Sydäninfarktiin sairastuneiden lääkehoitokäytäntö Suomessa vuosina 1986-1992 FINMONICA-tutkimuksen tuloksia

Kuolleisuus sepelvaltimotautiin on vähentynyt Suomessa 1960-luvun lopusta lähtien (1,2) ja erityisen nopeasti 1970-luvun jälkeen (2,3,4). Suurin osa muutoksesta selittyi 1970-luvulla sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden muutoksista, mutta 1980-luvulla kuolleisuus sepelvaltimotautiin väheni nopeammin kuin vaaratekijöiden muutosten perusteella voitiin ennustaa (5). FINMONICA-tutkimuksen sydäninfarktirekisterin perusteella sepelvaltimotautikuolleisuus näyttää vähenneen nopeammin kuin sydäninfarktien ilmaantuvuus sekä uusiutuneiden sydäninfarktien aiheuttama kuolleisuus nopeammin kuin ensi-infarktien aiheuttama (3,6). Samanaikaisesti sepelvaltimotaudin ilmaantuvuuden ja vaaratekijöiden muutosten kanssa kroonisen sepelvaltimotaudin sekä sepelvaltimotautikohtausten akuutin vaiheen lääkehoito kehittyi voimakkaasti.

Tässä tutkimuksessa on selvitetty sydäninfarktiin sairastuneiden potilaiden lääkehoitoa ennen infarktia, sairaalahoidon aikana sekä sen jälkeen Suomessa vuosina 1986-92. Tutkimus on osa Pohjois-Karjalan ja Kuopion lääneissä sekä Turku-Loimaan seudulla tehtyä FINMONICA-tutkimusta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimus on osa kansainvälistä MONICA-tutkimusta, joka tehtiin Suomessa vuosina 1983-92 FINMONICA-nimellä Kansanterveyslaitoksen epidemiologian ja terveyden edistämisen osaston koordinoimana (4). Tutkimuksen seuranta-alueet olivat Pohjois-Karjalan lääni (lukuunottamatta Kesälahden kuntaa), Kuopion lääni, Turun ja Loimaan kaupungit, Loimaan maalaiskunta sekä Alastaron, Auran, Karinaisen, Mellilän, Oripään, Punkalaitumen, Pöytyän, Vampulan, Yläneen ja Ypäjän kunnat.

Tämän tutkimuksen perusväestönä ovat kyseisten alueiden 35-64-vuotiaat asukkaat, joita oli Pohjois-Karjalan läänissä noin 66 400, Kuopion läänissä 97 600, Turun kaupungissa 62 900 ja Loimaan alueella 15 300. Väestömäärä pysyi kaikilla alueilla melko vakiona koko tutkimusajan.

FINMONICA-sydäninfarktirekisteri

FINMONICA-sydäninfarktirekisteriin kirjattiin tutkimusajalta kaikki seuranta-alueilla vakinaisesti henkikirjoilla olevat 25-64-vuotiaat henkilöt, jotka joutuivat sairaalaseurantaan sepelvaltimotautikohtauksen tai sen epäilyn vuoksi tai joiden välittömäksi tai peruskuolinsyyksi oli kuolintodistukseen merkitty sepelvaltimotauti (ICD-koodit 410-414). Tämä tutkimus on rajattu 35-64-vuotiaisiin sydäninfarktipotilaisiin ikäryhmän 25-34 potilaiden vähäisen määrän takia.

Sepelvaltimotautikohtausten rekisteröinnistä vastasi kullakin alueella työryhmä, johon kuului yhdestä kahteen lääkäriä ja sairaanhoitajaa. Kaikissa alueiden sydäninfarktipotilaita hoitavissa sairaaloissa ja terveyskeskuksissa perehdytettiin yhdestä kolmeen näiden potilaiden hoitoon osallistuvaa sairaanhoitajaa rekisterin toimintaan ja tiedonkeruuohjeisiin.

Hoitajat täyttivät hoitojakson aikana tiedonkeruulomakkeen potilasta haastattelemalla. Sairaalahoidon jälkeen lomakkeeseen lisättiin tiedot tehdyistä infarktientsyymitutkimuksista sekä jäljennökset tai alkuperäiskappaleet EKG-nauhoista. Jos potilas 28 vuorokauden kuluessa oireiden alkamisesta kuoli tai joutui uudelleen sydäninfarktiepäilyn vuoksi sairaalahoitoon, uusi kohtaus kirjattiin edellisen kanssa yhdeksi tapahtumaksi siten, että sepelvaltimotaudin kannalta "varmin" diagnoosi jäi voimaan.

