Tyyppi 2 diabeetikkojen määrän arvioidaan lisääntyvän 70%:lla jo vuoteen 2010 mennessä (1). Voidakseen vastata tähän haasteeseen terveydenhuollon on omaksuttava uusia käytäntöjä diabeetikkojen hoidonohjaukseen. Ryhmäneuvonnan lisääminen diabeetikkojen hoidonohjauksessa saattaa tarjota mahdollisuuden resurssien käytön tehostamiseen. Tyypin 2 diabeteksen keskeinen ongelma ovat ateroskleroottiset sydän- ja verisuonisairaudet. Näiden tautien vaaran arvioinnissa tulee ottaa huomioon kaikki kunkin yksilön kannalta merkitykselliset vaaratekijät. Näin voidaan todeta ne tapaukset, joissa vaara on suurin ja antaa kyseisille henkilöille elämäntapojen muuttamista koskevia ohjeita ja tarvittaessa lääkehoitoa (2,3,4). Diabeetikot kuuluvat korkean riskin ryhmään. Heillä sepelvaltimotapahtuman riski on yhtä suuri kuin sydäninfarktin jo sairastaneilla ei-diabeetikoilla, joten sepelvaltimotaudin sekundaariprevention kriteerejä tulee soveltaa heihin jo diabeteksen toteamisesta alkaen (5,6).

Vuonna 1999 käynnistetyn Kangasalan seudun diabetesprojektin (KASDIA-projekti) tarkoituksena on ehkäistä diabeetikkojen ateroskleroottisia sairauksia.

KASDIA-projektin yhteydessä tehdyn tutkimuksen tarkoituksena oli verrata yksilö- ja ryhmäohjauksen tehoa sepelvaltimotaudin vaaratekijätasojen alentamisessa tyypin 2 diabeetikoilla.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Interventio kohdistettiin Kangasalan seudun kansanterveystyön kuntayhtymän 30-69-vuotiaisiin diabeetikkoihin. Syyskuussa 1999 poimittiin FINSTAR-potilastietojärjestelmästä potilaat, jotka olivat syntyneet vuosina 1930-69 ja olivat kirjoilla kuntayhtymän jäsenkunnassa ja joille oli edeltävän 10 vuoden aikana kirjattu toistuvasti fB-glukoosi >= 6,1 mmol/l tai jotka käyttivät diabeteslääkitystä. Lisäksi otettiin mukaan potilaat, joiden tiedettiin sairastavan diabetesta sairaalan epikriisin tai hoitovälinepalvelujen käytön perusteella. Näillä kriteereillä löytyi yhteensä 706 diabeetikkoa (299 naista, 407 miestä). Vuoden 1999 alussa kuntayhtymän väestöstä oli 30-69-vuotiaita 16 615 henkilöä (8 294 naista, 8 321 miestä), joten diabeetikkojen osuus kyseisestä ikäryhmästä oli 4,2 %. Tyypin 1 diabeetikoiksi luokiteltiin ne, jotka olivat sairastuneet alle 35-vuotiaana ja insuliinihoito oli aloitettu heti sairauden toteamisen yhteydessä sekä ne yli 35-vuotiaana sairastuneet, joille insuliinihoito oli aloitettu heti sairauden toteamisen yhteydessä ja olivat normaalipainoisia sekä ne, jotka oli sairaalassa luokiteltu tyypin 1 diabeetikoiksi. Muut luokiteltiin tyypin 2 diabeetikoiksi. Heitä oli 88% kaikista diabeetikoista (263 naista, 356 miestä).

Diabeetikot, joilta oli edeltävän kolmen kuukauden aikana määritelty paastoseerumin kolesteroli, HDL-kolesteroli, triglyseridit, laskennallinen LDL-kolesteroli ja glykolysoitunut hemoglobiini (HbA1c), kutsuttiin mukaan ilman uutta määritystä. Muut kutsuttiin laboratoriotutkimukseen kyseisiä määrityksiä varten. Mikäli diabeetikon lipidit eivät poikenneet 12345-suosituksesta (7), verenpaine oli alle 150/85 mmHg, painoindeksi alle 27 kg/m2 ja HbA1c alle 7,5 %, projektiin osallistumista ei pidetty tarpeellisena. Ne, joiden arvot poikkesivat edellä mainituista, saivat kutsukirjeen interventioon.

