Suolistosyövän väestöseulonnan käynnistyminen Suomessa

Suolistosyövän seulonta käynnistyi syksyllä 2004 väestöpohjaisena ohjelmana 22 kunnassa, ja vuoden 2005 aikana ohjelmaan on tullut mukaan jo yhteensä noin 130 kuntaa. Seulonnan tavoitteena on pienentää suolistosyövästä aiheutuvaa kuolleisuutta. Odotettu suolistosyöpäkuolleisuuden pienentyminen on 15-20 %:n luokkaa, ja parhaimmillaan tämä tarkoittaa jopa 150 hengen säästymistä vuodessa. Seulonnalla on myös muita, huonommin tunnettuja vaikutuksia. Kun tauti todetaan varhain, se on yleensä hoidettavissa pelkällä leikkauksella, jolloin ainakin potilaiden elämänlaatu paranee.

Suolistosyövällä tarkoitetaan tässä paksu- ja peräsuolen (colon ja rectum) syöpiä yhdessä. Tämä on kolmanneksi yleisin syöpämuoto Suomessa miesten eturauhasen syövän ja naisten rintasyövän jälkeen. Vuosittain yli 2 200 suomalaista sairastuu suolistosyöpään ja tauti aiheuttaa lähes 1 000 kuolemaa vuodessa (1). Vielä 1960-luvulla suolistosyöpää sairastaneiden 5-vuotiselossaoloennuste oli 30-35 %, kun vastaava luku nykyisin on noin 55 %. Paikallisena todetun syövän ennuste on hyvä, sillä jopa 84 % potilaista on elossa 5 vuoden kuluttua sairastumisesta. Sen sijaan levinneen taudin ennuste on vaatimaton, vain 11 % (2).

Väestöseulonnan tausta

Syövän joukkotarkastusten eli väestöseulontojen tarkoituksena on löytää syöpä niin varhain, että potilaan tehokas ja parantava hoito on mahdollista. Osa syövistä on tällöin piileviä ja vain osa aiheuttaa oireita. Suolistosyöpää sairastavat saattavat pitkään olla oireettomia tai oireet ovat epämääräisiä, kuten erilaisia vatsan toimintahäiriöitä (vatsakipu, ummetus, vaihteleva ripuli ja ulostamisvaikeus, turvotus ja kouristelu) tai verta ulosteessa. Suolistosyövän varhaista toteamista voi hidastaa se, että vähäinen verenvuoto ei näy ulosteessa eivätkä muut oireet aiheuta niin suurta haittaa, että tutkimuksiin tulisi hakeuduttua. Vaikeuksia voivat lisätä tutkimuksiin ja hoitoon pääsyn ongelmat.

Seulonnan vaikuttavuus (suolistosyöpäkuolleisuuden väheneminen seulontaan kutsutuilla) on todettu useissa ulkomaisissa seulontakokeissa, joissa on todettu, että suolistosyövän aiheuttama kuolleisuus pienenee seulonnan myötä 15-20 % (3-10). Kuolleisuusvaikutuksen lisäksi toistuvan seulonnan avulla on mahdollista estää syövän ilmaantuminen, kun seulonnassa todetut syövän esiasteet poistetaan (4). Suomessa on tavoitteena selvittää, saavutetaanko seulonnalla kuolleisuuden väheneminen, miten ohjelma toimii suomalaisessa terveydenhuollossa, millaiset ovat sen kustannukset ja miten se vaikuttaa potilaiden elämän laatuun.

Ainoastaan kolme syöpäseulontaa täyttää maailmanlaajuisesti väestöseulonnoille asetetut vaatimukset, joista tärkein on näyttö kuolleisuusvaikutuksesta. Nämä ovat kohdunkaulaosan syövän seulonta irtosolunäyttein, rintasyövän mammografiaseulonta ja suolistosyövän seulonta ulosteessa piilevän veren testaukseen perustuen (11,12). Myös EU-neuvosto suosittelee ulosteen veritestaukseen perustuvaa suolistosyövän seulontaa jäsenmaissaan.

