Sydäninfarktin liuotushoidon toteutuminen yliopistosairaalassa

Laskimoon annettava liuotushoito ehkäisee sydäninfarktikuolemaa paremmin kuin mikään aikaisempi sydäninfarktin lääkehoito. Uhkaavan Q-aaltoinfarktin hoidoksi on vakiintunut liuotushoito yhdessä asetyylisalisyylihapon, beetasalpaajan ja glyseryylinitraatin kanssa (1).

Liuotushoidon hyvä teho on osoitettu useissa tutkimuksissa. Sen avulla vältetään noin 20-30 kuolemaa 1 000 hoidettua infarktipotilasta kohti (2). Liuotushoito pienentää kuolleisuutta sitä enemmän, mitä nopeammin se aloitetaan. Kun liuotus aloitetaan tunnin kuluessa infarktikivun ilmaantumisesta, eloon jää 39 potilasta 1 000:sta. Jos se aloitetaan 2-3 tunnin kuluessa, säästyy vastaavasti 30 potilasta, 4-6 tunnin kuluessa 27 potilasta ja 7-12 tunnin kuluessa 21 potilasta tuhannesta. On laskettu, että jokainen tunnin viivästys infarktikipujen ilmaantumisesta liuotushoidon alkamiseen aiheuttaa noin 1,6 potilaan menehtymisen 1 000:tta kohti (2).

Liuotushoidon tehon vakuuttavasta dokumentaatiosta huolimatta sen käyttöönotto ei ole sujunut odotusten mukaan. Kaikki hoitoon soveltuvat eivät sitä saa, ja aloitusviipeet pyrkivät olemaan liian pitkiä (3).

Tässä tutkimuksessa selvitettiin sydäninfarktin liuotushoidon toteutumista Helsingin yliopistollisessa keskussairaalassa (HYKS), hoidon käyttämättä jättämisen syitä ja viiveitä oireiden alkamisesta potilaan sairaalaan tuloon ja liuotushoidon aloitukseen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen otettiin sydäninfarktipotilaat, jotka oli hoidettu 1.6-31.12.l991 HYKS:n Meilahden sairaalan päivystyspoliklinikassa tai I:ssä, II:ssa tai III:ssa sisätautiklinikassa. Potilaat, joiden diagnoosina oli kansainvälisen tautiluokituksen numero 4100, akuutti sydäninfarkti, poimittiin sairaalan potilastiedostosta ATK:n avulla.

Tutkimuksesta jätettiin pois ne potilaat, joiden infarktin alkuvaihe oli hoidettu Meilahden sairaalan ulkopuolella.

Aineiston potilaiden EKG-nauhat tutkittiin, ja potilas luokiteltiin liuotushoitoon soveltuvaksi, jos EKG-nauhassa oli jokin seuraavista löydöksistä: vähintään 2 mm:n korkuinen ST-välin nousu vähintään kahdessa rintakytkennässä, vähintään 1 mm:n ST-nousu vähintään kahdessa raajakytkennässä, vähintään 1 mm:n syvyinen ST-välin lasku kahdessa kytkennöistä V2-4 tai vasen haarakatkos ja infarktiin sopiva rintakipu. Tutkimusajankohtana liuotushoidon aiheena pidettiin infarktia, jonka oireiden alusta oli kulunut alle 6 tuntia.

Sairauskertomuksista kirjattiin liuotushoidon vasta-aiheina: tiedossa oleva verenvuototaipumus, tuore trauma tai leikkaus (< 10-14 vrk) kallonsisäinen, selkäytimen tai ruoansulatuskanavan tuore (< 2-3 kk) vuoto, perusteltu epäily aortan dissekoitumasta ja harkinnan mukaan antikoagulanttihoito, syöpä tai raskaus.

> 75 v, joka oli aiempi vasta-aihe), muu syy.

