Skistosomiaasin ehkäisymahdollisuudet kehitysmaissa

Kehitysmaiden tappavista taudeista on viime vuosina eniten julkista huomiota saanut immuunikato, mutta tuhoisia ovat myös useat loistaudit. Malariaan kuolee yli 2 miljoonaa ihmistä vuosittain, skistosomiaasiin eli bilhartsioosiin noin 200 000, ja muihin loistauteihin 20 000-40 000. Skistosomiaasia sairastaa 200 miljoonaa ihmistä, ja tartunnanvaarassa taudin esiintymisalueilla asuu 600 miljoonaa ihmistä (1).

Skistosomiaasia esiintyy Etelä-Amerikassa, Karibianmeren saarilla, Afrikassa ja Kaakkois-Aasiassa 74 maassa endeemisenä (2) (kuva 1). Lähes kaikki maat, joissa tautia esiintyy, ovat kehitysmaita, joilla ei ole varaa hoitaa lääkkeillä tautia sairastavia asukkaitaan. Sitä paitsi jokseenkin välittömästi hoidon jälkeen seuraisi uusi tartunta, koska tämäntyyppiseen loistautiin immuniteetti kehittyy heikosti ja altistuslähde on jatkuvasti olemassa. Taudin ehkäisyn tuleekin perustua omaehtoiseen primääripreven- tioon.

SCHISTOSOMA-MADON KIERTOKULKU

Skistosomiaasin aiheuttaa imumato, jonka väli-isäntinä ovat matalahkoissa ja hitaasti virtaavissa vesistöissä esiintyvät Biomphalaria pfeiffer- ja Bulinus globosus -etanat. Schistosoma-toukat pesiytyvät etanoihin ja jakaantuvat niissä edelleen tuhansiksi toukiksi; toukat elävät 48 tuntia. Nopeasti virtaavissa vesissä ei etanoilla ole elinmahdollisuuksia, eikä skistosomiaasia esiinnykään tällaisten virtojen varsilla. Erityisen herkästi etanoita pesiytyy keinotekoisiin hitaasti virtaaviin kastelujärjestelmiin, joita rakennetaan kuivuuden koettelemille alueille.

Etanoista toukkia siirtyy veteen ja tunkeutuu sitten ihmiseen, kun tällaista vettä käytetään talousvetenä, pyykinpesuun tai peseytymiseen tai kun ihminen ui siinä. Ihmiseen tunkeutuneet toukat kypsyvät madoiksi neljässä viikossa (3) ja jäävät loisiksi ihmisen ruoansulatuskanavaan ja virtsateihin. Aikuisiksi kehittyneet Schistosoma-madot ovat 10-15 mm pitkiä, ja ne saattavat elää jopa 40 vuotta.

Madot lisääntyvät ihmisessä erittäin runsaasti, koska koiras- ja naarasmadot ovat keskenään jatkuvassa kopulaatiossa. Ne tuottavat vuorokaudessa tuhansia munia. Ihmisestä madonmunat joutuvat ulosteen mukana vesistöihin ja pitävät näin yllä kiertokulkua (kuva 2). Ainoa pysyvä ratkaisu skistosomiaasin voittamiseksi onkin tämän kiertokulun katkaiseminen kontrolloimalla väli-isäntä- eli etanapopulaatiota ja parantamalla hygieniaa.

TAUDINKUVA JA HOITO

Schistosoma-matoja on viittä alalajia, tavallisimmat ovat Schistosoma haematobium ja Schistosoma mansoni.

Schistosoma haematobium aiheuttaa hemat- uriaa, leukosytoosia ja pitkälle ehtineessä muodossa kureutumia ja staasia. Tila johtaa krooniseen munuaisvaurioon ja uremiaan, ja potilas menehtyy munuaisten vajaatoimintaan (1). Endeemisillä alueilla haematobium-skistosomiaasiin liittyy myös virtsateiden syöpää (4). Schistosoma haematobium elää virtsateiden laskimopunoksissa.