Satunnaistaminen

Satunnaistaminen suoritettiin syntymäpäivän mukaan siten, että parittomana päivänä syntyneet osallistuivat yksilöneuvontaan ja parillisena päivänä syntyneet ryhmäneuvontaan. Ryhmäneuvontaan satunnaistetuista tyypin 2 diabeetikoista kaksi naista ja yksi mies osallistuivat yksilöneuvontaan omasta toivomuksestaan. Päinvastaista poikkeamaa satunnaistamisesta ei esiintynyt.

Interventio

Interventio toteutettiin syyskuun 1999 ja heinäkuun 2000 välisenä aikana. Ohjauksen antoivat terveyskeskuksen kaksi diabeteshoitajaa siten, että toinen heistä antoi 97 % yksilö- ja 77 % ryhmäneuvonnasta. Diabeteshoitajat seurasivat yksityiskohtaista neuvontarunkoa, jotta neuvonnan sisältö pysyisi samanlaisena neuvojasta riippumatta. Yksilöneuvontaa annettiin yhtenä tunnin kestoisena tapaamisena. Ryhmäneuvonta käsitti ryhmää kohden kolme kahden tunnin mittaista tilaisuutta, jotka pyrittiin järjestämään yhden viikon aikana. Ryhmiä oli yhteensä 26, ja kussakin oli 3-10 osallistujaa. Ryhmäneuvontaan osallistuneista 143 osallistui kolmeen, 24 kahteen ja 7 vain yhteen neuvontatilaisuuteen.

Sekä yksilö- että ryhmäneuvonnan aiheet olivat samat: sydän- ja verisuonisairaudet diabeetikon uhkana, verenpaine, veren rasvat, laihdutus ja painonhallinta, sokeritasapaino, tupakointi, liikunta, alkoholi ja asetyylisalisyylihapon käyttö. Kustakin aiheesta kerrottiin perusteet sille, miksi hyvään hoitotasoon kannatta pyrkiä, mitkä ovat tavoitetasot sekä osallistujan omien tulosten suhde niihin. Tämän lisäksi verenpaineen kohdalla ohjauksessa käsiteltiin lääkkeettömiä hoitomuotoja sekä lääkehoidon osalta hoitomyöntyvyyteen ja mahdollisiin sivuvaikutuksiin liittyviä ongelmia. Veren rasvojen alentamiseen tähtäävän neuvonnan pääperiaatteena oli rasvojen käytön vähentäminen ja eläinrasvojen korvaaminen kasvisrasvoilla sekä kuidun käytön lisääminen. Laihduttamisen merkitystä sokeritasapainon ja muiden vaaratekijöiden hallinnassa korostettiin ja käytiin läpi ruokavalion ja liikunnan periaatteet laihduttamisessa. Sokeritasapainon osalta käsiteltiin omaseurannan periaatteita ja hoitomyöntyvyyttä. Pääpaino neuvonnassa oli enemmän sepelvaltimotaudin vaaratekijöissä kuin varsinaisesti sokeritasapainossa.

Kaikille osallistuneille jaettiin Sydäntautiliiton julkaisemat ohjelehtiset Kolesteroli kohdalleen, Suolan ja rasvan kanssa tarkkana kuin porkkana, Kohonnut verenpaine sekä Roche Oy:n julkaisema ohjelehtinen Kohti painonhallintaa.

Muiden aiheiden osalta intervention sisältöä ei esitetä tarkemmin, koska emme voineet analysoida niiden kohdalla intervention tuloksia. Tämä johtui siitä, että tietojen kirjaaminen potilaskertomukseen oli tapahtunut niin harvoin, että luotettavien tietojen saaminen ei ollut mahdollista.

Intervention alkuvaiheessa paikallislehdessä julkaistiin viiden artikkelin sarja sepelvaltimotaudin keskeisimmistä vaaratekijöistä diabeetikoilla. Osallistumismotivaation parantamiseksi projektin alkuvaiheessa diabeetikoille järjestettiin esitelmä- ja kyselytilaisuus. Projektin yhteydessä järjestettiin diabeetikkoja väestövastuuperiaatteella hoitaville lääkäreille ja terveydenhoitajille koulutusta sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisystä.

