Synnytysanalgesian laadunvalvontaa TYKS:ssa Synnyttäjien kokemukset kivunhoidosta

Nykyisin puhutaan yhä enemmän terveydenhuollon tuloksesta, joskin se lienee käytännössä hämärä käsite niin päättäjille kuin sairaalan henkilökunnallekin. Ei ole oikein tarkastella yksinomaan suoritteita, vaan huomion keskipisteenä tulee olla toiminnan laadun.

Kivunlievityksen laatua kokonaisuutena on tutkittu vain vähän (1,2). Lähinnä raportit käsittelevät jonkin yksittäisen menetelmän tuloksia tietyn tutkimuksen aikana. Lisäksi on julkaistu artikkeleita synnytyskivun esiintymisestä yleisesti (3). Hoidon tuloksellisuutta tosielämässä on sen sijaan käsitelty yllättävän vähän. Esimerkiksi hakusanoilla "quality control" ja "anesthesia" (koko anestesian ala!) ei löydy Medline-haulla vuosilta 1989-94 yhtään raporttia, joka käsittelisi anestesiatoiminnan tuloksia.

TYKS:n naistentautien ja synnytysklinikassa synnytyskivun lievittämisen laatua mitattiin kysymyspatterilla, jolla kivunhoitoa voitiin seurata eri tilanteissa. Laatua arvioi asiantuntija - synnyttäjä itse. Käsitys kivunhoidon toteutumisesta saatiin melko vähillä kysymyksillä.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Synnytyskipua tutkittiin retrogradisena kyselytutkimuksena. Suurin osa kysymyksistä oli äideille, lisäksi muutama vuodeosaston kätilöille, jotka täydensivät tietoja synnytyslomakkeesta ja raportoivat erikseen käytetyt kivunlievitysmenetelmät. Kyselylomakkeet jaettiin TYKS:n synnyttäneiden naisten osastoilla 100 äidille 8.-27.12.1993. Sektiot jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. 90 äitiä palautti kaavakkeen.

Äideillä oli erilaisia sairauksia ja löydöksiä (taulukko 1). Raskausviikkoja oli kertynyt keskimäärin 39 (+- 4). Raskauksia ja synnytyksiä kuvaavat tiedot on koottu taulukkoon 2.

Kivunhoito

Selän iholle asetettiin vesirakkulat 25 synnyttäjälle. Heistä 11 ei saanut tehokkaampaa hoitoa, mutta 13 sai lisäksi epiduraalipuudutuksen ja yksi sekä paraservikaalipuudutuksen että epiduraalipuudutuksen. Ilokaasua käytti 40 synnyttäjää avautumisvaiheessa, 16 ponnistusvaiheessa ja kaksi jälkeisvaiheessa.

Epiduraalipuudutuksen sai 47 synnyttäjää; heistä oli ensisynnyttäjiä 34 ja uudelleensynnyttäjiä 13. Paraservikaalipuudutuksen sai 17 synnyttäjää; heistä oli ensisynnyttäjiä 7 ja uudelleensynnyttäjiä 10. Molemmat annettiin kolmelle synnyttäjälle. Pudendaalipuudutuksen sai yksi synnyttäjä.

Verenpainetautia sairastava ja sydänvikainen synnyttäjä saivat epiduraalipuudutuksen, samoin viisi niistä kahdeksasta synnyttäjästä, joilla oli raskauden aikana kohonnut verenpaine. Perätilasynnytyksissä ei käytetty epiduraalipuudutusta, kolmesta kaksossynnytyksestä kahdessa käytettiin.

Jälkeisvaiheessa kolme äitiä nukutettiin, kaksi istukan irrotusta varten, yksi emättimen syvärepeämän ompelemisen ajaksi. Yksi äiti sai istukan irrotuksen vuoksi epiduraalipuudutuksen. Yksi äiti sai petidiiniä lihakseen ja lisäksi kaksi Litalgin-suppoa; lääkesupon sai toinenkin synnyttäjä ja lisäksi suun kautta Litalginia annettiin neljälle äidille.