Viiveen selvittämiseksi poimittiin tiedot rintakipujen alkamis- sekä potilaan sairaalaantulon ja liuotushoidon aloittamisen ajankohdasta. Sairaalaantulon tarkka ajankohta leimataan jokaisen potilaan sairauskertomukseen sairaalaanottoa kirjat- taessa. Myös liuotuksen aloitusaika merkitään aina hoitolomakkeelle. Meilahden sairaalassa on liuotushoidon käyttöönotosta alkaen koulutettu apulaislääkärit merkitsemään rintakivun alkamisaika sairauskertomukseen.

Muuttujat siirrettiin ATK:lle Statqrtplus-ohjelmaa käyttäen. Tilastolliset analyysit tehtiin Solo-ohjelman avulla.

TULOKSET

Tarkasteluaikana 1.6.-31.12.l991 Meilahden sairaalassa oli 238 hoitojaksoa, joissa diagnoosina oli akuutti sydäninfarkti. Potilaista 12 oli saanut akuuttihoidon jossain muussa sairaalassa, ja heidät suljettiin tarkastelun ulkopuolelle. Sen lisäksi aineistosta poistettiin 20 potilasta: 19 sen vuoksi, ettei heillä todettu CK-MB-isoentsyymiarvon diagnostista suurenemista (CK-MB/CK < 4 % ja CK-MB < 24 U/l) ja 1 potilas sen vuoksi, että hänen sairauskertomuksensa oli kateissa. Näin jäi jäljelle 206 sairaalahoitojaksoa akuutin sydäninfarktin vuoksi. Jotkut aineiston potilaista olivat sairastaneet tarkasteluajankohtana kaksi infarktia, jotka molemmat käsiteltiin omana tapauksenaan.

Potilaiden keski-ikä oli 65 vuotta, nuorin oli 33- ja vanhin 100-vuotias. Miehiä oli 134 (65 %) ja naisia 72 (35 %). Sairaalahoidon aikana kuoli 9 % (19) potilaista.

Liuotushoidon sai 86 (42 %) potilasta, ja sitä ilman hoidettiin 120 potilasta. Eri lääkeaineiden käyttö liuotushoidoissa näkyy taulukosta 1. Anistreplaasi (APSAC) -hoidon yleisyys johtui tarkasteluajankohtana käynnissä olleesta EMIP-tutkimuksesta, jossa verrattiin sairaalan ulkopuolella annetun liuotushoidon (APSAC) tehoa sairaalassa annettuun.

Potilaista, jotka eivät saaneet liuotushoitoa (taulukko 2) suurimmalla osalla EKG ei täyttänyt edellä mainittuja liuotushoidon ehtoja. Seuraavaksi suurin ryhmä olivat ne, joiden kivun alkamisesta oli sairaalaan tullessa kulunut yli 12 tuntia.

Liuotushoidon vasta-aihe oli 7,5 %:lla (9) potilaista. Kolmella se oli elvytys ja huono yleistila. Yhdellä tämän ryhmän potilaista oli metastasoitunut pahanlaatuinen kasvain, yhdellä vaikea maksakirroosi, kahdelle oli juuri tehty kirurginen toimenpide, yhdellä tuore vatsahaava ja yhdellä epäiltiin alkuvaiheessa aortan dissekoitumaa.

Kolmen potilaan (2,5 %) liuotushoito jäi antamatta todennäköisesti korkean iän takia. Ryhmään sijoitettiin yli 75-vuotiaat, joilla liuotushoidon aiheet täyttyivät eikä vasta-aiheita ollut tiedossa.

Kahdesta ryhmän "muu syy" potilaasta toinen oli dementiaa sairastava 74-vuotias ja toinen sai heti päivystyspoliklinikkaan tultuaan kammiovärinän ja menehtyi siihen. Ryhmän "syy ei tiedossa" yksi potilas tuli päivystyspoliklinikkaan supraventrikulaarisen takykardian takia, ja sinusrytmin palauduttua hänellä oli EKG:ssa takaseinäinfarktiin sopivat muutokset. Toisella oli EKG:ssa alaseinän ST-nousut, joita jostain syystä pidettiin vanhoina muutoksina. Näin ei kuitenkaan EKG-nauhojen mukaan ollut. Kolmannella oli sairaalaantulovaiheessa selvät alaseinän ST-nousut, jotka kuitenkin korjaantuivat 30 minuutissa glyseryylinitraatti-infuusiolla ja liuotushoito jätettiin antamatta. Kehittynyt infarkti oli tällä potilaalla entsyymipäästön perusteella pieni (CK-MB 26 U/l, CK 121 U/l).