Tyypin 2 diabeetikkojen osallistuminen

Tyypin 2 diabeetikkojen osallistuminen interventioon esitetään kuviossa 1. Kaikkiaan 619:sta tyypin 2 diabetesta sairastavasta 368 osallistui neuvontaan. Yksilöneuvontaan osallistui 194 ja ryhmäneuvontaan 174 henkilöä. Ryhmät eivät eronneet perustietojensa osalta toisistaan (taulukko 1). Alun perin projektin ulkopuolelle jätettiin 32 tyypin 2 diabeetikkoa, joista 15 oli valvotun kotisairaanhoidon asiakkaita, 9 pysyvässä laitoshoidossa, yksi vaikeasti alkoholisoitunut, 5 oli muuttanut ja 2 kuollut ennen interventiota. Neuvontaintervention ulkopuolelle jätettiin myös ne 21 diabeetikkoa, joiden vaaratekijäarvot olivat edellä esitetyllä tasolla. Kutsua yksilöneuvontaan noudatti 87,5 % naisista ja 79,3 % miehistä. Ryhmäneuvontakutsua noudatti 75,5 % naisista ja 70,1 % miehistä. Kaikista yksilöneuvontaan satunnaistetuista tyypin 2 diabetesta sairastavista naisista osallistui interventioon 65,6 % ja ryhmäneuvontaan satunnaistetuista 61,5 % , miehistä vastaavasti 58,2 % ja 54,7 %.

Neuvontaan osallistuneilla diabetes oli kestänyt kauemmin kuin osallistumattomilla (7,3 vuotta vs. 6,1 vuotta; p = 0,013). Miesten osuuden ero osallistuneiden ja osallistumattomien ryhmässä ei ollut tilastollisesti merkitsevä (54,6 % vs. 61,8 %; p = 0,08). Sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden, sokeritasapainon ja lääkehoidon osalta erot osallistuneiden ja osallistumattomien välillä olivat vähäisiä eivätkä olleet tilastollisesti merkitseviä.

Seurantamittaukset

Yksilöneuvontaan osallistuneista 87,1 % ja ryhmäneuvontaan osallistuneista 83,3 % kävi kolmen kuukauden kuluttua interventiosta paastoseerumin kokonaiskolesterolin, HDL-kolesterolin, triglyseridien, laskennallisen LDL-kolesterolin ja HbA1c:n määrityksessä.

Painoindeksin ja verenpaineen osalta seuranta-arvot poimittiin potilaskertomuksesta siten, että mukaan otettiin ensimmäinen arvo 3-6 kuukautta intervention jälkeen tapahtuneelta käynniltä. Painoindeksi oli kirjattu tänä aikana 43,3 %:lle yksilöneuvontaan ja 37,9 %:lle ryhmäneuvontaan osallistuneista, verenpaine vastaavasti 72,2 ja 70,1 %:lle. Sokeritasapainon, lipidien ja painoindeksin osalta kontrolliarvoja verrattiin intervention alussa mitattuun arvoon.

Verenpainetta verrattiin viimeiseen verenpainearvoon ennen syyskuussa 1999 tapahtunutta poimintaa, koska ilmeisesti mittaustilanteeseen liittyvästä jännityksestä johtuen verenpainearvot olivat intervention alussa aikaisempaa tasoa korkeammat varsinkin ryhmäinterventioon osallistuneilla. Väestövastuujärjestelmän ansiosta sekä alku- että seurantamittauksen suoritti useimmiten sama henkilö samalla laitteistolla. Intervention tehoa analysoitaessa on kunkin aiheen kohdalla otettu huomioon ainoastaan ne henkilöt, joiden molemmat arvot olivat käytettävissä.

Lipidilääkkeiden käyttö kartoitettiin potilaskertomusmerkintöjen pohjalta syyskuussa 1999 ja marraskuussa 2000.