Seuranta-ajan jälkeen tiedot lähetettiin alueellisiin rekisterikeskuksiin, joissa tutkijalääkärit luokittelivat ne tutkimuksen diagnostisten kriteerien mukaan. Tiedonkeruun kattavuus tarkastettiin rekisterikeskuksissa noin kolmen kuukauden välein alueellisten sairaaloiden poistoilmoitusrekisterien avulla.

Luokituksessa sepelvaltimotautikohtausten oireet, EKG-löydökset, sydäninfarktientsyymit sekä ruumiinavauslöydökset kirjattiin kansainvälisen MONICA-tutkimuksen kriteerien mukaan (7). Sepelvaltimotautikohtaukset jaettiin FINMONICA-tutkimuksessa kuuteen diagnoosiluokkaan: varma sydäninfarkti, mahdollinen sydäninfarkti, pitkittynyt rintakipu ilman sydäninfarktia, muu kohtaus, iskeeminen sydänpysähdys ja riittämättömät tiedot (vain kuolleilla potilailla). Ei-fataalien mahdollisten sydäninfarktien luokitus poikkeaa MONICA:ssa käytetystä (4,8,9). Se vastaa paremmin suomalaista sydäninfarktin kliinistä diagnoosikäytäntöä ja parantaa seuranta-alueiden välistä vertailukelpoisuutta.

Tähän tutkimuksen otettiin mukaan ainoastaan varmat ja mahdolliset sydäninfarktit. Varmaksi sydäninfarktiksi sepelvaltimotautikohtaus katsottiin, jos a) sen aikana todettiin varmoiksi luokitellut sydäninfarktin EKG-muutokset, tai b) mahdollisiksi luokitellut EKG-muutokset esiintyivät yhdessä suurentuneiden entsyymiarvojen ja tyypillisiksi tai epätyypillisiksi luokiteltujen oireiden kanssa, tai c) EKG-rekisteröinneissä havaittiin iskeemiseen sydänsairauteen sopivat muuttumattomat löydökset, jotka liittyivät suurentuneisiin entsyymiarvoihin tai tyypillisiin oireisiin tai d) ruumiinavauksessa todettiin paljaalla silmällä sydäninfarktiin sopivat muutokset tai tuore sepelvaltimotukos.

Mahdolliseksi sydäninfarktiksi kohtaus luokiteltiin, mikäli a) epäilyttävät EKG- ja/tai entsyymimuutokset liittyivät tyypillisiin oireisiin, b) tyypilliset oireet ja suurentuneet entsyymiarvot esiintyivät yhdessä normaalin EKG:n kanssa, c) oireet olivat epätyypilliset tai riittämättömästi kuvatut, mutta liittyivät epäilyttäviin EKG- ja entsyymilöydöksiin. Kuolemaan johtaneet sepelvaltimotautikohtaukset luokiteltiin mahdollisiksi sydäninfarkteiksi, jos henkilöllä oli ennen kuolemaansa ollut tyypillisiä tai epäilyttäviä sydäninfarktin oireita eikä kuolemaa selittänyt mikään muu sairaus eikä kohtausta edellä esitetyin kriteerein voitu luokitella varmaksi infarktiksi. Lisäksi ne kuolemaan johtaneet kohtaukset, joiden yhteydessä ruumiinavauksessa todettiin > 50 %) sepelvaltimoiden ahtaumia tai vanha sydäninfarktiarpi, luokiteltiin mahdollisiksi sydäninfarkteiksi.

Myöhemmin tässä artikkelissa käsitteellä "sydäninfarkti" tarkoitetaan edellä esitetyin kriteerein varmoiksi tai mahdollisiksi luokiteltuja sepelvaltimotautikohtauksia.