Suomessa on päädytty seulonnan vaiheittaiseen käynnistämiseen sosiaali- ja terveysministeriön työryhmäpäätöksellä vuosina 2004-2007 niissä kunnissa, joissa on halukkuutta lähteä mukaan toimintaan. Toiminnan käynnistymisestä ja saaduista kokemuksista laaditaan väliraportti vuonna 2007. Tällöin voidaan arvioida sekä osallistumishalukkuutta, seulontatestin jatkotutkimuksiin ohjaamien osuutta ja ensivaiheen löydöksiä että itse toiminnan sujuvuutta ja välittömiä kustannuksia.

Seulonta Suomessa

Testi

Toistaiseksi ainoa tutkittu ja vaikuttavaksi todettu seulontatesti on guajakkihartsipohjainen ulosteen veritesti. Seulottaville lähetetään postitse kolme yksilönumeroitua testikorttia, joissa kussakin on kaksi näyteruutua ulosteen ”sivelynäytettä” varten. Näytteet kerätään noin viikon aikana kolmen eri ulostekerran yhteydessä, jokaisella kerralla omalle testikortille. Testikortit palautetaan kirjeitse seulontakeskukseen valmistajan toimittamassa suojapussissa. Näytteiden tulee kuivua ennen analysointia, joten ne voidaan tutkia aikaisintaan 48 tuntia näytteenotosta. Valmistajan ohjeiden mukaan testit on analysoitava viimeistään 14 vuorokauden kuluessa näytteenotosta.

Kohdeväestö

Suomessa seulonta kohdistetaan 60–69-vuotiaisiin miehiin ja naisiin; sama ikäryhmä on vastikään valittu myös Britannian kansallisen ohjelman kohdeväestöksi (www.cancerscreening.nhs.uk). Kahtena ensimmäisenä seulontavuotena seulotaan 60–65-vuotiaita siten, että puolet ikäryhmästä saa kutsun ja puolet ei. Kutsuttavat valitaan satunnaisesti kunkin kunnan, ikäryhmän ja sukupuoliryhmän sisällä (13,14). Suomen Syöpäyhdistys hoitaa omalla kustannuksellaan keskitetysti kohdeväestön poiminnan 3–4 kertaa vuodessa. Seulontatestit ohjeineen postitetaan vastaanottajan nimellä varustettuna kotiin näytteenottoa varten. Testit palautetaan seulontakeskukseen esimaksetussa palautuskuoressa. Seulottavien osuus kohdeväestöstä kasvaa vuosittain siten, että 5 vuoden kuluttua käynnistyksestä puolet 60–69-vuotiaista saa kutsun ja 10 vuoden kuluttua koko kohdeväestö kuuluu seulonnan piiriin. Tällä tavalla varmistetaan toisaalta toiminnan luotettava ja harhaton arviointi ja toisaalta terveydenhuollon voimavarojen riittävyys.

Seulontakeskus

Tampereella Pirkanmaan Syöpäyhdistyksessä on valtakunnallinen suolistosyövän seulontakeskus, joka lähettää, vastaanottaa ja analysoi kaikki ulostenäytteet. Toiminnan keskittäminen on hyvin perusteltua, sillä se säästää kustannuksia ja testien analysointi on luotettavaa, kun sen tekee muutama tehtävään erityisesti koulutettu henkilö. Myös laadun tarkkailu voidaan järjestää asianmukaisesti. Testitoimintaa järjestää ja valvoo kemisti.

Jokaiselle seulontaan osallistuneelle postitetaan vastauskirje. Jos ulostenäytteissä todetaan verta, saa seulontaan osallistunut vastauskirjeen mukana ohjeet ottaa yhteyden kotikunnan terveyskeskukseen tätä toimintaa varten nimettyyn yhteyshoitajaan jatkotutkimusten järjestämistä varten. Sujuvan toiminnan varmistamiseksi ja tietokatkosten välttämiseksi myös yhteyshoitajalle menee tieto positiivisesta testituloksesta. Seulontakeskuksen sairaanhoitaja toimii yhteyden pitäjänä terveyskeskusten yhteyshoitajiin. Ensisijainen jatkotutkimus on koko suoliston tähystys eli kolonoskopia. Terveyskeskus vastaa jatkotutkimusten järjestämisestä ja jatkohoitoon ohjauksesta.