Tilastoanalyysissa ryhmien sisäisten ja välisten erojen merkitsevyyttä testattiin jatkuvien normaalisti jakautuneiden muuttujien osalta kaksisuuntaisella t-testillä ja luokittelumuuttujien osalta khiin neliö -testillä.

TULOKSET

Intervention tulokset seerumin lipidien, verenpaineen, painoindeksin ja sokeritasapainon osalta esitetään taulukossa 2. Kokonaisuudessaan ryhmäneuvonta oli yksilöneuvonnan veroista.

Kokonaiskolesterolin muutoksen ero ryhmien välillä (-0,26 mmol/l vs. -0,09 mmol/l; p = 0,06) selittyi kokonaan lääkevaikutuksilla - lipidilääkityksen käytön lisääntymisellä ja hoitomyöntyvyyden paranemisella. Lipidilääkitys oli aloitettu useammalle yksilöneuvontaan (7/169; 4,1%) kuin ryhmäneuvontaan (2/145; 1,4 %) osallistuneelle intervention jälkeen ennen kontrollimittausta. Myös ennestään lipidilääkitystä käyttävät saivat parempia tuloksia yksilöneuvontaryhmässä kuin ryhmäneuvonnassa (taulukko 3). Pelkästään ruokavalion aikaansaaman muutoksen selvittämiseksi verrattiin potilaita, joilla ei ollut lipidilääkitystä interventioon tullessaan eikä lääkitystä ollut aloitettu ennen kontrollimittausta. Tässä vertailussa lipidimuutoksessa ei ollut eroja ryhmien välillä ja muutos oli vähäinen, kokonaiskolesteroli laski 0,06 mmol/l ja LDL-kolesteroli 0,02 mmol/l kummassakin ryhmässä (taulukko 3).

Verenpaineen osalta parhaaseen tulokseen pääsivät miehet. Yksilöneuvontaryhmässä heidän diastolinen verenpaineensa aleni 3,5 mmHg (p < 0,001) ja ryhmäneuvontaryhmässä 3,6 mmHg (p = 0,003).

Laihduttamisessa onnistuivat parhaiten ryhmäneuvontaan osallistuneet miehet, joilla painoindeksi laski 0,9 kg/m2 (p = 0,00001). Paino laski naisilla keskimäärin 1,9 kg ja miehillä 2,4 kg. Sekä painoindeksi että HbA1c kontrolloitiin 150 diabeetikolta. Heillä painoindeksi laski 0,7 kg/m2 (32,2kg/m2 - 31,5 kg/m2), mutta HbA1c pysyi muuttumattomana (7,6 %).

Lipidilääkitystä käyttävien osuus kasvoi syyskuusta 1999 lokakuuhun 2000 yksilöneuvontaan osallistuneilla 21,1 %:sta 41,2 %:iin ja ryhmäneuvontaan osallistuneilla 23,0%:sta 40,2 %:iin.

POHDINTA

Poiminnassa löytyneiden 30-69-vuotiaiden diabeetikkojen (tyypin 1 ja tyypin 2) määrä (4,2 % ikäryhmästä) viittaa siihen, että alueemme diabeetikot löytyivät varsin kattavasti projektin alkuselvityksessä. Tähän viittaa myös se, että diabeteslääkitystä käyttävien määrä oli 18 % suurempi kuin Kelan erityiskorvausta diabeteslääkkeisiin saavien määrä terveyskeskuksen alueella kyseisessä ikäryhmässä. Osallistumisaktiivisuutta pidämme varsin tyydyttävänä, koska neuvontaan osallistui 78% (368/475) kutsun saaneista ja 60 % (368/619) kaikista kyseisen ikäryhmän tyypin 2 diabeetikoista. Laboratoriokontrolliin kolmen kuukauden kuluttua interventiosta diabeetikot osallistuivat kohtalaisen hyvin (87,5% yksilö- vs. 83,3 % ryhmäneuvonnassa käyneistä).