Epiduraalipuudutus

TYKS:ssa käytetään vyöhyke-epiduraalipuudutusta: 0,5-prosenttista bupivakaiinia ruiskutetaan epiduraalikatetriin, joka on asetettu nikamien Th12/L1-L1/L2 -välistä. Tämän tutkimuksen synnyttäjät saivat keskimäärin 36,5 mg bupivakaiinia (vaihteluväli 20-90 mg). Fentanyylilisän (0,1 mg) sai kaksi synnyttäjää.

Tilastollinen käsittely

Tutkimustulokset vietiin Excel-laskentaohjelmaan eri jaottelujen helpottamiseksi. Tutkimuksen ordinaariset muuttujat analysoitiin Minitab (Release 10, 1994) -ohjelmalla khi2-testillä, muut muuttujat t-testiä käyttäen. Tilastollisesti merkitsevänä pidettiin p-arvoa 0,05.

TULOKSET

Synnytysvalmennus

Synnytysvalmennukseen oli täysin tyytyväisiä kolmannes synnyttäjistä ja osittain tyytyväisiä samoin kolmannes. 5 % synnyttäjistä ei ollut lainkaan tyytyväisiä valmennukseen.

Kivunlievityksestä annettuun ennakkotietoon oli täysin tyytyväisiä kaksi kolmannesta ja osittain tyytyväisiä viidennes synnyttäjistä. Vain yksi äiti ilmoitti, ettei ollut lainkaan tyytyväinen ennakkotietoon.

Noin viidennes äideistä kirjoitti lisäkommentin synnytysvalmennuksesta: 9 toivoi konkreettisempaa ja yksityiskohtaisempaa tietoa kivunhoitomenetelmistä, lisäksi kaivattiin harjoittelua, esimerkiksi hengitykseen ja ponnistukseen liittyvää sekä tarkempaa tietoa yleensä synnytyksestä.

Ennakkokäsitykset

Ennakkokäsitykset synnytyksestä vastasivat todellisuutta täysin viidenneksellä synnyttäjistä ja osittain kahdella kolmanneksella. 8 synnyttäjää yllättyi täysin. Ennakkokäsitys ei merkitsevästi vaikuttanut kipukokemuksiin tässä tutkimuksessa.

Synnytyksen hoito

Muun kuin kivunhoidon osalta synnytyksen hoitoon oli erittäin tyytyväisiä yli puolet synnyttäjistä, tyytyväisiä kolmasosa ja jokseenkin tyytyväisiä 4 synnyttäjää; tyytymätön ei ollut kukaan. Kätilön kanssa tuli toimeen hyvin 97 % synnyttäjistä, kohtalaisesti 3 %, huonosti ei kukaan. Neljä erillistä kiitosta tuli kätilöille ja muulle henkilökunnalle, yksittäiset valitukset koskivat huonoa ruotsin kielen taitoa, suhtautumista isään, ponnistusvaiheen kestoa ja sitä, ettei ilokaasua ollut äidin käsityksen mukaan saatavilla.

Kivun esiintyminen

Äidit kokivat kovinta kipua avautumisvaiheessa: avautumis- ja ponnistusvaiheen kipujakaumat erosivat toisistaan merkitsevästi (kuvio 1). Sen sijaan ensi- ja uudelleensynnyttäjien kivut olivat tilastollisesti yhtä kovia kaikissa vaiheissa. Yksittäisten ihmisten kipukäyrät vaihtelivat silti suuresti. Jälkeisvaiheessa ja osastolla kipu oli selvästi lievempää, mutta silti 80 %:lla äideistä oli osastolla kipuja. Yli puolet mainitsi syyksi jälkisupistukset, vajaalla puolella oli kipuja episiotomian ja noin viidenneksellä välilihan repeämän vuoksi, ja viidennes oli kivuliaita yleisesti synnytyksen vuoksi.

Kivunhoito

Kivunhoidon arvioi kaiken kaikkiaan riittäväksi kaksi kolmasosaa äideistä jälkeisvaiheessa ja osastolla, mutta avautumis- ja ponnistusvaiheen hoito oli riittävää vain kolmasosan mielestä, tosin melkein riittävää myös kolmasosalla.

