Terveyskeskuksen konsultoivan psykiatrin potilaiden mielenterveyden häiriöt

Mielenterveyspalvelujen järjestämisessä terveyskeskukset ovat avainasemassa. 1990-luvulla niiden merkitys korostui entisestään psykiatrisen erikoissairaanhoidon supistumisen myötä. Jopa 11-15 % suomalaisista saa perusterveydenhuollossa hoitoa mielenterveysongelmaansa jossain elämänsä vaiheessa (1). Terveyskeskuslääkärit arvioivat, että 40 % potilaista hakee apua nimenomaan psyykkiseen, psykosomaattiseen tai psykososiaaliseen ongelmaan (2). Psyykkinen pahoinvointi värittää negatiivisesti potilaiden kokemusta omasta terveydentilasta, lisäksi se heikentää toimintakykyä enemmän kuin monet krooniset somaattiset sairaudet (3).

Perusterveydenhuollon kyvyssä vastata hoidon haasteisiin on todettu puutteita. Erityisesti masennusta sairastavista vain alle puolet tunnistetaan vastaanotoilla (4). Jopa 80 % masennuspotilaista jää ilman asianmukaista hoitoa (5). Tosin nimenomaan lievät häiriöt, joiden hoidon tarve on suhteellisempaa, jäävät useimmin havaitsematta (6).

Hoidon porrastuksessa diagnoosipohjainen ohjeistus on osoittautunut ongelmalliseksi terveyskeskuslääkärien kannalta. Lääkärien psykiatristen taitojen kirjo on laaja ja väestövastuisten lääkärien tarve lähettää potilaita erikoissairaanhoitoon saattaa määräytyä enemmän omien taitojen laadusta kuin potilaan diagnoosista. Terveyskeskuksen työote ei myöskään ole diagnooseihin perustuvaa. Haastattelututkimuksessa terveyskeskuslääkärit itse ovat pitäneet suurimpina hyvän hoidon esteinä ajan puutetta ja koulutuksessa saatujen taitojen riittämättömyyttä (2). Yli 90 % perusterveydenhuollon lääkäreistä on arvioinut tarvitsevansa lisää tietoa sekä mielenterveysongelmien tunnistamisesta että hoidosta (7).

Tässä kirjoituksessa kuvataan Vantaalla, Martinlaakson terveysasemalla, tehtyä selvitystä, jonka tarkoituksena oli saada enemmän tietoa niistä terveyskeskuksen potilaista, joiden mielenterveysongelmat eivät kuulu erikoissairaanhoitoon, mutta joiden tutkimiseen ja hoitamiseen terveyskeskuslääkärit tarvitsevat apua. Selvitys toteutettiin psykiatrisessa konsultaatiossa käyneen potilasryhmän kliinisenä tutkimuksena.

Tutkimuksen mahdollisti kehittämisprojekti, jossa oli käytettävissä osa-aikainen, terveysasemalla konsultoiva psykiatri. Konsultaatio tapahtui terveyskeskuslääkärien lähetteellä ja se sisälsi hoitosuunnitelman, hoidon aloituksen, tarvittavat lausunnot ja lähetteet yhdestä kolmeen potilaskäynnin aikana. Terveyskeskuslääkärien edellytettiin lähettävän vain sellaisia potilaita, joiden arvioimiseen tai hoitamiseen heidän omat taitonsa eivät riittäneet. Konsultaatiomahdollisuus ei ollut vaihtoehto psykiatriselle erikoissairaanhoidolle; sitä ei tarjottu niille potilaille, joilla oli jo psykiatrinen hoitosuhde tai jotka terveyskeskuslääkärin käsityksen mukaan kuuluivat psykiatriseen erikoissairaanhoitoon ongelmansa laadun perusteella.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Selvitys toteutettiin vuoden 2000 aikana. Tuona aikana terveyskeskuksen lääkärien vastaanotoilla kävi yhteensä noin 10 000 yli 19-vuotiasta potilasta. Kaikkia psykiatriseen konsultaatioon tulevia potilaita pyydettiin täyttämään BDI (Beck Depression Inventory, 21-kohtainen) (8), BAI (Beck Anxiety Inventory) (9)ja AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) (10) sekä taustatietolomake. Sairauskertomuksista laskettiin lääkärissäkäyntien lukumäärä edeltäneiden 12 kuukauden ajalta. Masennusoireiluna pidettiin yli 9 pistettä BDI-kyselyssä ja ahdistusoireiluna yli 7 pistettä BAI-kyselyssä. Alkoholin riskikuluttajina pidettiin naisia, joiden AUDIT-pisteet ylittivät 8, ja miehiä, joiden pisteet ylittivät 10. Lääkäripalvelujen suurkäyttäjiksi katsottiin potilaat, jotka olivat käyneet vuoden aikana yli 9 kertaa Vantaan terveyskeskuksissa lääkärin vastaanotolla. Psykiatriset diagnoosit tehtiin hoitosuunnitelman laatimista varten ei-strukturoidulla, ICD-10-tutkimuskriteereihin perustuvalla kliinisellä haastattelulla.

