Euroopan unionin (EU) alueella sydän- ja verisuonisairaudet maksavat vuosittain keskimäärin 630 euroa jokaista EU-kansalaista kohden. Suomessa vastaava luku on 636 euroa. Väestötasolla tämä vastaa lähes 3,6 miljardin euron vuosittaista kustannusta. (1)

Sydän- ja verisuonisairauksien riskit ovat vähentyneet, mutta silti yli 20 000 henkilöä Suomessa saa vuosittain sairaalahoitoa vaativan tai kuolemaan johtavan sepelvaltimotautikohtauksen (2). Ensimmäisestä kohtauksesta selvinneistä noin jopa viidennes saa vuoden sisällä uusintapahtuman (3).

Sekundaaripreventiolla pyritään ehkäisemään sydäntapahtumien uusiutumista ja hidastamaan sairauden etenemistä. Olennainen osa sekundaaripreventiota on hoitaa muokattavissa olevia riskitekijöitä. Nykyisten hoitosuositusten mukaan kroonista sepelvaltimotautia sairastavilla LDL-kolesterolin tavoitearvo on alle 1,4 mmol/l, verenpaineen tavoite alle 130/80 mmHg ja diabetesta sairastavilla sokerihemoglobiinin (HbA1c) arvo alle 53 mmol/mol. Myös tupakoinnin lopettaminen on keskeinen tavoite (4,5).

Tässä artikkelissa tarkastellaan, millaista hoidollista ja taloudellista hyötyä nykyistä vaikuttavammin toteutunut sekundaaripreventio tuottaisi Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella (Siunsote). Artikkelissa esitetyt preventiopotentiaaliennusteet pohjautuvat aikaisemmin julkaistun potilaskohortin seurantaan (6).

Aineisto ja menetelmät

Aineisto

Tutkimuksen kohortti koostui Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen 45–85-vuotiaista potilaista (n = 3 303), jotka olivat joutuneet sairaalahoitoon vuosina 2017–2021. Tutkittavien päädiagnoosina oli ICD10-koodi I20-I22 (akuutti iskeeminen sydänsairaus, ml. alakoodit), tai he olivat olleet pallolaajennuksessa tai ohitusleikkauksessa. Poiminnan kriteerit ja toteutus sähköisestä potilaskertomusjärjestelmästä sekä pseudonymisoidun aineiston käsittely ja analysointi on kuvattu yksityiskohtaisesti aiemmassa julkaisussa (6).

Preventiopotentiaalin mallinnus

Vuosina 2017–2021 kohortissa mukana olleilla oli ennusteen mukaan keskimäärin 28 %:n riski saada uusintatapahtuma viiden vuoden kuluessa (havaittu 5 vuoden riski oli 30 %). Heidän sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannuksensa olivat 94,3 miljoonaa euroa viiden vuoden ajalta. Kaksi viikkoa indeksitapahtuman jälkeen 9,7 % oli LDL-kolesterolin ja 25,0 % systolisen verenpaineen hoitotavoitteessa. Diabeetikoista HbA1c:n hoitotavoitteessa (< 53 mmol/mol) oli 54,9 %. Lähtötilanteessa 18,8 % potilaista myös tupakoi (6).

Preventiopotentiaalia arvioitiin yhdistämällä tietoja potilaiden uusintatapahtumariskistä heidän LDL-kolesterolin ja systoliseen verenpaineen arvoihin sekä tupakointistatukseen lähimpänä indeksitapahtumaa. Arviointia varten potilaille laskettiin viiden vuoden uusintatapahtumariski Euroopan kardiologisen seuran suosittelemalla Smart-Reach-riskityökalulla (7). Tässä riskinarvioinnissa huomioidaan myös muu kuin sydän- ja verisuonitautikuolleisuus ja näin saadaan ikäsidonnainen kokonaiskuolemanriski.

Potilaat jaettiin heidän riskiennusteidensa perusteella viiteen eri riskiryhmään. Jokaiselle ryhmälle määriteltiin keskimääräinen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden käyttö ja siitä aiheutuvat kustannukset viiden vuoden ajalle. Smart-Reach-ennusteiden validiteetti uusintatapahtumissa ja sovelletut kustannuslaskentamenetelmät on kuvattu yksityiskohtaisemmin aiemmassa julkaisussa (6).

Indeksitapahtuman jälkeisten riskitekijäarvojen yhteys uusintatapahtumariskin muutokseen määriteltiin kirjallisuuden perusteella (taulukko 1). Riskinalenemien oletettiin tapahtuvan riippumattomina toisistaan, riskisuhteen olevan vakio yli ajan ja sen muutoksen vaikuttavan ainoastaan sydän- ja verisuonitautitapahtumien riskiin.