Avautumisvaiheessa epiduraalipuudutuksen saaneista 46 % piti hoitoa riittävänä ja paraservikaalipuudutuksen saaneista 29 %, melkein riittävänä vastaavasti 43 % ja 42 %, riittämättömänä 9 % ja 29 %. Eri puudutuksen saaneiden väliset erot eivät ole tilastollisesti merkitseviä.

Ponnistusvaiheen kivunhoidon arvioivat merkitsevästi riittävämmäksi epiduraalipuudutuksen saaneet synnyttäjät (kuvio 2). Pudendaalipuudutuksen saanut arvioi ponnistusvaiheen kivun hoidon melkein riittäväksi, ja epiduraalipuudutuksen yhteydessä fentanyylilisän saaneet äidit pitivät avautumisvaiheessa hoitoa täysin riittävänä.

Eri hoitomenetelmien tehot

Synnyttäjät arvioivat myös erikseen kivunhoitomenetelmät. Avautumisvaiheessa epiduraalipuudutus oli näin arvioituna paraservikaalipuudutusta parempi. Nämä kaksi olivat ainoat, jotka tilastollisesti poikkesivat kävelyn kipua lievittävästä vaikutuksesta (!). Vesirakkuloilla oli kannattajansa, mutta niiden teho ei ollut tilastollisesti kävelyä parempi, kuten ei ilokaasunkaan. Vesirakkulat hyväksi tai erinomaiseksi menetelmäksi arvioineista suurin osa tuli kuitenkin toimeen ilman puudutuksia (kuvio 3).

Ponnistusvaiheessa epiduraalipuudutus oli edelleen paraservikaalipuudutusta parempi, mutta paraservikaalipuudutuksen teho ei eronnut ilokaasusta (kuvio 4). Yksittäiset synnyttäjät pitivät erinomaisina tai hyvinä ponnistusvaiheen kipua helpottamassa vesihauteita vatsalla tai välilihan seudussa, kosteaa pyyhettä kasvoilla. Pudendaalipuudutuksen saanut arvioi sen huonoksi, epiduraalipuudutus ja fentanyylilisä taas oli hyvä tai erinomainen menetelmä.

Epiduraalipuudutus eri vaiheissa

Epiduraalipuudutuksen arvioi avautumisvaiheessa erinomaiseksi tai hyväksi noin 90 % synnyttäjistä, kohtalaiseksi 6 % ja huonoksi 4 %. Ponnistusvaiheen kivunlievityksenä sen arvioi enää 36 synnyttäjää, heistä erinomaiseksi tai hyväksi 69 %, kohtalaiseksi 20 % ja huonoksi 11 % (kuviot 2 ja 3). Jakaumat eivät eronneet toisistaan tilastollisesti.

Tehokkaamman hoidon tarve

Jälkikäteen arvioiden tehokkaampaa hoitoa piti tarpeellisena 45 % synnyttäjistä, avautumisvaiheessa sitä olisi kaivannut 26 %, ponnistusvaiheessa 18 %, jälkeisvaiheessa 6 % ja osastolla yksi äiti. Epiduraalipuudutuksen saaneistakin 27 % olisi toivonut avautumisvaiheeseen tehokkaampaa kivunlievitystä. Äidit, jotka eivät saaneet puudutuksia, kaipasivat vähiten lisähoitoa: 63 % tuli toimeen käytetyillä menetelmillä (kuvio 5). Eri puudutusten saaneiden lisähoitotoivomukset eivät eronneet toisistaan tilastollisesti.

Hoidon riittämättömyyden syyt

Hoidon puutteellisuuden syistä ei löydy paljoakaan selkeitä ryhmiä. Avautumisvaiheen kivunhoidon puutteista 55 synnyttäjästä viidennes syytti nopeaa synnytystä, vähän yli kymmenesosa ei osannut sanoa, kymmenesosa ei osannut pyytää hoitoa ja kymmenesosa ei halunnut. Neljän synnyttäjän puudutus epäonnistui ja neljää anestesialääkäri ei päässyt puuduttamaan. Neljän vastaajan mielestä henkilökunta ei ottanut asiaa huomioon. Yksittäisiä muita syitä olivat liian aikaiset työntöpoltot, avautumisvaiheen pituus, epiduraalipuudutusta ei jatkettu, kätilö ei tutkinut tarpeeksi aikaisin, vanha sektiohaava ja kotonaolo. Epiduraalipuudutuksen saaneista synnyttäjistä viisi ei osaa sanoa, miksi kivunhoidossa oli puutteita, kolme ei osannut pyytää, kolmea lääkäri ei päässyt hoitamaan ja kaksi puudutusta epäonnistui.

