Tapaturmaisen hypotermiapotilaan hoito Mikkelin keskussairaalassa vuosina 1992-2000

Tapaturmainen vajaalämpöisyys eli hypotermia on kliininen tila, jossa kehon sisäinen lämpötila (ydinlämpö) on alle 36 C. Tapaturmaiseen hypotermiaan kuolee Suomessa vuosittain 40-70 ihmistä (1). Meidän olosuhteissamme hypotermia voi liittyä submersioon, liikenneonnettomuuteen, traumaan, urheiluun, alkoholiin ja lääkemyrkytykseen, joskus häkämyrkytykseen. Hypotermia voidaan jakaa lievään (36-34 C), kohtalaiseen (34-31 C), vaikeaan (30-28 C) ja syvään (alle 28 C) hypotermiaan (1,2).

Lämpötilan aleneminen kiihdyttää ensin aineenvaihduntaa, hengitystä, verenkiertoa ja virtsan eritystä. Kylmäaltistuksen jatkuessa aivotoiminta alkaa hidastua. Keskushermoston toiminta heikkenee, mikä johtaa vireystilan laskuun ja apaattisuuden kautta tajuttomuuteen. Kun kehon lämpötila on 32 C, tasalämpöinen (homeoterminen) ihminen muuttuu vaihtolämpöiseksi. Hän ei pysty ilman ulkoista lämmitystä hidastamaan kehonlämpönsä laskua. Samalla alkaa esiintyä sydämen sähköisiä häiriöitä: aluksi bradykardia, eteisvärinä, QT-ajan piteneminen sekä J-aalto, joka on näkyvissä QRS-kompleksin jälkeen. Pienikin vagaalinen ärsytys voi aiheuttaa kammiovärinän, joka tulee esille spontaanisti kun kehon lämpö laskee alle 28 asteen. Lievässä ja keskivaikeassa hypotermiassa elimistö yrittää puolustautua supistamalla perifeeriset verisuonet ja kylmävärinällä sekä nostamalla perusaineenvaihdunnan tasoa ja kardiopulmonaalista funktiota. Vaikeassa hypotermiassa lihakset muuttuvat spastisiksi. Vaikea hypotermia (ydinlämpö alle 30 C) ja syvä hypotermia (alle 28 C) on lääketieteellinen hätätilanne (taulukko 1).

Alin lämpötila, josta aikuinen potilas on toipunut, on 9 C (indusoitu peroperatiivinen hypotermia) (3). Tapaturmaisen hypotermian kohdalla alin lämpötila, josta lapsipotilas on toipunut, on 16,4 C (4) ja aikuinen potilas 13,7 C (2). Hoidon tavoitteena on potilaan ydinlämpötilan nostaminen normaalitasolle mahdollisimman pienin komplikaatioin. Tämän lisäksi hoidon pääpiirteinä ovat hypovolemian ja metabolisen asidoosin korjaaminen, hapen antaminen hypoksian korjaamiseksi ja kammiovärinän sekä keuhkoödeeman ehkäisemiseksi. Potilaan varovainen käsittely, siirrot ja liikkeet ovat myös tärkeitä. Hitaasti kehittyvän altistushypotermian (urbaani hypotermia) yhteydessä homeostaasi on usein pahasti häiriintynyt, tällöin hidas passiivinen lämmitys on yleensä turvallisempi.

Kun potilaalla on lievä tai kohtalainen hypotermia (ydinlämpö yli 30 C), ovat riittäviä ja tehokkaita toimenpiteitä perifeerinen lämmitys puhaltavan lämpöpeitteen (Bair Hugger) avulla, lämmitetyn 38-asteisen happi-ilmaseoksen hengittäminen ja lämpimien (38 C) kristalloidinesteiden infuusio laskimoon (5). Vaikeassa ja syvässä hypotermiassa (ydinlämpö alle 30 C) voi hyvin suunniteltu, tehokas ja aggressiivinen hoito pelastaa potilaan hengen. Potilaan ennuste on hyvä, jos jäähtyminen on tapahtunut nopeasti ilman traumaa tai hypoksiaa (5).

Innsbruckin työryhmä (6) esittää, että vaikea hypotermiapotilas lämmitetään hemodynamiikan mukaan (kuvio 1):

- Potilas, jolla on stabiili hemodynamiikka, lämmitetään ei-invasiivisesti. Lämmitetty (38 C) ja kostutettu 100-prosenttinen happi annetaan hengittämällä maskin kautta, laskimoon infusoidaan 38 C:een lämmitetty kristalloidi. Avaruuslakanan ja -hatun avulla estetään lämmön haihtuminen.