Konsultaatiopotilaiden ryhmä muodostui 116 potilaasta, joista naisia oli 72 (62 %) ja miehiä 44 (38 %). Erityinen mielenkiinto kohdistui 20-59-vuotiaisiin, masennustiladiagnoosin (F32-33) saaneisiin potilaisiin; heistä kerättiin kymmenen kuukauden ajan tiedot aikaisemmista masennusjaksoista ja psykiatrisista oheissairauksista. Tässä masennuspotilaiden ryhmässä oli 47 potilasta, joista naisia oli 32 (68 %) ja miehiä 15 (32 %).

TULOKSET

Psykiatrisessa konsultaatiossa kävi psykiatrisesti monisairaita ja terveyskeskuslääkärin luona usein asioivia potilaita, joista vajaa kaksi kolmasosaa oli naisia. He olivat 19-74-vuotiaita, keski-ikä oli 42,8 vuotta. Sekä naisilla että varsinkin miehillä työttömyys oli yleistä (18 % ja 36 %) (taulukko 1).

Alkoholin riskikäyttäjiä oli tässä ryhmässä 20 %, sukupuolten kesken ei ollut eroja, mutta naisilla riskikäyttö painottui alle 40-vuotiaisiin (n = 9, 30 % naisista vs. n = 4, 9 % naisista) (p > 0,05). Lääkäripalvelujen suurkäyttäjiä oli 22 %.

Kaikki terveysaseman 13 lääkäriä lähettivät potilaita psykiatriseen konsultaatioon. Tavallisimmin konsultaation ensisijainen aihe liittyi masennukseen (54 %), sen jälkeen ahdistuneisuushäiriöön (30 %) ja somatoformiseen häiriöön (4 %). Muita, satunnaisia, syitä olivat psykoosit, kaksisuuntainen mielialahäiriö, lääkeriippuvuus ja unettomuus (taulukko 2).

Psykiatrisessa tutkimuksessa melkein kaikilla potilailla ilmeni diagnosoitava mielenterveyshäiriö; useimmilla diagnooseja oli monta. Yleisimmät olivat masennustila tai toistuva masennus (58 %:lla), ahdistuneisuushäiriö (39 %:lla), päihteiden käyttöön liittyvä diagnoosi (21 %:lla; 17 %:lla se liittyi alkoholin ja 5 %:lla lääkkeiden käyttöön) ja elimellisoireinen häiriö (10 %:lla). Ahdistuneisuushäiriöt koostuivat yleistyneestä tuskaisuudesta (n = 14, 13 %), ahdistuneisuutena ilmenevästä sopeutumishäiriöstä (n = 9, 8 %), traumaperäisestä stressihäiriöstä (n = 6, 5 %), sosiaalisten tilanteiden pelosta (n = 5, 4 %) ja paniikkihäiriöstä (n = 3, 3 %). Todennäköinen persoonallisuushäiriö oli 49 %:llä. Naisten ja miesten kesken ei ollut eroja lukuun ottamatta päihdediagnooseja (n = 10, 14 % naisilla vs. n = 17, 39 % miehillä) (p > 0,005).

Konsultaation seurauksena lähetettiin 14 % potilaista psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Muutamalle suositeltiin yksityispsykiatrin hoitoa. Yksityissektorilla annettavaa psykoterapiaa suositeltiin 10 %:lle. Lisäksi yksittäisille potilaille suositeltiin oman terveyskeskuslääkärin tai työterveyslääkärin hoidon lisäksi A-klinikkaa, perheneuvolaa, ulkomaalaisten kriisikeskusta tai työterveyshuollon psykologia. Konsultaatiopotilaista 53 %:lle arvioitiin pelkän oman lääkärin hoidon riittävän konsultaation tuella.

Työikäisiä, tiettynä ajanjaksona (1.2.-31.11.2000) masennustilan tai toistuvan masennuksen diagnoosin saaneita tarkasteltiin erikseen. Heistä vain 32 %:lla (n = 15) oli elämänsä ensimmäinen masennusjakso. 74 %:lla (n = 35) masennus oli keskivaikeaa. Odotetusti heillä esiintyi paljon psykiatrista oheissairastamista (taulukko 3). Työssäkäyviä tässä ryhmässä oli 68 % ja konsultaatioon tullessaan heistä oli terveyskeskuslääkärin kirjoittamalla sairauslomalla 45 % (n = 14).