Verenpaineen seuranta-arvo oli kirjattu potilaskertomukseen kohtalaisen hyvin (72,2 % vs. 70,1%). Painoindeksinmuutoksen osalta tulos on epävarma, koska seuranta-arvo löytyi vain 43,3 %:lta yksilöneuvontaan ja 37,9 %:lta ryhmäneuvontaan osallistuneista. Kun intervention tehoa analysoitaessa otettiin huomioon ainoastaan seurantamittauksessa käyneet diabeetikot, saattaa tämä antaa hieman todellista positiivisemman kuvan intervention vaikutuksista. Seurantamittauksissa ovat todennäköisesti käyneet aktiivisemmin ne, jotka ovat muutenkin noudattaneet tunnollisemmin saamiaan ohjeita. Koska ryhmäneuvontaryhmässä sekä osallistumattomien että seurantamittauksessa käymättömien määrä oli hieman suurempi kuin yksilöneuvontaryhmässä, saattaa tästä johtuva harha olla ryhmäneuvontaryhmän kohdalla hieman suurempi kuin yksilöneuvontaryhmän kohdalla.

Pelkästään korjaantuneista elintavoista johtunut muutos veren rasvoissa oli vähäinen. Kun kolmannes käytti lipidilääkitystä neuvontainterventioon tullessaan ja diabeetikot olivat mahdollisesti jo aiemmin saamansa ruokavalio-ohjauksen pohjalta muuttaneet ruokailutottumuksiaan, olivat lähtötasot kohtuullisen hyvät.

Välittömästi neuvontaintervention jälkeen esiintynyt ryhmien välinen ero uuden lipidilääkityksen aloittamisessa tasoittui myöhemmin, sillä lipidilääkitystä käyttävien osuus oli lokakuussa 2000 lähes yhtä suuri kummassakin ryhmässä. Hoitomyöntyvyys lipidilääkkeiden osalta ei ollut ilmeisesti optimaalinen, koska intervention seurauksena parhaaseen tulokseen lipidimuutosten osalta pääsivät diabeetikot, joilla oli lipidilääkitys jo interventioon tullessaan. Tämä selittynee enemmän lääkekomplianssin paranemisen kuin ruokavaliomuutoksen pohjalta. Sama ilmiö hoitomyöntyvyyden paranemisesta lipidilääkityksen osalta oli havaittavissa myös aiemmin sepelvaltimotautipotilaisiin kohdistamassamme ruokavaliointerventiossa (8).

Miehillä diastolisen verenpaineen aleneminen oli kliinisesti merkitsevä kummassakin ryhmässä (-3,5 mmHg; p < 0,001 ja -3,6 mm Hg; p=0,003). Naisilla verenpaineen muutokset olivat kliiniseltä merkitykseltään vähäisiä. Yli 70 % diabeetikoista käytti verenpainetta alentavaa lääkettä interventioon tullessaan, joten lääkekomplianssin paraneminen selittää mahdollisesti suuren osan verenpaineen laskusta.

Laihduttamisessa saavutettiin kliinisesti kohtalainen tulos, joka oli tilastollisesti merkitsevä molemmissa ryhmissä. Tulos on kuitenkin epävarma, koska painon seuranta-arvo oli kirjattu vain noin 40 %:lle neuvontaan osallistuneista. Painonpudotuksen kliinistä merkittävyyttä heikentää se, ettei sokeritasapainossa tapahtunut muutoksia. Sokeritasapaino heikkeni eniten miesten ryhmäneuvontaryhmässä, joka sai parhaan tuloksen laihdutuksessa. Sokeritasapaino korjaantui ainoastaan miesten yksilöneuvontaryhmässä, jossa painoindeksi pieneni vähiten. Sekoittavana tekijänä lienee sokerilääkitys, joka on laskenut verensokeria, mutta hillinnyt painonlaskua. Systemaattiset katsaukset ja meta-analyysit sekä pelkistä ruokavaliointerventioista (9,10,11) että multi-interventioista (12,13) osoittavat avohoidossa toteutettujen interventioiden vaikutukset vähäisiksi.

