Sukralfaatin ja perusvoiteen vaikutus ihon sädereaktioihin

Akuutti ihon sädereaktio ilmenee lähinnä elektronisäteilyä saavilla hoitoalueilla ja taivealueilla. Reaktio alkaa lievänä punoituksena ja muuttuu tummemmaksi sädehoidon edetessä. Voimakkaammassa reaktiossa iho alkaa hilseillä ja siihen voi ilmaantua vetistystä ja rakkuloita. Vaikeassa sädereaktiossa iho voi mennä rikki (1). Ihoreaktio on seurausta pääasiassa epidermiksessä tapahtuvista muutoksista. Säteily vaurioittaa tyvisoluja, jotka eivät enää jakaudu riittävän nopeasti korvatakseen ihon pintakerroksen kulumisen. Punoitus on sekundaarinen inflammatorinen reaktio (2).

Sädehoidon aiheuttama ihoreaktio aiheuttaa potilaalle kipua ja epämukavuutta. Voimakas ihoreaktio voi johtaa taukoihin sädehoidossa ja hoito viivästyy. Näitä oireita pyritään usein ehkäisemään ja lievittämään erilaisilla ihovoiteilla ja öljyillä, joskin näiden vaikutusta on tieteellisesti tutkittu hyvin puutteellisesti. Sukralfaatti on todettu tehokkaaksi limakalvojen suoja-aineeksi erilaisissa sairauksissa (3). Maiche ym. (4) osoittivat tutkimuksessaan, että sukralfaatti ehkäisee ihon sädereaktion syntymistä. Tässä työssä tutkimme sukralfaatin vaikutusta sädehoitoa saavilla rintasyöpäpotilailla.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen otettiin maaliskuusta joulukuuhun 1994 kaikkiaan 30 rintasyöpäpotilasta, joille oli tehty rinnan poisto ja jotka saivat leikkauksen jälkeen sädehoidon. Arpialueelle annettiin elektronihoito 9 MeV:n elektroneilla viidesti viikossa, 2 Gy päivässä, yhteensä 50 Gy viidessä viikossa. Samanaikaisesti annettiin fotonihoito imusolmukealueelle. Koska ihoreaktiot ovat merkittäviä vain elektronihoitoalueilla, keskityimme tässä työssä arpialueen tutkimiseen.

Elektronihoitoalue jaettiin pitkittäissuunnassa kahteen yhtä suureen osaan (kuva 1) ja merkittiin laapiskynällä. Potilaat käyttivät satunnaistetusti sukralfaattivoidetta alueen toiselle puolelle ja perusvoidetta (Aqualan L, Lääketehdas Orion, Orion yhtymä Oy) toiselle puolelle. Kukin potilas toimi siten omana vertailukohteenaan. Arviointi ja mittaukset tehtiin sokkoperiaatteella siten, että tutkijat eivät tienneet kumpaa voidetta alueelle oli käytetty.

Sukralfaattivoide oli 10 ensimmäisellä potilaalla Sucramed (Bukh Meditec). Se on kosmeettinen valmiste, joka sisältää 7 % mikrokiteistä sukralfaattia. Seuraavat 20 potilasta käyttivät KYS:n apteekin valmistamaa 7 % sukralfaattia sisältävää voidetta, jonka pohjana oli Aqualan L.

Potilaat levittivät voiteita iholle ohuelti kaksi kertaa päivässä siten, että voitelun ja sädehoidon väliin jäi vähintään yksi tunti. Jokaiseen voidepakkaukseen oli merkitty vastaava käyttöalue. Ihonhoitoa valvottiin tarkistamalla, että potilas oli ymmärtänyt ja seurannut annettuja ohjeita. Voiteita käytettiin koko sädehoidon ajan ja kolmen viikon ajan sen jälkeen.

Ihoreaktiot arvioitiin hoidon aikana kaksi kertaa viikossa sekä viikon ja kolmen viikon kuluttua hoidon loppumisesta. Arviointi tapahtui sekä visuaalisesti että laserdopplermittauksin erikseen kummaltakin hoitoalueelta. Laserdopplermenetelmä perustuu laservalon dopplersiirtymän mittaamiseen kudoksesta. Kun laservalo viedään iholle, se heijastuu sekä liikkuvista punasoluista että staattisesta kudoksesta. Nämä interferoivat ja interferenssisignaali vaihtelee taajuudella, joka on verrannollinen punasolujen nopeuteen (5).

Röntgenhoitaja arvioi ihoreaktiot tietämättä, mitä voidetta kullekin puolelle oli käytetty. Arviointiluokat olivat 0 = ei muutoksia, 1 = lievä punoitus, 2 = punoitus, 3 = voimakas punoitus, 4 = voimakas punoitus ja vesikulointia tai rakkuloita, 5 = iho rikki.