Schistosoma mansoni, japonicum, mekongi ja intercalatum ovat ruoansulatuskanavaa ja maksaa infiltroivia muotoja. Ne aiheuttavat kroonista ripulia, malabsorptiota ja porttilaskimohypertensiota. Tila johtaa maksakirroosin kaltaiseen taudinkuvaan. Nämä lajit elävät suoliliepeen laskimopunoksissa ja suolen lisäksi muuallakin elimistössä.

Schistosoma-lajien esiintymisessä on maantieteellistä vaihtelua (kuva 1), mutta osalla alueista esiintyy useampia alalajeja. Schistosoma haematobium on endeeminen 53:ssa itäisen Välimeren ja Afrikan maassa. Schistosoma mansonia esiintyy Arabian niemimaalta ja Afrikasta Etelä-Amerikkaan. Afrikassa tavataan myös harvinaista Schistosoma intercalatum -lajia. Kaukoidässä on yleisin Schisto-soma japonicum, mutta myös mekong-alalajia tavataan erityisesti Laosissa ja Kamputseassa.

Skistosomiaasin esiintyvyys vaihtelee maittain ja väestöryhmittäin. Yleisin tauti on naisilla ja lapsilla, koska nämä ovat eniten kosketuksissa saastuneen veden kanssa (taulukko 1). Taudin esiintyvyys koko endeemisillä alueilla väestössä vaihtelee välillä 5-100 %. Nigeriassa koululapsilla haematobium-infektion esiintyvyys oli 10-60 % ja mansoni-infektion 11,4-36,8 %. Sambiassa vallitsevana on mansoni-infektio, jonka esiintyvyys väestössä on 40 % mutta alueittain 2-61 %. Myös haematobium-skistosomiaasi on melko yleinen Sambiassa.

Skistosomiaasi on mahdollista diagnosoida ja hoitaa yksilötasolla ja tautia voidaan ehkäistä kontrolloimalla väli-isäntänä toimivaa etanakantaa, mutta kummassakin tapauksessa tulokseen pääsemiseksi tarvitaan lisäksi terveyskasvatusta ja hygienian parantamista (1).

Aikaisemmin käytetty lääkehoito aiheutti vakavia sivuvaikutuksia, sillä lääkkeillä oli mm. karsinogeenisiä ja mutageenisiä ominaisuuksia ja ne saattoivat aiheuttaa jopa maksanekroosia. Myös osalla uudemmista lääkkeistä on ollut haitallisia sivuvaikutuksia; tosin esimerkiksi pratsikvanteeli on melko turvallinen.

Lääkehoitoa on käytetty sekä joukkokemoterapiassa endeemisillä alueilla että yksilöllisesti mm. Egyptissä ja Brasiliassa. Kemoterapia on vähentänyt taudin esiintyvyyttä, mutta vaikutus on ollut vain ohimenevä ja lisäksi kustannukset ovat liian suuret endeemiseen skistosomiaasin torjuntaan. Mm. Yhdysvallat on rahoittanut Brasiliassa yli 1 miljardilla markalla skistosomiaasin torjuntaprojekteja. Pysyvien tulosten aikaansaamiseksi on kuitenkin löydettävä ratkaisuja, jotka eivät ole riippuvaisia ulkopuolisesta tuesta.

EHKÄISYMAHDOLLISUUKSIA ETANAMYRKYILLÄ

Luonnosta saatavia kasveja on perinteisesti hyödynnetty Afrikan maissa monin tavoin. Schistosoma-madon esiintymistä tutkinut etiopialainen biologi Aklilu Lemma kiinnitti huomiota siihen, että Etiopiassa niiden vesistöjen varsilla, joissa pyykinpesuun käytettiin Phytolacca dodecandra- eli saippuamarjakasvin marjoista saatavaa detergenttistä Endod-uutetta, ei skistosomiaasia juurikaan esiintynyt (5,6). Syyksi osoittautui se, että veteen joutunut saippuamarjauute tuhosi Schistosoma-toukan väli-isäntänä toimivan etanan ja katkaisi näin madon kiertokulun. Tästä havainnosta alkoi tutkimustyö sekä saippuamarjauutteen että muiden kasveista saatavien uutteiden käyttömahdollisuuksista skistosomiaasin torjunnassa. Lemma sai havainnostaan yhdessä etiopialaisen Legesse Wolde-Yohannesin kanssa vuonna 1989 ns. vaihtoehto-Nobelin, Right Livelihood Award -palkinnon.