- Potilas, jolla on epästabiili hemodynamiikka (systolinen verenpaine alle 80 mmHg, rytmihäiriöt), lämmitetään vatsaontelon kautta 40 C:een lämmitetyillä kristalloidinesteillä. Laskimoon infusoidaan 38 C:een lämmitetty kristalloidi (alussa 2 l/tunti). Lämmitetty (38 C) 100-prosenttinen happi annetaan hengittämällä maskin kautta.

- Potilas, jolla on sydämenpysähdys tai kammiovärinä, intuboidaan ja elvytetään samalla tavalla kuin normaalisti: ulkoinen sydämen hieronta ja tekohengitys 100-prosenttisella hapella. Jos sydän-keuhkokonetta on mahdollista käyttää, voi potilaan lämmittää tehokkaasti sillä (1,2,6).

Muussa tapauksessa rintaontelon avoin nestelämmitys ja sydämen avohieronta sydämenpysähdyksessä sekä 100-prosenttinen happihoito hengityslaitteen avulla voivat olla hengenpelastavia (7,8). Torakotomian voi suorittaa vasemmasta IV-V kylkiluuvälistä. Jos torakotomia ei ole mahdollista, asetetaan tavallisen elvytyksen aikana kaksi pleuradreeniä vatsaonteloon (toinen maksan alle ja toinen pikkulantioon) ja suoritetaan sentraalinen lämmittäminen vatsaontelon kautta. On varauduttava pitkään hoitoon ja riittävään määrään lämpimiä nesteitä (50 l Natrosteril Ringeriä, peritoneaaliflow 12 l/t aikuiselle).

Metabolinen asidoosi korjataan aivan kuin lämpötila olisi normaali, käyttäen 7,5-prosenttista natriumbikarbonaattia ja tribonaattia. Sydämen hierontaa jatketaan, kunnes ydinlämpö nousee 28 C:een. Vasta silloin defibrilloidaan ja tarvittaessa annetaan adrenaliinia. Hypovolemia, hypokalemia ja hypoglykemia korjataan. Dopamiinin inotrooppisesta vaikutuksesta voi olla ratkaisevasti apua normotermiselle ja normovolemisille potilaalle.

Sentraalista lämmittämistä varten on leikkaussalissa oltava steriilit hypotermiasetit (rinta- ja vatsaontelosetti (9). Hypotermiaan voi liittyä usein rabdomyolyysi, keuhkokuume sekä sepsis, joten hoidon pitää olla monisuuntainen. Jatkuva tarkkailu ja toistuvat laboratoriotutkimukset ovat erittäin tärkeitä. Verikaasuanalyysi suoritetaan aivan kuin lämpötila olisi 37 C (5). Lisäksi tutkitaan nestetasapainoarvot, verensokeri ja DIC-tutkimukset (B-tromb, P-FiDD, P-Etah Gel). Trauman toteamiseksi tehdään sopiva röntgenologinen tutkimus.

Hypotermiapotilaan pelastaminen on haaste lääkäreille ja muulle henkilökunnalle. Aktiivinen ja tehokas hoito antaa potilaalle mahdollisuuden toipua vaikeastakin alilämpöisyydestä. Rintaontelon avoin nestelämmitys ja sydämen hieronta, vatsaontelon lämmitys ja oikein annettu happihoito ovat avainasemassa näissä medisiinisissä hätätilanteissa.

MIKKELIN KESKUSSAIRAALASSA HOIDETUT HYPOTERMIAPOTILAAT 1992-2000

Mikkelin keskussairaalassa on kahdeksan viime vuoden aikana hoidettu 26 hypotermiapotilasta, joiden tiedot olemme analysoineet. Miehiä oli 19 (73 %) ja naisia 7 (27 %). Vanhin potilas oli 91-vuotias mies ja nuorin 15-vuotias tyttö. Alle 52-vuotiaita oli 13 potilasta (50 %), joista miehiä peräti 12 (46 %, 25-51 vuotta) ja yksi potilas (3,8 %) oli 15-vuotias tyttö. Neljä potilasta (15,4 %), kaksi miestä ja kaksi naista, olivat 58-66-vuotiaita. Yhdeksän potilasta (34,5 %), viisi miestä ja neljä naista, olivat varsin iäkkäitä eli yli 70-vuotiaita ja kaksi heistä (7,6 %) yli 90-vuotiaita.

Neljätoista potilasta (54 %) altistui kylmyyteen talvella, kuusi (23 %) syksyllä, neljä (15,4 %) kesällä ja kaksi (7,6 %) keväällä.

Yhdeksäntoista potilasta (73 %) joutui kylmäaltistukseen metsässä, pihalla, tien tai kadun varrella, neljä potilasta (15,4 %) putosi veneestä, yksi (3,8 %) vajosi jäihin, yksi (3,8 %) löydettiin autosta ja yksi potilas (3,8 %) löydettiin asunnosta. Potilaiden ikä- ja sukupuolijakauma ovat kuviossa 2.