Ponnistusvaiheen kivunhoidon puutteisiin 51 synnyttäjästä kolmannes ei osaa sanoa syytä, neljäsosalla nopea synnytys haittasi kivunhoitoa, vähän yli kymmenesosa ei osannut pyytää hoitoa ja kymmenesosalla epiduraalipuudutusta ei jatkettu kyllin pitkälle. Kaksi vastaajaa katsoi, että henkilökunta ei ottanut potilasta tarpeeksi huomioon.

Kivunhoidon saatavuus

Kivunhoidon odotusajat olivat melko lyhyet: 79 % äideistä joutui odottamaan kipuhoitoa alle puoli tuntia, 7 % puolesta tunnista tuntiin, 9 % tunnista kahteen tuntiin ja 5 % yli kaksi tuntia. Päivystysaikana alle puoli tuntia odottaneita oli 84 % eli selvästi suurempi osuus kuin virka-aikana synnyttäneistä, 64 %. Sama ilmiö näkyi epiduraalipuudutuksen odotusajoissa: alle puoli tuntia odotti päivystysaikana 87 %, virka-aikana 56 %. Epiduraalipuudutuksia saivat virka-aikana synnyttäneet enemmän (60 % vs. 42 %). Erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä.

Epiduraalipuudutuksen sivuvaikutukset ja muut oireet

Välittömänä sivuvaikutuksena 16 %:lla synnyttäjistä jalat tuntuivat raskailta puudutuksen jälkeen. 12 %:lla se häiritsi hiukan, ei kellään merkitsevästi. Äidit kävelivät keskimäärin kaksi ja puoli tuntia synnytyksen jälkeen, tosin hajonta oli suuri (SD 3 t 15 min).

Osastolla ylösnousuun liittyvää päänsärkyä oli vain yhdellä äidillä ja se oli lievää. Muunlaista päänsärkyä oli 10 %:lla. Veripaikkaa ei laitettu kellekään. Epiduraalipuudutuksen saaneista äideistä oli osastolla univaikeuksia 18 %:lla, huimausta 14 %:lla, selkäsärkyä 10 %:lla, pahoinvointia tai oksentelua 10 %:lla, levottomuutta 4 %:lla, masentuneisuutta 3 %:lla. Virtsakatetri laitettiin yhdelle epiduraalipuudutuksen saaneelle ja yhdelle, jota ei ollut puudutettu.

POHDINTA

Rutiinityössä hyväkin hoitomenetelmä saattaa kulua niin, ettei lopputulos enää olekaan yhtä hyvä kuin menetelmän käyttöönoton aikoina. TYKS:n kyselylomake on työkalu, jota voidaan käyttää yhä uudestaan hoitokäytäntöjä muutettaessa. Kun työkalu on olemassa ja analyysimallit valmiina tietokoneella, ei uusintatutkimuksen tekeminen aika ajoin ole enää suuri ongelma.

Tutkimuksen luotettavuutta voi vähentää se, että äidit vastasivat kysymyksiin vasta synnytyksen jälkeen osastolla oloaikana. Kovin synnytyskipu unohdetaan yleensä kolmen päivän kuluessa (4). Toisaalta vastausprosentti oli hyvä, 90 %. Lomake jäi antamatta 17 synnyttäjälle, ja on mahdollista, että heidän hoitonsa oli keskimääräistä epäonnistuneempaa. Lomakkeet jaettiin vasta vuodeosastolla, jonka henkilökunta ei itse osallistu synnytyksen hoitoon.