Tarkastelimme useita vaihtoehtoisia skenaarioita, joissa potilaiden oletettiin saavuttavan nykyistä paremmin LDL-kolesterolin, systolisen verenpaineen ja tupakoinnin lopettamisen hoitotavoitteet ja diabeetikoiden saavuttavan HbA1c-hoitotavoitteet. Skenaariot on kuvattu yksityiskohtaisesti taulukossa 2. Potilaat valittiin kohorttiaineistosta skenaarioihin satunnaisesti niiden joukosta, jotka eivät olleet hoitotavoitteessa indeksitapahtuman jälkeen. Analyysit toteutettiin R-ohjelmointikielellä (versio 4.1.2) Valviran hyväksymässä tietoturvallisessa SPESiOR®-käyttöympäristössä.

Tulokset

Skenaariomallinnuksen tulokset on kuvattu kuvioissa 1 ja 2. Riskiluokittaiset potilasmäärät eri skenaarioissa esitetään taulukossa 3. Ensimmäisessä skenaariossa keskimääräinen uusintatapahtumariski pieneni viidessä vuodessa 27,9 %:sta 15,5 %:iin (absoluuttinen riskinalenema 12,3 %). Skenaariossa 1 peräti 64,4 % potilaista saavuttaisi alimman riskiluokan (taulukko 3), jossa viiden vuoden uusintatapahtumariski on alle 15,7 %. Viiden vuoden kustannuksissa tämä muutos vastaisi noin 25,4 miljoonan euron laskua lähtötilanteeseen verrattuna.

Toisen skenaarion tarkastelussa keskimääräinen uusintatapahtumariski olisi 23,4 % (absoluuttinen riskinalenema 4,4 %), jolloin viiden vuoden kustannukset laskisivat 10 miljoonalla eurolla. Kolmannessa skenaariossa keskimääräinen uusintatapahtumariski olisi 20,0 % (absoluuttinen riskinalenema 7,8 %), ja viiden vuoden kustannukset laskisivat 17,1 miljoonalla eurolla.

Neljännessä skenaariossa uusintatapahtumariski olisi 22,6 % (absoluuttinen riskinalenema 5,2 %) ja viiden vuoden kustannukset vähenisivät 8,7 miljoonalla eurolla. Viidennessä skenaariossa keskimääräinen uusintatapahtumariski laskisi 21,9 %:iin (absoluuttinen riskinalenema 5,8 %) ja viiden vuoden kokonaiskustannukset vähenisivät 14,7 miljoonalla eurolla. Viimeisessä skenaariossa keskimääräinen uusintatapahtumariski olisi 22,7 % (absoluuttinen riskinalenema 5,1 %) ja viiden vuoden kokonaiskustannukset alenisivat 11,5 miljoonalla eurolla lähtötilanteeseen verrattuna.

Päätelmät

Skenaarioanalyysien perusteella nykyistä vaikuttavammin toteutettu sydänpotilaiden sekundaaripreventio pienentäisi merkittävästi sekä uusintatapahtumien riskiä että kustannuksia. Saavuttamalla Käypä hoito -suositusten mukaiset hoitotavoitteet vähenisi uusiutuvien sydän- ja verisuonitautitapahtumien absoluuttinen ilmaantuminen Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella laskennallisesti reilut 12 %. Samalla voivat kumulatiiviset kustannukset viiden vuoden aikana laskea jopa noin 27 % nykytasosta.

Samansuuntainen havainto on tehty suomalaisessa Finger-seurantatutkimuksessa, jossa todettiin yhteys paremman sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden hallinnan, sairaalahoidon tarpeen ja pienempien sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannusten välillä (12,13).

Skenaarioiden taustalla käytetyssä tutkimusaineistossa vain pieni osuus potilaista oli hoitotavoitteessa kolme kuukautta indeksitapahtuman jälkeen. Tämä koski etenkin LDL-kolesterolia, jonka tavoitteessa oli 22 %. Sama tilanne on havaittavissa sekä kansallisesti (2) että Euroopassa (14). Tämä tukee sitä, että potilaiden lähtötilanteen tuloksia voidaan yleistää myös Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen ulkopuolelle.

Tutkimuksen vahvuutena on aidon potilasaineiston käyttö tausta-aineistona, jolloin riskitekijöiden väliset riippuvuudet tulevat huomioiduksi todellisuutta vastaavasti. Riippuvuuksia ei simulaatiotutkimuksessa aina huomioida riittävästi, jolloin riskitekijäprofiilit voivat olla epärealistisia ja aiheuttaa harhaa myös ennusteisiin.

Ennustamisessa käytettiin Euroopan kardiologiyhdistyksen suosittelemaa Smart-Reach-riskityökalua, joka huomioi potilaan uusintatapahtumariskin arvioinnissa myös ikään ja sukupuoleen liittyvän kilpailevan kuolinsyyn riskin ja tuottaa näin uskottavampia ennusteita. Käytössä oli myös tieto siitä, miten ennustettu uusintatapahtumariski vaikuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon kumulatiivisiin kustannuksiin viiden vuoden aikana (6). Tarkemmalla kustannuserottelulla erot skenaarioiden välillä voisivat olla vielä suurempia.