Toiminnan arviointi

Väestöpohjaisen seulontaohjelman tulee olla huolellisesti suunniteltu ja toteutettu niin, että sekä itse seulontatoiminta että toiminnan vaikuttavuus voidaan arvioida luotettavasti. Suunnittelu auttaa myös kokonaiskustannusten hallinnassa. Myös jatkotutkimuksiin lähettämisen kriteerit ja tehtävät tutkimukset sovitaan etukäteen. Syöpäjärjestöjen seulontaohjelmassa on pyritty varmistamaan, että seulonnan avulla mahdollisesti saavutettava hyöty, suolistosyöpäkuolleisuuden väheneminen, saadaan osoitetuksi myös Suomessa terveydenhuollon rutiinitoimena.

Tulokset syksyn 2004 seulonnoista

Seulonta käynnistyi syyskuussa 2004 Suomessa 22 kunnan alueella. Syksyn aikana seulontaan kutsuttiin yhteensä 4 539 henkilöä (taulukko 1). Kutsuja lähetettiin keskimäärin 100 päivässä syyskuun lopun ja joulukuun alun välillä. Osallistumishalukkuus oli erittäin hyvä: 75 % kutsutuista (3 416 henkilöä) osallistui seulontaan lähettämällä testikortit takaisin seulontakeskukseen (taulukko 1), naisista 81 % ja miehistä 69 %.

Jos seulottavan yhdessäkin ulostenäytteessä todettiin verta, henkilö ohjattiin jatkotutkimuksiin. Ensitestissä 62 näytteen osoitettiin sisältävän verta ja henkilöt ohjattiin jatkotutkimuksiin. Uusittavia testejä oli yhteensä 132 (3,9 % näytteistä). Uusintoja aiheutui mm. siitä, että osa näyteruuduista oli tyhjiä, jokin testeistä oli ehtinyt vanhentua tai näyte oli väärällä puolella testikorttia. Uusintatestin palautti 101 henkilöä (76,5 %), joista yhden näytteissä todettiin verta ja tämä henkilö ohjattiin jatkotutkimuksiin. Jos uusinnoista huolimatta näytteitä ei pystytty arvioimaan (2 henkilöä), lähetettiin seulontaan osallistuneelle kirje, jossa selitettiin epäonnistumisen syy ja korostettiin lääkäriin hakeutumisen tärkeyttä, mikäli oireita ilmenee.

Jatkotutkimuksiin ohjatuista 63 henkilöstä kolonoskopia tehtiin 54:lle (taulukko 2). Korvaavia tutkimuksia, kuten suoliston varjoaine- tai tietokonetomografiakuvausta, ei tehty tai suositeltu kenellekään. Ensi vaiheen kolonoskopiat tehtiin terveyskeskuksissa (41 kolonoskopiaa), aluesairaalan poliklinikalla (5), keskussairaalan poliklinikalla (2) ja yksityisellä lääkäriasemalla (6). Kolonoskopioiden tekijät olivat yleislääketieteen erikoislääkäreitä ja terveyskeskuslääkäreitä (41), sekä sisätautien erikoislääkäreitä ja gastroenterologiaan erikoistuneita kirurgeja (yhteensä 13). Kolonoskopioissa saavutettiin caecumin pohja muissa paitsi 2 tapauksessa, joissa kasvain tukki suolen luumenin. Yksikään kolonoskopia ei vaatinut vuodeosastotyhjennystä eikä kolonoskopioiden yhteydessä pääsääntöisesti käytetty esilääkkeitä. Syy siihen, ettei kolonoskopiaa tehty yhdeksälle seulotulle, oli kieltäytyminen (4 henkilöä), hiljattain tehty kliininen kolonoskopia (3 henkilöä) ja kolonoskopiaseurannassa mukana oleminen (2 henkilöä).