Kaksikymmentäviisi potilasta (96 %) toipui ilman pysyviä vaurioita, mutta 60-vuotiaalle miehelle jouduttiin tekemään sääriamputaatio paleltumisen aiheuttaman kuolion takia (pitkittynyt syvä hypotermia 24 C).

Keskimääräinen hoitoaika sairaalassa oli 7,4 vuorokautta (vaihtelu 1-51 vrk), mutta neljää potilasta hoidettiin 122 hoitopäivää (kaikki hoitopäivät yhteensä 193).

Todennäköinen hypotermia-altistus vaihteli 30 minuutista 10 tuntiin. Neljän potilaan (15,4 %) hypotermia oli lievä, 15 (57,7 %) kohtalainen, neljän (15,4 %) vaikea ja kolmen potilaan (11,5 %) hypotermia oli syvä.

HYPOTERMIAN HOITO

Jokainen potilas sai esihoitoa tapahtumapaikalla ja kuljetuksen aikana sairaalaan passiivista lämmitystä avaruuslakanan ja avaruushatun avulla. Hoitoa jatkettiin keskussairaalassa.

Syvähypotermiapotilaat

Kaksi potilasta lämmitettiin sentraalisesti asettamalla paikallispuudutuksessa kaksi pleuradreeniä vatsaonteloon ja lämmin (40 C) kristalloidineste infusoitiin ylädreenin kautta alussa noin 10 l/tunti. Neste valui aladreenin kautta pois. Sisäänhengityshappi-ilmaseos lämmitettiin, ja intubaatio ei ollut tarpeellinen. 38 C:een lämmitetty kristalloidineste infusoitiin suoneen. Yksi potilas lämmitettiin alussa virtsarakon kautta (uroglysiini). Hypovolemia, metabolinen asidoosi, hypokalemia ja hypoglykemia korjattiin. Kun potilaiden ydinlämpö nousi 30 C:een, aloitettiin ulkoinen lämmitys puhaltavan lämpöpeitteen avulla ja jatkettiin hoitoa, kunnes potilaat olivat normaalilämpöisiä ja heidän kardiorespiratorinen statuksensa oli vakaa.

Kaksikymmentäkolme potilasta (88,5 %), joiden ydinlämpö oli yli 28 C, lämmitettiin perifeerisellä menetelmällä puhaltavan lämpöpeitteen avulla ja infusoimalla suoneen 38 C:een lämmitetty kristalloidineste. Potilaat hengittivät lämmitettyä ja kostutettua happi-ilmaseosta maskin kautta. Seitsemällä potilaalla (27 %) oli sairaalaan tulovaiheessa hidas eteisvärinä ja hidas hengitys, jotka korjautuivat lämmittämisen aikana. Seitsemällä potilaalla (27 %) oli metabolinen asidoosi, joka korjattiin 7,5-prosenttisella natriumbikarbonaatilla. Alin pH oli 7,00, ja alin ydinlämpö 24 C. Kymmenellä potilaalla (38,4 %) oli rabdomyolyysi (seerumin kohonnut kreatiinikinaasi), joka korjattiin hyvällä nesteytyksellä, furosemidillä ja kahdessa tapauksessa myös mannitolilla. Seitsemälle potilaalle (27 %) kehittyi keuhkokuume, kolmella heistä oli sepsis, ja oli turvauduttava antibioottihoitoon. Kaksi potilasta (7,6 %) tarvitsi respiratorista hoitoa hengityslaitteen avulla. Neljätoista potilasta (54 %) oli juonut alkoholia ja yksi heistä (3,8 %) oli yrittänyt itsemurhaa lääkkeiden avulla.

POHDINTA

Tutkitussa ryhmässä ja alueemme ilmasto-olosuhteissa eniten hypotermiaan altistumista tapahtui talvella ja syksyllä (77 % potilaista), kuitenkin keväällä ja kesällä vaara joutua kylmyyteen on myös mahdollinen (23 % potilaista). Tutkitussa kahdeksan vuoden aineistossa nuoret ja keski-ikäiset miehet ovat selvästi yliedustettuina, ja tapaturman lisäriskitekijänä on vapaa-aika ja alkoholin nauttiminen. Iäkkäiden ihmisten ryhmässä (yli 70-vuotiaat) hypotermiaa edeltävänä tekijänä oli yksinasuminen ja kirurginen trauma. Sukupuolierot eivät ole olleet merkittäviä.

Nyky-yhteiskunnassa on edelleen otettava vastuu lähimmäisistä, vanhempien lapsista, lasten vanhuksista...