Synnytysvalmennuksessa viidesosa äideistä olisi halunnut tavalla tai toisella enemmän tietoa, kymmenesosa nimenomaan kivunhoidosta. TYKS:ssa kivunhoidosta kerrotaan äitien vieraillessa synnytysosastolla, ja ehkä siinä yhteydessä olisi tarkemmin selvitettävä esimerkiksi äitien kysymysten perusteella hoitovaihtoehdot. Kirjallinen tiedote olisi varmasti myös tarpeen.

Paraservikaalipuudutusten määrä oli suuri, sillä se annettiin noin viidesosassa synnytyksistä. Tutkimus toteutettiin joulun aikoihin, jolloin suuri osa päivistä oli pyhiä - arkipäivinä epiduraalipuudutusten saatavuus oli parempi. Toinen selitys voi olla vastaajien jakauma: aineistossa oli lähes puolet uudelleensynnyttäjiä, ja he saavat paraservikaalipuudutuksen useammin.

Kipuvastausten jakauma oli muuten hyvin samantapainen kuin aikaisemmissa tutkimuksissa (3), mutta uudelleensynnyttäjien kipu oli tässä tutkimuksessa yhtä kovaa kuin ensisynnyttäjien. Yksi syy tähän voi olla se, että ensisynnyttäjille annettiin enemmän epiduraalipuudutuksia, sillä vaikka lomakkeessa kysyttiin kivun voimakkuutta ennen hoitoa, hoito on saattanut vaikuttaa tulokseen, koska kysymykset esitettiin jälkikäteen.

Epiduraalipuudutuksen saaneet tarvitsivat enemmän lapsen ulosauttoja: yhdeksästä imukuppi- tai pihtisynnytyksestä kahdeksassa synnyttäjä oli saanut epiduraalipuudutuksen. Ulosauttojen määrä oli muutenkin suuri, 10 %, kun normaalisti TYKS:n tilastojen mukaan niitä on keskimäärin 5 %. Tälle emme keksi hyvää selitystä - vyöhyke-epiduraalipuudutuksen pitäisi nimenomaan olla turvallinen ajatellen ulosauttojen lisääntymistä.

Tutkimus ei ollut kontrolloitu, joten eri menetelmien välisiin eroihin vaikuttaa myös aiheiden asettelu. Näin ollen erot eivät kuvasta yksinomaan menetelmien eroja, vaan sitä, miten eri menetelmät toimivat TYKS:n hoitokäytännössä.

Eri menetelmien tehoa arvioitaessa epiduraalipuudutus oli ylivoimainen: se erosi sekä avautumis- että ponnistusvaiheessa muista. Vyöhyke-epiduraalipuudutus siis tehoaa selvästi osalla äideistä ponnistusvaiheenkin kipuun. Paraservikaalipuudutus oli avautumisvaiheessa epiduraalipuudutusta huonompi, joskin muita parempi; ponnistusvaiheessa se ei eronnut ilokaasusta. Tosin ponnistusvaiheessa ei ollut selvää "plaseboa", kuten avautumisvaiheen kävely. Arviot paraservikaalipuudutuksesta jakautuivat selvästi kahteen ryhmään, hyväksi ja huonoksi. Ehkä tässä on kysymys puudutuksen teknisestä epäonnistumisesta. Vesirakkuloiden käyttäjissä vaikuttaisi olevan selvä ryhmä, joka hyötyy niistä: vesirakkulat hyväksi arvioineista suurin osa ei tarvinnut puudutuksia. Teholtaan huonoksi ne arvioi noin 10 % äideistä. Tämä vastaa kirjallisuudesta syntynyttä käsitystä (5). Ilokaasun teho vastasi ainakin avautumisvaiheessa lumehoitoa, kuten Carstoniu ym. ovat todenneet (6). Ainoa pudendaalipuudutuksen saanut synnyttäjä arvioi sen huonoksi eli se ilmeisesti epäonnistui.