Saippuamarjasta saatavaa uutetta on tutkittu sen etanamyrkkyominaisuuksien vuoksi mm. Egyptissä, Zimbabwessa, Sambiassa, Nigeriassa, Keniassa ja Ghanassa, sekä Kolumbiassa ja Venezuelassa. Kasvista kuivattamalla ja vesiuutoksella valmistettava yksinkertainen jauhe annostellaan vesistöön. 5-10 ppm:n pitoisuutena se tuhoaa melko välittömästi, muutamassa tunnissa, toukan väli-isäntänä toimivat etanat. Ainetta tulisi annostella vesistöihin 1-2 kertaa vuodessa veden virtauksen ollessa hitainta. Aine sekä laimenee veteen nopeasti että biodegradoituu mikrobien ja auringonvalon vaikutuksesta, eikä vesistöihin näin ollen jää pysyviä jäämiä.

Etanoiden torjuntaan on käytettävissä myös synteettisesti tuotettu aine, niklosamidi. Sen toksisuus on tutkittu ja se tehoaa myös pienissä pitoisuuksissa, kuten luonnon etanamyrkyt. Se on kuitenkin kovin kallis kehitysmaille, varsinkin kun otetaan huomioon, että sitä tarvitaan pitkä aika. Yhdessäkään kehitysmaassa ei ole ollut varaa käyttää kaupallisesti saatavaa niklosamidia skistosomiaasin ehkäisyyn, eikä mikään kehitysyhteistyötä harjoittava maa ole pystynyt rahoittamaan tällaista torjuntaohjelmaa. Vaikka WHO:kin suosittelee niklosamidia käytettäväksi etanamyrkkynä, ei sitä ole mahdollista käyttää kuin korkeintaan rajoitetuilla alueilla, esimerkiksi yksittäisellä maatilalla.

Saippuamarjasta saatavan uutteen etuna on se, että pensas, jota on useita lajeja, kasvaa lähes kaikkialla, missä skistosomiaasia esiintyy. Sitä voidaan siis viljellä paikan päällä. Kun marjauutetta käytetään etanakannan torjuntaan 1-2 kertaa vuodessa, riittävän marjamäärän tuottamiseksi tarvitaan vain noin 1 % maa-alasta saippuamarjakasvin viljelyyn, joten se ei vaadi kohtuutonta osaa arvokkaasta viljelymaasta. Luonnollisesti skistosomiaasin ehkäisyyn tarvitaan myös hygieniakasvatusta ja tapojen muuttamista uusintainfektioiden vähentämiseksi. Etanamyrkky johtaa kuitenkin nopeimmin ratkaisuun, yhdessä muiden keinojen kanssa.

MITEN EHKÄISY VOISI ONNISTUA

Skistosomiaasin kaltaisen laajasti levinneen matoinfektion ehkäisyllä olisi suuri merkitys paitsi kuolleisuuden vähentämisessä, myös muiden terveydenhuoltohankkeiden tehostamisessa. Skistosomiaasia sairastava on altis muillekin kroonisille sairauksille, mm. tuberkuloosille. Myös erilaiset elintarvikeohjelmat onnistuisivat paremmin, jos aliravitsemuksesta kärsivän väestön terveydentilaa parannettaisiin ehkäisemällä skistosomiaasi, koska tällöin ravinnon hyväksikäyttö tehostuisi.