Seulontaohjeistuksessa asetettiin tavoitteeksi kolonoskopian järjestäminen noin kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun seulottava positiivisen testituloksen saatuaan otti yhteyttä terveyskeskukseen. Aikatavoite toteutui hyvin, sillä vain kaksi henkilöä joutui odottamaan jatkotutkimusta yli kolme kuukautta ja 50 kolonoskopiaa järjestyi alle kahdessa kuukaudessa.

Kolonoskopioissa löytyi neoplasia yhteensä 25 henkilöltä. Yhdeksän adenoomaa hoidettiin ensi vaiheen kolonoskopian yhteydessä ilman jatkohoitolähetettä. Kaikkiaan 16 henkilöä sai lähetteen jatkotoimenpiteeseen primaariskopian jälkeen; 5 henkilöä lähetettiin yliopistolliseen sairaalaan, 2 keskussairaalaan ja 9 kaupunginsairaalaan tai aluesairaalaan. Kuusi henkilöä lähetettiin primaarikolonoskopiasta suoraan sairaalaan leikkaustoimenpidettä varten.

Ensi vaiheen kolonoskopiassa todetuista neoplasioista viisi varmistui syöviksi (taulukko 2), kun lopullinen PAD vielä puuttui kahdelta leikkaukseen lähetetyltä henkilöltä. Ensitähystyksessä adenoomia todettiin kaikkiaan 22 henkilöllä: kolmella dysplasia oli vaikea-asteista (taulukko 2) ja näistä kaksi siis osoittautui syöviksi ja yhden ensitähystyksessä tehty poisto oli riittävä. Muita löydöksiä olivat hyperplastiset polyypit (4), divertikkelit (13) (kahdessa tapauksessa todettiin hoitoa vaativa divertikuliitti), peräpukamat (4) ja anaalikanavan ärsytystila (3). Viidellä henkilöllä ei ollut kolonoskopiassa mitään löydöksiä. Jos verenvuodolle ei löytynyt selvää syytä kolonoskopiassa ja potilas oli oireeton, ei tutkimuksia jatkettu.

Seulonnan jatko

Vuoden 2005 kesäkuun alkuun mennessä seulontakutsu oli lähetetty yhteensä 13 518 henkilölle eri puolille Suomea. Elokuun alkuun mennessä palautuneista näytteistä päätellen osallistuminen oli 73 % tasolla, naisilla 79 % ja miehillä 67 %. Ensitestitulos oli positiivinen 2 %:ssa palautuneista näytteistä (miehillä 2,6 % ja naisilla 1,5 %). Uusintanäytteiden tarve oli pienentynyt näytteenotto-ohjeiden tarkentamisen jälkeen siten, että kaikkiaan 2,8 % ensitesteistä oli johtanut uusintalähetykseen.

Pohdinta

Organisoitu väestöpohjainen seulontaohjelma on todettu vaikuttavammaksi kuin spontaani seulonta. Jos seulonnan kattavuus on huono, osallistujilla on pieni syövän vaara ja seulonnassa on sekä ylikäyttöä että standardisoimaton testi, vaarana on, että seulonta on vaikutukseton ja kallis. Spontaaniin seulontaan osallistuu yleensä terveystietoisia henkilöitä, joilla riski on vähäinen (esimerkiksi liian nuoria), ja näytteitä lähetetään tutkittavaksi turhan usein. Spontaaniin seulontaan perustuva malli ei voi rajoittaa tällaista ylikäyttöä. Jos organisoidulla seulontaohjelmalla ei saavuteta asetettuja tavoitteita, se voidaan lopettaa, mutta spontaania toimintaa ei saada hallitusti päättymään. EU-säännökset vapauttavat paljon terveydenhuollon byrokratiaa, mikä sinänsä on hyvä. Esimerkiksi suolistosyövän testipaketin voi mahdollisesti pikapuoliin ostaa lähikaupasta. Testien herkkyys kuitenkin vaihtelee. Vapaasti ostettaessa valitaan helposti testi, joka tunnistaa varmuuden vuoksi mahdollisimman pienen vuodon ja seulonta tulee suurten jatkotutkimusmäärien vuoksi kalliiksi. Organisoitu valtakunnallinen seulonta perustuu testiin, joka välttää vääriä positiivisia tuloksia mutta on kuitenkin riittävän herkkä.