Aika rintakipujen alkamisesta sairaalaantuloon vaihteli 15 minuutista 26 tuntiin. Vuorokauden kuluessa sairaalaan tulleilla mediaaniviive oli 2 tuntia 7 minuuttia (kuvio 1).

Liuotushoidon aloitusviivettä koskevista tarkasteluista poistettiin EMIP-tutkimukseen kuuluneet potilaat. Lisäksi poistettiin ne (10 %), joiden sairaalaantulosta oli liuotushoitoa aloitettaessa kulunut yli 4 tuntia. Tällä tavoin pyrittiin karsimaan potilaat, joille sydäninfarkti kehittyi vasta sairaalassa. Jäljelle jääneillä 64 potilaalla aloitusviipeen mediaani sairaalassa oli 46,5 minuuttia, ja keskimääräinen viive 59 minuuttia (kuvio 2).

Mediaaniviive oireiden alusta liuotushoidon alkuun oli 165 minuuttia eli 2 tuntia 45 minuuttia, kun mukaan otettiin potilaat, joiden viive oli vähemmän kuin 24 tuntia (94 % aineistosta).

POHDINTA

Kun liuotushoidot otettiin käyttöön, niille asetettiin varmuuden vuoksi monia vasta-aiheita, joista tiedon lisääntyesssä on voitu luopua. Korkea ikä, sokeritauti, elvytys ja sydänperäinen sokki eivät enää ole vasta-aiheita (1,2). Liuotushoito on tuloksellista nykykäsityksen mukaan sekä ala-takaseinän että etuseinän ST-nousuin (takaseinäinfarktissa ST-lasku) ilmenevissä uhkaavissa infarkteissa ainakin kahteentoista tuntiin asti kipujen alkamisesta (1,2).

Noin 60 %:n infarktipotilaista on arvioitu soveltuvan liuotushoitoon (1).

Meilahden sairaalassa sai vuonna l991 liuotushoidon 42 % infarktipotilaista. Kun ilman liuotushoitoa jääneiden 120 potilaan hoitoratkaisuja arvioitiin jälkikäteen, joukosta löytyi vain 6 potilasta, joille liuotushoito olisi silloisten kriteerien mukaan p> 6 t) takia ei annettu liuotushoitoa, soveltuisi siihen nykykäsityksen mukaan (< 12 tuntia oireista).

Aineiston infarktipotilaista siis 45 % (93/206) soveltuisi nykyisin kriteerein liuotushoitoon. Esitetty 60 %:n arvio liuotushoitoon soveltuvien osuudesta vaikuttaa tulokseemme verrattuna liian suurelta. Eron syynä voi olla aineistojen erilainen ikärakenne. Suurissa lääketutkimuksissa vanhukset on usein suljettu pois aineistosta. Oman tutkimuksemme lähtökohtana oli koko sairaalan infarktipotilaat ja aineiston keski-ikä verraten korkea, 65 vuotta. Iän karttuessa sepelvaltimoiden yleinen ateroskleroosi lisääntyy, jolloin ST-laskuin tai T-aaltomuutoksin kehittyvä infarkti on tavallisempi kuin nuorilla potilailla.

Tuoreen katsauksen mukaan liuotushoidosta ei ole hyötyä ST-laskuin tai T-aaltomuutoksin kehittyvissä infarkteissa eikä liuotushoidon kriteereihin akuutissa infarktissa ole muutoinkaan odotettavissa merkittäviä laajennuksia (2).

Aineistossamme liuotushoidon sai 94 % siihen soveltuvista potilaista. Luku on varsin hyvä, kuten koulutussairaalassa pitääkin olla. Tiedossa olevat kansainväliset luvut viittaavat huomattavasti suppeampaan liuotushoidon käyttöön. Yhdysvalloissa vuonna l989 tehdyn selvityksen mukaan vain 20 % infarktipotilaista sai liuotushoidon (4). Englantilaisessa aineistossa vuosilta 1991-1992 osuus oli 35-50 % (5).