Perusväestöön kohdistetulla primaaripreventiolla ei ole todettu vaikutusta kliinisiin tapahtumiin eikä kuolleisuuteen. Vaikutusta on todettu lähinnä sekundaaripreventiotutkimuksissa ja korkean riskin ryhmiin kohdistetuissa primaaripreventiotutkimuksissa. Tyypin 2 diabeetikot kuuluvat korkean riskin ryhmään, joten heidän kohdallaan myös primaaripreventio on perusteltua. Tosin Hooperin ym. (9) systemaattisessa katsauksessa eivät korkean riskitason ryhmät hyötyneet ruokavaliointerventioista enempää kuin matalan riskitason ryhmät sepelvaltimotapahtumien ehkäisyssä. Tang ym. (10) totesivat systemaattisessa katsauksessaan kokonaiskolesterolin pienenevän 3,0 % American Heart Associationin Step-1 -ruokavaliolla, jossa alle 30 % kokonaisenergiasta saadaan rasvasta, 8-10 % tyydyttyneestä rasvasta ja jossa tyydyttymättömän rasvan osuuden suhde tyydyttyneeseen on suurempi kuin 1,0. Kolesterolia Step-1:ssä käytetään alle 300 mg/vrk ja kokonaisenergian saanti tähtää normaalipainoon.

Brunnerin ym. (11) meta-analyysi koski ruokavalioneuvonnan vaikutusta sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöihin vähintään kolme kuukautta kestäneissä primaaripreventiotutkimuksissa. Keskimääräinen nettovähennys 9-18 kuukauden seurannan jälkeen oli seerumin kolesterolin osalta 0,22 mmol/l, systolisen verenpaineen osalta 1,9 mmHg ja diastolisen verenpaineen osalta 1,2 mmHg. Ebrahimin ym. (12) tekemässä meta-analyysissa systolisen verenpaineen keskimääräinen nettovähennys oli 4,2 mmHg, diastolinen verenpaine aleni 2,7 mmHg ja kokonaiskolesteroli pieneni 0,14 mmol/l. Kun meta-analyysista jätettiin pois tutkimukset, joissa suuri osa potilaista sai verenpainelääkitystä, kutistui tulos systolisen verenpaineen osalta 2,3 mmHg:n ja diastolisen verenpaineen osalta 1,1 mmHg:n laskuksi. Ketolan ym (13) systemaattinen katsaus koski vähintään vuoden kestäneitä elintapainterventiotutkimuksia. Tässä meta-analyysissa laskivat interventioryhmässä systolinen verenpaine 3,0 mmHg, diastolinen verenpaine 4,2 mmHg, kokonaiskolesteroli 0,36 mmol/l ja paino 0,9 kg. Laihtumisen vaikutus kokonaiskolesterolin ja LDL-kolesterolin pitoisuuksiin on todettu vähäiseksi (14). Omassa aineistossamme muutokset ovat yhdenmukaisia edellä mainittujen tulosten kanssa. Ryhmäneuvonta olisi saattanut olla tehokkaampaa, jos ryhmät olisi koottu pääasiallisen vaaratekijäongelmansa mukaan samanlaisista diabeetikoista.

Pyörälän ym. (15) tutkimuksen mukaan vuonna 1999 suomalaisista 30-64-vuotiaista diabeetikoista viidennes käytti lipidilääkitystä (miehet 20,1 %, naiset 17,8 %). Koko KASDIA-aineiston kaikista terveyskeskuksen seurannassa olevista diabeetikoista käytti lipidilääkitystä syyskuussa 1999 niinikään noin viidennes (miehet 20,6%, naiset 19,6%). Lokakuussa 2000 lipidilääkitystä käytti miehistä 35,3 % ja naisista 34,0 %. Interventioon osallistuneiden lipidilääkityksen käyttö lisääntyi hieman jyrkemmin, sillä 30-64-vuotiaiden ikäryhmässä lääkitystä käyttävien osuus kasvoi miehillä 23,4%:sta 41,4 %:iin ja naisilla 14,9%:sta 36,8 %:iin.

Tutkimuksessamme yksilö- ja ryhmäneuvonta osoittautuivat yhtä tehokkaiksi diabeetikkojen hoidonohjauksessa sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden korjaamiseksi. Yksilö- ja ryhmäneuvonta eivät ole toisiaan poissulkevia vaan toisiaan täydentäviä. Molempia tarvitaan toistuvana ja pitkäjänteisenä toimintana.