Suolistosyövän seulontaa ulosteessa piilevän veren testauksella on kokeiltu väestöpohjaisesti Britanniassa, jossa seulontaan kutsuttiin vuosina 2000-2002 lähes 500 000 henkilöä (http://www.cancerscreening.nhs.uk/bowel/ finalreport.pdf) (15). Varsinaista seulontaohjelmaa ei toistaiseksi ole käynnistetty muualla, mutta Tanskassa väestöseulontaa on kokeiltu kahdella alueella vuoden 2005 aikana ja Britannia on tehnyt päätöksen kansallisen ohjelman käynnistämisestä. Verrattuna ulkomaisiin kokemuksiin Suomessa ulostenäytteistä löytyi verta odotusten mukaisesti eli noin 2 %:lta. Neljä henkilöä 63:sta jatkotutkimuksiin lähetetystä kieltäytyi kolonoskopiasta. Määrä on pieni, kun otetaan huomioon tutkimuksen rasittavuus ja kun tiedetään, että ihmiset osallistuvat seulontoihin pääasiassa hakeakseen vahvistuksen sille, ettei syöpää ole. Hiljattain tehty kliininen kolonoskopia ja säännöllisessä kolonoskopiaseurannassa mukana oleminen olivat selviä syitä viidellä henkilöllä siihen, ettei jatkotutkimusta järjestetty.

Aikaisempien seulontakokeiden perusteella oli odotettavissa, että kolonoskopiassa löytyisi syöpä noin 10 %:lta. Tässä aineistossa 54:lle positiivisen ulostenäytteen antaneelle tehtiin kolonoskopia ja heistä 5:ltä (9,2 %) löytyi joko perä- tai paksusuolisyöpä. Kahden leikkausnäytteen lopullinen tulos ei ollut vielä tiedossa. Kolonoskopiassa löytyi neoplasia, eriasteinen adenooma tai syöpä, kaikkiaan 25 henkilöltä (46,2 %). Neoplastisten löydösten suuri määrä puolustaa mielestämme hyvin kolonoskopian suorittamiselle asetettua kolmen kuukauden aikatavoitetta. Myös seulottavien ahdistus ja huoli veren löytymisestä ulosteessa puoltaa mahdollisimman nopeaa jatkotutkimusten järjestämistä, vaikka biologisesti ajatellen muutaman kuukauden viive ei vaikuta merkityksellisesti ennusteeseen.

Ensimmäisen seulontavuoden aikana toiminta on siis saatu hyvin käyntiin, väestö näyttää hyväksyvän ulostetestauksen ja osallistumisaste on ollut korkea, yli 70 %, kun se muissa maissa on parhaimmillaankin jäänyt 60 %:n tasolle (15). Testissä positiivisten osuus on pysynyt ennakoituna. Suurilta ongelmilta jatkotutkimusten järjestämisessä on toistaiseksi vältytty, sillä testipositiivisista 86 % on käynyt kolonoskopiassa. Myös kolonoskopialöydökset ovat olleet ennakoituja, lähes joka kymmenes jatkotutkittu on sairastanut syöpää ja lisäksi adenoomia on todettu reilulla kolmasosalla.

STM:n seulontatyöryhmä päättää toiminnan jatkamista koskevasta suosituksesta ensimmäisten kolmen vuoden kokemusten perusteella. Jo nyt voidaan olla tyytyväisiä alkuvaiheeseen ja tulokset rohkaisevat seulonnan jatkamiseen. Seulontaohjelma on rakennettu siten, että seulonnan päätavoite, vaikutus suolistosyöpäkuolleisuuteen, voidaan arvioida. Edellytys päätavoitteen toteutumiselle on hyvä, joskin seurantaa on jatkettava pitkään, yli 10 vuotta. Tähän mennessä kertyneet kokemukset ja alustavat tulokset viittaavat siihen, että toiminta voidaan soveltaa rutiinitasolle ja siirtää normaalin terveydenhuollon osaksi.