Hoitokäytäntötutkimus

FINMONICA-tutkimuksen osana selvitettiin myös sydäninfarktiin sairastuneiden potilaiden hoitokäytäntöä kolmena tutkimusjaksona, vuosien 1986, 1989 ja 1992 syyskuun alusta vuoden loppuun. Näinä jaksoina rekisteröidyistä potilaista koottiin tiedot sydän- ja verisuonitautien lääkityksestä välittömästi ennen sairaalahoitoa, sairaalahoidon aikana ja sen jälkeen sekä tietoja sairaalaan hakeutumisen ja hoidon viiveistä ja sairaalahoidon yksityiskohdista. Tässä raportissa keskitytään hoitokäytäntötutkimuksen lääkehoitoa koskevaan osaan.

Potilailla ennen sairaalahoitoa ollut lääkitys selvitettiin sairauskertomuksista ja potilaita haastattelemalla. Tiedot sairaalahoidon aikaisesta ja kotiutettaessa määrätystä lääkityksestä kerättiin sairauskertomusten huomiointilehdiltä sekä sairaanhoitajien ja lääkäreiden tekemistä sairauskertomusmerkinnöistä. Vuonna 1986 ei kerätty kolesterolilääkitystä, nitraatti-infuusiota eikä ACE:n estäjiä koskevia tietoja.

Sydäninfarktin liuotushoitoa koskevat tiedot (kuviot 1 ja 2) kirjattiin FINMONICA-rekisteriin jatkuvasti vuoden 1988 alusta lähtien. Verrattaessa liuotushoidon käyttöä erityyppisissä sairaaloissa käsitteellä "ensimmäinen hoitopaikka" tarkoitettiin sitä sairaalaa tai terveyskeskusta, johon potilas otettiin ensimmäisen kerran vuodeosastohoitoon.

Tilastolliset menetelmät

Tietojen analysoinnissa käytettiin mikrotietokoneeseen asennettua SAS-tilasto-ohjelmapakettia (10).

Lääkehoitokäytäntöjen kehityssuuntia verrattiin Mantel-Haenszelin lineaaristen kehityssuuntien testillä. Sukupuolten välisiä eroja verrattaessa eri vuosien hoitokäytäntötiedot yhdistettiin ja vakioitiin potilaiden iän ja tutkimusvuoden mukaan. Ensimmäiseen ja uusintainfarktiin sairastuneiden potilaiden hoitokäytäntöä verrattaessa meneteltiin samoin ja tiedot vakioitiin tutkimusvuoden ja sukupuolen mukaan.

Tilastollista merkitsevyyttä kuvaavat p-arvot on tuloksissa on esitetty vain, jos p <= 0,05.

TULOKSET

Kolmena tutkimusjaksona rekisteröityjen sydäninfarktien määrät on esitetty taulukossa 1. Potilaista menehtyi ennen sairaalahoitoa Pohjois-Karjalassa 26 %, Kuopion läänissä 19 % ja Turku-Loimaan alueella 26 %. Potilaiden keski-iässä, sukupuolijakaumassa tai aikaisemmin sydäninfarktin sairastaneiden osuudessa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja eri alueiden eikä tutkimusvuosien välillä. Pohjois-Karjalan ja Kuopion lääneissä noin neljäsosa kun taas Turku-Loimaan alueella vain 6 % vakavista sepelvaltimotautikohtauksista hoidettiin terveyskeskusten vuodeosastolla.

Potilailla ennen sydäninfarktia ollut sepelvaltimotautilääkitys muuttui tutkimuskauden aikana verrattain vähän (taulukko 2). Merkittävin muutos oli trombosyyttiaktiivisten lääkkeiden käytön lisääntyminen tilastollisesti merkitsevästi kaikilla kolmella tutkimusalueella. Inotrooppisten lääkkeiden käyttö väheni merkitsevästi Kuopion läänissä ja Turku-Loimaan alueella ja ACE:n estäjien käyttö lisääntyi merkitsevästi itäsuomalaisilla tutkimusalueilla.