Ennusteissa ei ole kuitenkaan huomioitu preventiotoimien tehostamisen lisäkustannuksia suhteessa nykyiseen toimintatapaan. Lisäkustannuksia voivat aiheuttaa esimerkiksi henkilöstöresurssien lisäys, digitaalisten tukipalveluiden käyttöönotto ja uudet lääkehoidot. Siksi arvioita preventiopotentiaalin taloudellisesta hyödystä voidaan pitää optimistisina.

On kuitenkin syytä huomioida, että vaikka ennusteiden mukainen säästö käytettäisiin viiden vuoden aikana prevention tehostamiseen, voidaan olettaa, että se on toteutettavissa kustannusneutraalisti eli lisäämättä kokonaiskustannuksia. Samalla vähentyneet uusintatapahtumat hyödyttävät sydänpotilaita. Prevention tehostamiseksi tarvitaan kuitenkin pitkäjänteistä rahoitusta, jolla voidaan ratkaista etupainotteisten preventioinvestointien ja myöhemmin saatavien hyötyjen eriaikaisuuteen liittyviä haasteita.

Tämänhetkinen hyvinvointialueiden rahoitusmalli ei kannusta investoimaan merkittävien kansansairauksien ehkäisyyn. Lisäksi hyvinvointialueiden säästötoimenpiteet vaikeuttavat alkuinvestointeja vaativaa pitkäjänteistä preventiota. Yhtenä vaihtoehtona voisivat toimia vaikuttavuusperustaiset rahoitusmallit, joissa terveydenhuollon rahoitus sidottaisiin ainakin osittain esimerkiksi riskien ja sydäntapahtumien vähenemiseen tai toteutuneisiin kustannussäästöihin.

Potilaiden oma aktiivisuus ja sitoutuminen pitkäaikaiseen ehkäisevään hoitoon on tärkeää. Sydänpotilaiden sekundaaripreventiossa tämä tarkoittaa pitkäjänteistä elintapojen muuttamista, sitoutumista lääkehoitoihin ja säännöllistä riskitekijöiden seurantaa, minkä on osoitettu vähentävän kuolleisuutta (15). Tällä hetkellä merkittävä osa ei kuitenkaan saavuta heille asetettuja hoitotavoitteita. Keskeisimpiä syitä tähän ovat riittämätön sitoutuminen lääkehoitoihin ja seurantakäyntien laiminlyönti (6).

Usealla hyvinvointialueella on myös suuria vaikeuksia järjestää pitkäaikaissairauksien, kuten sepelvaltimotaudin, kontrollivastaanottoja, koska niukat resurssit käytetään kiirevastaanottoihin. Sekundaariprevention parantamiseksi tarvittaan enemmän resursseja perusterveydenhuoltoon. Lisäksi tarvitaan uusia keinoja, kuten etäseurantaan sopivia motivoivia digisovelluksia, ja yksilöllistettyä hoitoa (16).

Potilaskeskeinen ja moniammatillinen lähestymistapa voi edistää hoitoon sitoutumista ja auttaa saavuttamaan parempia tuloksia (17). Myös sosioekonomiset tekijät, kuten tulotaso, koulutus ja alueelliset erot, vaikuttavat hoitotavoitteiden saavuttamiseen ja sekundaariprevention vaikuttavuuteen (18). Tehokkaiden preventiotoimien onnistuminen edellyttääkin yhdenvertaisuuden huomioimista sekä yksilö- että väestötasolla.

Tutkimuksen tulokset havainnollistavat tehokkaan prevention hoidollista ja taloudellista merkitystä suuren riskin populaatiossa. Sydänpotilaiden sekundaaripreventiossa on kansallisen Sydänrekisterin tulosten perusteella vielä parannettavaa, jotta Suomessa päästäisiin kohti skenaarioissa esitettyjä tilanteita (2). Tässä artikkelissa esitetyt skenaariolaskelmat osoittavat tehokkaampien preventiotoimien mahdollisuuksia.

Prevention tehostaminen vaatii luonnollisesti resursseja, mutta iso osa toimista voidaan toteuttaa kustannusneutraalisti ja tuottaa samalla terveyshyötyä. Lisäksi tehokkaampi preventio voi myös vahvistaa seikkoja, joita tässä tutkimuksessa ei ole tarkasteltu, kuten potilaiden elämänlaatua, työkykyä ja terveyden tasa-arvoa. Tarvitsemme lisää ymmärrystä preventiotoimien pitkän aikavälin vaikutuksista sekä siitä, miten niiden rahoitusta ja kustannusvaikuttavuutta voidaan entisestään parantaa alueellisesti ja valtakunnallisesti.