Puolet aineiston potilaista tuli sairaalaan 127 minuutin kuluessa oireiden alusta. Viive on sama kuin vuonna l971 Helsingissä (6) ja muihin maihin verrattuna lyhyt. Esimerkiksi Ruotsissa ja Englannissa se on todettu lähes tuntia pitemmäksi (7,8).

Mediaaniviive potilaan sairaalaantulosta liuotushoidon alkuun oli 47 minuuttia. Näin pitkä viive ei ole hyväksyttävissä mutta näyttää olevan tavallinen, ellei sairaalan sisäisen viiveen lyhentämiseksi erityisesti työskennellä (1,3,9-11). Kuopion yliopistollisesta sairaalasta julkaistu 35 minuutin sairaalaviive lienee lyhimpiä tiedossa olevia (9). Tutkimusajankohtana Meilahden sairaalan päivystyspoliklinikan toinen apulaislääkärin toimi oli säästöpakotteiden takia täyttämättä ja potilaiden tutkiminen ruuhkautui. Näissä oloissa liuotus siirtyi usein aloitettavaksi päivystysosastolla, mikä varmasti pidensi viivettä.

Liuotushoito tehoaa sitä paremmin mitä aikaisemmin se aloitetaan. Aloittamiseen tulisi päästä 100 minuutin kuluessa oireiden alusta, jolloin hyöty on parhaimmillaan (3). Liuotushoidon varhentaminen vähentää infarktikuolleisuutta, kardiogeenista sokkia, sydämen vajaatoimintaa ja myöhempiä rytmihäiriöitä enemmän kuin mikään muu ajateltavissa oleva parannus.

Meilahden sairaalassa (ja todennäköisesti monissa muissakin Suomen sairaaloissa) pitäisi sekä hoitoontulo- että sairaalaviive lyhentää alle puoleen nykyisestä. Tavoitteen saavuttamiseksi pitäisi harkita liuotushoidon aloittamista nykyistä laajemmin avohoidon yksiköissä ennen potilaan toimittamista sairaalaan. Yleislääkärin aloittama liuotushoito vähentää huomattavasti kokonaisviivettä (12). Sen yleistymistä jarruttaa korkea aloituskynnys, joka syntyy sivuvaikutusten pelosta ja puuttuvasta käytännön kokemuksesta.

Erikoislääkärien antama koulutus madaltaa kynnystä (12). Suomen Kardiologinen Seura onkin jo useamman vuoden ajan kouluttanut terveyskeskuslääkäreitä liuotushoidon antamiseen. Esimerkiksi Tampereen yliopistollisen sairaalan toiminta-alueella terveyskeskukset aloittavat trombolyysi-hoidon, ja järjestelmä toimii hyvin. Myös tehtävään koulutetun paramedisiinisen henkilökunnan käytöstä trombolyysihoidon aloituksessa on hyviä kokemuksia; mm. vuotojen määrä ei lisääntynyt, mutta kokonaisviive supistui 100 + 56 minuuttiin (13).

Sairaaloissa pitää karsia liuotushoidon aloittamista viivyttävät tekijät ja hoito tulee aloittaa viimeistään 15 minuutin kuluttua potilaan saapumisesta. Kokemuksen mukaan viive ei jää näin lyhyeksi, ellei sitä seurata aktiivisesti. Myös väestöä pitää jälleen muistuttaa rintakipuisen potilaan nopean hoitoon tulon välttämättömyydestä (7,14).

Varhainen asetyylisalisyylihapon anto infarktiepäilyissä tuntuu Suomessa toteutuneen hyvin kautta terveydenhuoltojärjestelmän, mutta liuotushoidon aloitusviipeen lyhentämiseksi on tehtävä työtä. Sujuvan hoidon edellytyksenä on myös riittävät päivystysresurssit. Viivästynyt tai saamatta jäänyt päivystyssairaanhoito ei ole myöhemmin korvattavissa.

KIRJALLISUUTTA