Sairaalahoidossa yleistyi sydäninfarktin liuotushoitojen ja trombosyyttiaktiivisten aineiden käyttö tilastollisesti merkitsevästi kaikilla tutkimusalueilla (taulukko 3). Vuonna 1986 liuotushoitoa käytettiin 3-5 %:lle varman tai mahdollisen sydäninfarktin vuoksi hoidetuista, ja vuonna 1992 osuus oli kasvanut 19-29 %:iin. Varmaksi luokiteltuun infarktiin se viimeksi mainittuna vuonna annettiin Pohjois-Karjalassa ja Kuopion läänissä 37 %:lle ja Turku-Loimaan seudulla 47 %:lle. Myös beetasalpaajien ja nitraattien käyttö lisääntyi, mutta tämä muutos oli tilastollisesti merkitsevä ainoastaan Pohjois-Karjalassa. Kalsiuminsalpaajia käytettiin sairaalahoidossa kaikilla tutkimusalueilla vuonna 1992 vähemmän kuin vuosina 1986 ja 1989; muutos oli kuitenkin tilastollisesti merkitsevä ainoastaan Kuopion läänissä. Inotrooppisten lääkkeiden käyttö väheni kaikilla tutkimusalueilla, tilastollisesti merkitsevästi kuitenkin ainoastaan Kuopion läänissä.

Trombosyyttiaktiivisten lääkkeiden yleistyminen oli myös kotiuttamisen yhteydessä määrätyn lääkityksen merkittävin muutos (taulukko 4). Niitä saaneiden osuus lisääntyi kaikilla alueilla tilastollisesti merkitsevästi, ja vuonna 1992 niitä määrättiin kotilääkitykseksi 73-91 %:lle sydäninfarktin vuoksi hoidetuista. Myös beetasalpaajien ja nitraattien käyttö lisääntyi kaikilla tutkimusalueilla, mutta tilastollisesti merkitsevästi ainoastaan beetasalpaajien käyttö Kuopion läänissä.

Miesten ja naisten sydäninfarktien sairaalahoidoissa oli selvin ero Turku-Loimaan alueella, jossa naisille käytettiin beetasalpaajia, trombosyyttiaktiivisia aineita sekä liuotushoitoa harvemmin kuin miehille (taulukko 5). Naiset saivat liuotushoitoa tutkimusjaksojen aikana kaikilla tutkimusalueilla harvemmin, mutta ero oli tilastollisesti merkitsevä ainoastaan Turku-Loimaan alueella. Varmaan sydäninfarktiin sairastuneista miehistä liuotushoitoa sai tuona aikana Pohjois-Karjalassa 23 %, Kuopion läänissä 24 % ja Turku-Loimaan seudulla 27 %, ja naispotilaista vastaavasti 11 %, 20 % ja 10 %. Vastaava ero havaittiin myös verrattaessa alueittain koko sydäninfarktirekisterin aineistoa vuosilta 1988-92 (kuvio 1).

Ensimmäisen ja uusiutuneen sydäninfarktin sairaalahoidoissa oli selvimmät erot itäsuomalaisilla tutkimusalueilla (taulukko 6). Suurimmat erot olivat diureettien ja inotrooppisten lääkkeiden sekä kalsiuminsalpaajien käytössä, joita annettiin yleisemmin uusiutuneen sydäninfarktin hoidoksi.

Liuotushoidon käyttö lisääntyi kaikissa sairaalatyypeissä, mutta selvintä lisääntyminen oli Pohjois-Karjalan ja Kuopion läänin terveyskeskuksissa (kuvio 2).

Kotiutettaessa potilaille määrättiin tavallisimmin kahta sepelvaltimotautilääkettä (kuvio 3). Yleisin kahden lääkkeen yhdistelmä oli kaikilla alueilla beetasalpaaja ja nitraatti. Kahden lääkkeen yhdistelmä yleistyi merkitsevästi Pohjois-Karjalassa ja Kuopion läänissä. Kolmoislääkityksen (nitraatti, beetasalpaaja ja kalsiuminsalpaaja) käyttö väheni kaikilla tutkimusalueilla jonkin verran.

POHDINTA

Tutkimuksessa selvin sydäninfarktipotilaiden lääkehoidon muutos vuosien 1986 ja 1992 välillä oli trombosyyttiaktiivisten lääkkeiden (käytännössä asetyylisalisyylihapon) käytön ja sydäninfarktin liuotushoidon yleistyminen kaikilla tutkimusalueilla.

Trombosyyttiaktiivisten lääkkeiden käyttö yleistyi eniten Turku-Loimaan alueella, jossa niillä hoidettujen sydäninfarktipotilaiden osuus kolminkertaistui. Tutkimuksen viimeisenä vuonna niitä annettiin sairaalahoidossa 90 %:lle potilaista.