Maatalouden tehostamiseksi kehitysmaissa rakennetaan mm. kehitysyhteistyövaroin patoja, joista saadaan vettä kasteluverkostoihin. Kasteluverkostojen ja patojen vedet toimivat kuitenkin tehokkaina skistosomiaasin levittäjinä. Etanakannan leviäminen kasteluvesiin tulisi pyrkiä torjumaan jo ennalta tällaisissa projekteissa.

Tällä hetkellä mm. Saksa tukee luonnosta saatavien etanamyrkkyjen tutkimusta Nigeriassa, Tanska Zimbabwessa ja Kanada Etiopiassa. Tutkimuksessa selvitetään lähinnä kasvien ainesosien etanoille myrkyllisiä ominaisuuksia, joskin mm. saippuamarjakasvista saatavan Endod-uutteen teho etanamyrkkynä on jo yleisesti hyväksytty. WHO arvioi saippuamarjasta saatavan Endod-uutteen lupaavimmaksi etanamyrkyksi skistosomiaasin torjuntaan sen biologisen tehon ja soveltuvuuden perusteella.

Kynnyksenä luonnon etanamyrkkyjen laajalle käytölle ei enää ole niiden teho vaan niiden turvallisuus, sillä toksisuustutkimuksia niistä on niukasti. Vaikka ne ovat ns. luonnonyhdisteitä, ne ovat usein aivan yhtä toksisia kuin synteettiset tuotteet. Niiden toksisuus on tutkittava koe-eläimillä ja mikrobeilla, kuten muidenkin tuotteiden, ja samoin on selvitettävä niiden vaikutukset ekosysteemiin. Kun kyseessä on kaupallinen tuote, patentin haltija teettää tällaiset tutkimukset voiton toivossa. Mutta tällaisen maailmanlaajuisesti yleiseen käyttöön soveltuvan tuotteen, jota jokainen kehitysmaa pystyy sekä viljelemään että käyttämään omaehtoisesti, toksikologiseen tutkimukseen ei yksityisillä yrityksillä ole mielenkiintoa. Kehitysmaissa ei ole tutkimuksiin varoja, välineitä eikä ammattitaitoa, ja kehitysyhteistyöorganisaatiot haluavat mieluummin nähdä "konkreettisia" tuloksia, kuten paperitehtaan, voimalaitoksen tai sairaalan. Ehkäisevän terveydenhuollon vieminen kehitysmaihin johtaa tuloksiin vasta vuosien kuluttua - eikä hankkeen käynnistäjää silloin enää välttämättä muisteta.

Kanadassa on kuitenkin tehty lyhytaikaisia toksisuustutkimuksia luonnon etanamyrkyistä (8), ja Suomi on osoittanut kiinnostusta jatkotutkimuksiin (9). Mikäli yhdelläkin luonnon etanamyrkyllä suoritettaisiin OECD:n ohjeiden mukaiset toksisuustutkimukset ja aineen käyttö osoittautuisi turvalliseksi myös ekologisessa mielessä, myös kansainväliset järjestöt (WHO, FAO ym.) todennäköisesti panostaisivat tuotteen levittämiseen ja skistosomiaasin hävittämiseen.

Kehittyneiden maiden tulisi kehitysyhteistyössään pyrkiä panostamaan myös kehitysmaiden henkisen pääoman kasvattamiseen, johon mm. luonnon etanamyrkkyjen tutkimustyön kaltaiset tieteellispohjaiset projektit antavat mahdollisuuden. Kun kehitysmaiden tutkijoita ja terveydenhuollon työntekijöitä koulutetaan tällaisessa projektissa, he pystyvät soveltamaan tietojaan myös muiden sairauksien torjuntaan. Näitä tuloksia eivät vallankumoukset pysty raunioittamaan, ja samalla hyötyvät myös muut maat saadessaan keinoja yleisten sairauksien, kuten skistosomiaasin, torjumiseksi.

KIRJALLISUUTTA