Vain kolmannes äideistä siis piti avautumis- ja ponnistusvaiheen hoitoa riittävänä. Tähän ei voida olla tyytyväisiä. Toisaalta kyselytutkimuksen seuraava vaihtoehto oli melkein riittävä, joka saattaa olla helpompi valita, jos on hiukankin tuntenut kipua. Kontrollikysymyksenä toimi loppukysymys lisähoidon tarpeesta vaiheittain. Vajaa puolet olisi kaivannut lisähoitoa, avautumisvaiheessa 24 synnyttäjää, joista 12 oli saanut epiduraalipuudutuksen. Ilmeisesti puudutukset annettiin oikeille ihmisille, koska tyytyväisin ryhmä oli puuduttamattomat: heistä 63 % ei kaivannut lisähoitoa.

Hoidon riittämättömyyden syyt eivät tuo paljoa-kaan lisävalaistusta asiaan. Niistä 50 synnyttäjästä, jotka olisivat avautumisvaiheessa tarvinneet tehokkaampaa hoitoa, vain 12:n kipujen syyhyn henkilökunta olisi voinut vaikuttaa: ne, joiden puudutus epäonnistui, ne, joita ei ehditty puuduttaa, ja ne, joiden mielestä henkilökunta ei ottanut asiaa huo- mioon. Epiduraalipuudutuksen saaneista vain viittä olisi voitu selvästi auttaa. Ponnistusvaiheen kivunhoidon riittämättömyyteen ei osannut sanoa syytä 16 synnyttäjää. Tämä on luonnollista, koska mitään kivunlievitysmenetelmää ei erityisesti tarjota ponnistusvaiheeseen. Tätä ryhmää voitaisiin ehkä auttaa fentanyylilisällä epiduraalikatetriin, jolloin motorinen salpaus on pienempi ja puudute voitaisiin ruiskuttaa alemmaksi. Taustalla saattaa kuitenkin olla myös tekninen syy, johon voitaisiin vaikuttaa.

Kipuhoitoa ei jouduttu kovin paljoa odottamaan. Merkillistä on, että odotusajat olivat pidempiä virka-aikana kuin päivystysaikana. Päivystysaikana epiduraalipuudutuksien saatavuus oli huonompi, kun taas muun kivunhoidon antaja on yleensä valmiiksi synnytyssalissa. Yksi synnytyssalissa normaalisti työskentelevä anestesialääkäri oli myös tutkimuksen aikana virkavapaalla. Säästöpäätöksilläkin saattaa olla osuutensa tuloksen tässä osassa, koska päiväaikaista henkilökuntaa pyritään minimoimaan.

Haastattelulomake toimi hyvin, ja antoi samantapaisia tuloksia kuin kirjallisuudessa hiljattain on raportoitu (4). Tämä peruskartoitus antoi paljon muutakin informaatiota kuin kipuun liittyvää. Jatkon kannalta on ehkä mielekästä poistaa joitakin kysymyksiä ja keskittyä olennaiseen. Seurannassa riittävät mahdollisesti pelkästään kivunhoidon riittävyys ja lisähoidon tarpeellisuus. Mikäli tulokset huononevat, on uusi peruskartoitus paikallaan, jotta ongelman laatu selviäisi.

Synnyttäjät ovat edelleen osittain tyytymättömiä kivunhoitoon, siitäkin huolimatta, että TYKS:ssa annetaan puudutus suurelle osalle, vuonna 1993 kaikkiaan 41 %:lle synnyttäjistä. Tämä tutkimus osoittaa, että laadunvalvonta on tarpeellista: se ohjaa saavuttamaan haluttua lopputulosta entistä paremmin. Ongelmallista on, että tehokkaimman mahdollisen hoidon, epiduraalipuudutuksen, saaneissakin on tyytymättömiä. Tämä johtuu ilmeisesti osin teknisistä seikoista, joihin tulee voida puuttua. Palvelua voitaneen parantaa myös uusilla menetelmillä, kuten kestoinfuusioilla, potilaan säätelemällä kivunlievityksellä. Myös informaation lisääminen ja toistuva osaston henkilökunnan motivoiminen saattaa parantaa tulosta. Synnytyksen kivunhoitoon TYKS:n tapaan panostettaessa äitien tyytyväisyyden tulee olla lähellä 100 %:a. Kun käytössä on hyvä menetelmä, sen pitää myös näkyä tuloksessa.

KIRJALLISUUTTA