Sydäninfarktin liuotushoito yleistyi niinikään kaikilla alueilla merkitsevästi. Tutkimuksen viimeisinä vuosina sen käyttö oli yleisintä Turku-Loimaan alueella, jossa hoidon sai 29 % varmaksi tai mahdolliseksi ja 47 % varmaksi luokiteltuun sydäninfarktiin sairastuneista.

Beetasalpaajat olivat kotiutusvaiheessa määrättynä lääkityksenä jo verrattain yleisiä tutkimuskauden alussa, mutta yleistyivät edelleen erityisesti itäsuomalaisilla tutkimusalueilla. Niiden käyttö lisääntyi kaikilla alueilla myös erityisesti sydäninfarktin sairaalahoitovaiheen aikana, joskin tämä muutos oli tilastollisesti merkitsevä vain Pohjois-Karjalassa.

Kalsiuminsalpaajien käyttö yleistyi 1980-luvun lopussa kaikilla tutkimusalueilla, mutta väheni selvästi vuosien 1989 ja 1992 välisenä aikana.

Ratkaisevan sysäyksen sydäninfarktin lääkehoidon muutoksiin antoi 1980-luvun alussa sepelvaltimotromboosin merkityksen uudelleen arviointi sydäninfarktin aiheuttajana. Aikaisemmin kohtausten ensisijaisena syynä pidettiin sepelvaltimoahtaumia, ja trombin muodostuminen suurimman sepelvaltimoahtauman kohdalle katsottiin infarkti- alueelle menevän verenkierron hidastumisesta johtuvaksi seurannaisilmiöksi. Käsitys perustui ruumiinavaustutkimuksiin, joissa kaikilla sydäninfarktiin kuolleilla ei havaittu sepelvaltimotrombia (11,12). Tieto sydäninfarktin kehityksestä ja samalla hoitomahdollisuuksista muuttui ratkaisevasti, kun otettiin käyttöön suoraan sepelvaltimoon ruiskutettava liuotushoito ja potilaille alettiin tehdä sepelvaltimoiden varjoainekuvauksia sydäninfarktin alkuvaiheessa (13). Varjoainetutkimusten perusteella osoitettiin, että lähes kaikilla sydäninfarktiin sairastuneista potilaista oli kuolioaluetta verisuonittavassa sepelvaltimossa tukkeava hyytymä (14,15). Nykykäsityksen mukaan sydäninfarktin syynä onkin lähes aina sepelvaltimotromboosi (16).

Sepelvaltimotukosten liuotushoitoa alettiin tämän jälkeen nopeasti tutkia suurilla lääkehoitokokeiluilla, ja liuotushoidon osoitettiin vähentävän sydäninfarktipotilaiden kuolleisuutta keskimäärin 25 % (17). Pääasiassa 1980-luvun loppupuoliskolla tehtyjen liuotushoitoa koskevien kliinisten lääkeainetutkimusten tulokset vaikuttivat puolestaan nopeasti sydäninfarktipotilaiden hoitokäytäntöön.

Tämän tutkimuksen tuloksia liuotushoidon yleisyydestä tulee tulkita varauksin, koska FINMONICA-tutkimuksessa käytetty vakavien sepelvaltimotautikohtausten diagnostinen luokitus ei täysin vastaa kliinistä diagnoosikäytäntöä. Tuloksista ei voida päätellä, olisiko kaikille potilaille, joilla oli FINMONICA-luokituksen mukaan varma tai mahdollinen sydäninfarkti, pitänyt nykyisten kriteerien mukaan antaa liuotushoitoa. Erityisesti mahdollisiksi luokitelluissa sydäninfarkteissa on paljon kohtauksia, jotka kliinisesti luokitellaan epästabiiliksi angina pectorikseksi ja pitkittyneiksi rintakipukohtauksiksi (18). Näille potilaille ei nykyisin suositella liuotushoitoa. Liuotushoidon saaneiden osuus varmaksi luokiteltuun sydäninfarktiin sairastuneista, 37-47 % FINMONICA-tutkimuksessa vastaa muualla julkaistuja 30-45 %:n osuuksia (19-21).