Analyysissä käytettiin Willcoxonin kahden otoksen järjestyslukutestiä. Potilaiden lukumäärän takia käytettiin eksaktia laskentamenetelmää (6) ja laskettiin myös testien voimakkuudet, eli millä todennäköisyydellä testi löytää merkitsevät erot.

TULOKSET

Kaksi potilasta jäi pois lopullisesta analyysista, koska he eivät pitkän matkan takia halunneet tulla viikon ja kolmen viikon kuluttua ihoreaktion arviointikäynneille.

Elektronihoito aiheutti iholla näkyvää punoitusta osalle potilaista jo toisella hoitoviikolla. Samanaikaisesti todettiin alkavia muutoksia laserdopplermittauksissa. Reaktiot voimistuivat koko hoidon ajan ja olivat voimakkaimmillaan keskimäärin viikon kuluttua sädehoidosta. Sekä näkyvä ihoreaktio että muutos punasolujen nopeudessa alkoivat mennä ohi tämän jälkeen.

Ero sukralfaattivoiteen ja perusvoiteen vaikutuksessa ihoreaktioon nähtiin vain Sucramed-voidetta käyttäneiden kymmenen potilaan ryhmässä. Perusvoiteella hoidetuilla alueilla ihoreaktio oli keskimäärin pienempi kuin Sucramedilla hoidetuilla (kuviot 1 ja 2). Viikon kuluttua sädehoidosta tehdyn visuaalisen arvion perusteella ero oli tilastollisesti suuntaa-antava (p = 0,055). Myös punasolujen nopeuden muutoksessa nähtiin vastaava ero, mutta se ei ollut tilastollisesti merkittävä.

Potilaista kolmen kymmenestä oli keskeytettävä Sucramed-voiteen käyttö hoidon loppuvaiheessa. Keskeyttämisen syy oli kahdella potilaalla ihon rikkoutuminen ja yhdellä voimakas kutina (kuvat 2 a ja b).

POHDINTA

Tyypillisesti sädehoidon aiheuttama ihoreaktio alkaa näkyä parin viikon kuluttua hoidon alusta. Sen taustalla oleva tyvisoluvaurio on kuitenkin syntynyt jo ensimmäisistäkin sädetyskerroista. Siten suojatoimet reaktion estämiseksi tulee aloittaa yhtä aikaa sädetyksen kanssa.

Sukralfaatin limakalvoja suojaavalle vaikutukselle on esitetty useita mahdollisia vaikutusmekanismeja (3,4). Näistä yksi merkittävä on mekaanis-kemiallisen suojakalvon muodostuminen paikallista ärsytystä, kuten mahahappoja, vastaan.

Satunnaistaminen ja sokkoperiaatteella tapahtuva arviointi ovat välttämättömiä, koska reaktioiden voimakkuusaste jossakin määrin vaihtelee hoitokentän eri osissa. Aikaisemman kokemuksemme mukaan elektronikentässä ihoreaktio on arpialueen alapuolella merkittävästi pienempi kuin yläpuolella. Elektronikentän mediaalipuolella reaktio näyttää myös olevan voimakkaampi kuin lateraalipuolella. Koska myös potilaskohtainen vaihtelu on merkittävää, luotettavia tuloksia saadaan ainoastaan käyttämällä vertailuainetta samaan potilaaseen.

Visuaalisen ihoreaktioiden arviointimenetelmän ohella käytimme objektiivista laserdopplermittaria parantaaksemme tulosten luotettavuutta. Näillä kahdella eri menetelmällä saadut tulokset tukevat toisiaan.

Ihon sädereaktioiden estäminen tai vähentäminen on hoitojen asianmukaisen toteutuksen vuoksi tärkeätä. Sukralfaatti ei tutkimuksessamme suojannut ihoa sädevauriolta eikä edistänyt ihon toipumista. Tulokset ovat ristiriidassa Maichen työtovereineen (4) saamien tulosten kanssa. Sucramed-voide oli keskimääräisesti huonompi vaihtoehto kuin kosteuttava perusvoide. Joillekin potilaille Sucramed oli selvästi haitallinen. Allerginen tai muu haitallinen reaktio joillekin voiteen aineosille saattaa näissä tapauksissa selittää voimakkaan ihoreaktion, koska perusvoidepohjainen sukralfaattivoide ei lisännyt eikä vähentänyt ihoreaktioiden voimakkuutta vastaavan perusvoiteen vaikutukseen verrattuna. Koska kosmeettinen valmiste Sucramed jopa lisäsi vaurioiden määrää, emme suosittele tämän sukralfaattivalmisteen käyttöä sädehoitoalueella.

KIRJALLISUUTTA