Liuotushoito yleistyi tässä tutkimuksessa kaikilla alueilla sekä keskus- ja aluesairaaloissa että terveyskeskuksissa, eikä sen käytön yleisyys vuonna 1992 eronnut merkitsevästi eri tyyppisissä sairaaloissa. Yleisimmin liuotushoitoja annettiin vuonna 1992 Pohjois-Karjalan läänin terveyskeskuksissa, joissa niillä hoidettiin 43 % varmaan tai mahdolliseen sydäninfarktiin sairastuneista.

Merkittävänä puutteena voidaan pitää sitä, että edelleenkin yli puolet varmaan sydäninfarktiin sairastuvista potilaista jää ilman liuotushoitoa - osa heistä todennäköisesti ilman riittäviä lääketieteellisiä perusteita.

Asetyylisalisyylihapon (ASA) osoitettiin 1980-luvun lopussa julkaistuissa kontrolloiduissa hoitokokeiluissa ja meta-analyyseissa parantavan sydäninfarktista toipuvien pitkäaikaisennustetta: sekä kuolleisuus sepelvaltimotautiin että uusintainfarktien ilmaantuvuus vähenivät 20-25 % (22,23,24). Tulokset muuttivat oleellisesti ja yllättävän nopeasti sydäninfarktin lääkehoitokäytäntöä. Tässä tutkimuksessa trombosyyttiaktiivisten aineiden (käytännössä ASAn) käyttö lisääntyi nopeasti kaksin-kolminkertaiseksi alkuvuoteen verrattuna. Vuonna 1992 niitä annettiin sairaalahoidon aikana itäsuo-malaisilla tutkimusalueilla 80 %:lle ja Turku-Loimaan alueella 90 %:lle sydäninfarktipotilaista. ASAn käyttö on yleisempää Suomessa verrattuna muista maista raportoituihin 60-75 %:n osuuksiin (19,20,21). Antikoagulanttien käyttö väheni kaikilla seuranta-alueilla samanaikaisesti trombosyyttiaktiivisten aineiden käytön yleistymisen kanssa.

Beetasalpaajien käyttö sepelvaltimotaudin pitkäaikaislääkityksenä alkoi yleistyä 1970-luvulla, ja se on vähentänyt sepelvaltimotaudin komplikaatioiden aiheuttamaa kuolleisuutta 25 % (23). Näiden pääasiassa 1980-luvun alkupuolella tehtyjen hoitokokeilujen julkaisemisen jälkeen niiden käyttö sepelvaltimotaudin pitkäaikaislääkityksenä yleistyi entisestään. Tässä tutkimuksessa beetasalpaajat yleistyivät sydäninfarktin jälkeen määrätyssä hoidossa tilastollisesti merkitsevästi ainoastaan Kuopion läänissä. Niitä käytettiin Kuopion ja Pohjois-Karjalan lääneissä suunnilleen saman verran ja Turku-Loimaan alueella jonkin verran vähemmän kuin itäsuomalaisilla tutkimusalueilla.

Suuret 1980-luvulla tehdyt kontrolloidut hoitokokeilut osoittivat myös sydäninfarktin akuuttivaiheen hoidossa käytettyjen beetasalpaajien vähentävän merkitsevästi kuolleisuutta. Näiden tutkimusten meta-analyysissa Yusuf työtovereineen osoitti laskimon kautta annetun beetasalpaajahoidon vähentävän akuuttivaiheen kuolevuutta 13 % (22). Kuopion yliopistollisessa keskussairaalassa beetasalpaajia käytettiin sydäninfarktin sairaalahoidossa 1970-luvun puolivälissä 26 %:lle ja vuonna 1983 69 %:lle potilaista (25,26).

Tämän tutkimuksen alkuvuotena beetasalpaajia käytettiin sydäninfarktin sairaalahoidossa jo verrattain yleisesti, ja käyttö lisääntyi tutkimusaikana edelleen erityisesti Pohjois-Karjalan läänissä. Tutkimuksen luvut koskevat pääasiassa suun kautta otettavia lääkkeitä, koska laskimon kautta annettavien beetasalpaajien käyttö sydäninfarktin akuuttivaiheen hoidossa lienee maassamme edelleen vähäistä.

Kalsiuminsalpaajat yleistyivät sepelvaltimotaudin lääkkeinä 1980-luvulla. Erityisesti vuosikymmenen puolivälissä julkaistut lupaavat tutkimustulokset, joiden mukaan diltiatseemi vähensi uusintainfarktin vaaraa non-Q-infarktin jälkeen, lisäsivät niiden suosiota sydäninfarktin lääkehoidossa (27). Vuosikymmenen lopussa julkaistussa meta-analyysissa kalsiuminsalpaajista ei todettu olevan tilastollisesti merkitsevää hyötyä akuutin sydäninfarktin hoidossa (28), ja sen jälkeen niiden käyttö tässä alkoi vähentyä. Kyseinen kehityssuunta näkyy selvästi tässä tutkimuksessa: kalsiuminsalpaajien käyttö lisääntyi kaikilla tutkimusalueilla vuodesta 1986 vuoteen 1989, mutta väheni tutkimuksen loppuun mennessä.

ACE:n estäjät tulivat uutena sydän- ja verisuonitautien lääkeryhmänä käyttöön tämän tutkimuksen kuluessa. Niistä ei koottu tietoja vielä vuonna 1986. Tutkimuskauden aikana ACE:n estäjien käyttö yleistyi nopeasti, ja vuonna 1992 viidennes potilaista sai tämän ryhmän lääkkeitä kotiutusvaiheessa.

Kotiutusvaiheessa määrätty lääkehoito tässä tutkimuksessa noudattaa pitkälle maassamme annettuja sepelvaltimotaudin hoitosuosituksia (29,30). Kolmoislääkityksen (beetasalpaaja, pitkävaikutteinen nitraatti ja kalsiuminsalpaaja) ei ole osoitettu parantavan sepelvaltimotautipotilaiden ennustetta pitkäaikaishoidossa, ja siksi on suositeltu sen välttämistä. Kolmoislääkitystä saaneiden osuus oli suhteellisen vähäinen ja väheni tutkimuskauden aikana hieman kaikilla alueilla.

Beetasalpaajan ja nitraatin yhdistelmää on suositeltu sepelvaltimotautipotilaan perushoidoksi silloin, kun hoito yhdellä lääkkeellä osoittautuu riittämättömäksi. Tämän tutkimuksen mukaan suositus on toteutunut hyvin: beetasalpaaja ja nitraatti oli tutkimusalueilla yleisimmin käytetty lääkeyhdistelmä, ja sen käyttö yleistyi kaikilla tutkimusalueilla.

Useiden tutkimusten mukaan miesten ja naisten sepelvaltimotaudin hoitokäytännöt eroavat merkitsevästi (31,32,33). Erityisesti taudin operatiivisia hoitomuotoja ja sydäninfarktin liuotushoitoa käytetään naisille vähemmän kuin miehille. Tässä tutkimuksessa liuotushoitoa käytettiin kaikilla tutkimusalueilla naisille vähemmän kuin miehille, ero tosin oli tilastollisesti merkitsevä vain Turku-Loimaan alueella. Se korostui, kun verrattiin pelkästään varmoiksi luokiteltuja sydäninfarkteja. Kuopion läänissä ja Turku-Loimaan alueella myös trombosyyttiaktiivisia aineita käytettiin sairaalahoidossa naisille merkitsevästi harvemmin kuin miehille. Pohjois-Karjalassa vastaavaa eroa ei havaittu. Miesten ja naisten hoitokäytäntöerojen syitä ei tämän tutkimuksen perusteella voida analysoida, mutta aikaisempien tulostemme mukaan miespotilaiden oire-, entsyymi- ja EKG-löydökset poikkeavat selvemmin normaalista kuin naisten (8,34).

Tutkimuksemme osoittaa, että sydäninfarktipotilaiden lääkehoito on muuttunut 1980-luvun aikana paljon erityisesti sairaalahoidon aikana ja välittömästi sen jälkeen. Tärkeimpiä muutoksia ovat trombolyysihoidon ja trombosyyttiaktiivisten aineiden käytön nopea yleistyminen. Havaitsemamme sydäninfarktipotilaiden hoidon muutokset vastaavat kliinisten lääkeainetutkimusten tuloksia ja niihin perustuvia hoitosuosituksia.

KIRJALLISUUTTA