POHDINTA

Terveyskeskuslääkärit hoitavat paljon mielenterveysongelmaisia, ja vain vaikeimmat tapaukset voidaan lähettää erikoissairaanhoitoon. Osalla terveyskeskuspotilaista mielenterveysongelmat ovat kasautuneet sotkuiseksi vyyhdeksi, joka muodostuu psykiatristen oireiden lisäksi persoonallisuushäiriöistä, päihdeongelmista, ja hankalista elämäntilanteista. Tällaisten vyyhtien selvittämisessä lääkärit tarvitsevat psykiatrista asiantuntija-apua.

Konsultaatiopotilaiden koko määrä (n = 116) riittää antamaan kuvaa tämän ryhmän yleisistä ongelmista, mutta siihen sisältyvien masennuspotilaiden määrä jää liian pieneksi ryhmän sisäisten vertailujen tekemiseen. Tutkimusta olisi vahvistanut strukturoitu psykiatrinen haastattelu, nyt tulokset pohjautuvat huolelliseen kliiniseen tutkimukseen. Arvio todennäköisestä persoonallisuushäiriöstä perustuu myös diagnoosikriteeristöön pohjautuvaan kliiniseen tutkimukseen.

Konsultaatiomahdollisuuden rajallisuus oli myös puute; lääkärit ovat saattaneet lähettää enemmän sellaisia potilaita, joiden ennusteen he ovat olettaneet suotuisaksi. Näin osa päihdeongelmaisista tai selvästi syrjäytyneistä mielenterveysongelmaisista on saattanut jäädä tutkimuksen ulkopuolelle. Toisaalta lääkkeitä väärin käyttäviä ahdistuspotilaita ohjautui konsultaatioon melko paljon. Konsultoimistarvetta on tässä selvityksessä arvioitu vain potilaaseen ja hänen sairauteensa liittyvien tekijöiden valossa, huomiotta jää lääkärien kokeneisuuteen, asenteisiin tai hoitojärjestelmään liittyvien tekijöiden merkitys.

Tyypillinen psykiatrinen konsultaatiopotilas oli keskivaikeasti, jo toistuvasti masentunut. Hänen tutkimistaan ja hoitoaan hankaloittivat samanaikaiset muut psykiatriset sairaudet ja todennäköinen persoonallisuushäiriö. Masennuksen nousemista yleisimmäksi konsultaatioon johtaneeksi ongelmaksi ennakoivat terveyskeskustutkimuksissa aiemmin todetut suuret esiintyvyysluvut (4). Vaikea-asteisia masennuspotilaita, psykoottisia tai vakavasti itsetuhoisia ei juurikaan ohjautunut konsultaatioon; todennäköisesti heidät lähetettiin hoidon porrastuksen perusteella suoraan erikoissairaanhoitoon.

Vantaalla on tuoreessa tutkimuksessa selvitetty myös psykiatrisen erikoissairaanhoidon masennuspotilaiden oheissairastavuutta ja todettu noin puolella persoonallisuushäiriö (44 %) ja neljänneksellä päihdeongelma (25 %) (11). Terveyskeskuksen vaikeahoitoisiksi koetut masennuspotilaat muistuttavat tältä osin saman alueen erikoissairaanhoidossa olevia potilaita, eikä siis ole yllättävää, että terveyskeskuslääkärit kokevat taitonsa riittämättömiksi. Terveyskeskustyöhön tarkoitetuissa hoito-ohjeissa ei yleensä evästetä lääkäriä muiden psykiatristen oheissairauksien kuin päihdeongelman varalta. Kuitenkin muukin oheissairastavuus saattaa vaikeuttaa diagnostiikkaa ja huonontaa hoitotuloksia. Erityisesti persoonallisuushäiriöt kuormittavat hoitosuhdetta (12). Suomalaisen perusterveydenhuollon masennuspotilaiden oheissairastavuudesta tiedetään kuitenkin vähän. Tämän selvityksemme jatkona onkin syntymässä laajempi ja perusteellisempi terveyskeskuspotilaiden masennustutkimus, joka tulee tarjoamaan lisää tietoa hoidon kehittämisen perustaksi.

Konsultaatiopotilaat olivat usein terveyspalvelujen suurkäyttäjiä. Heillä oli syrjäytymisen riskitekijöinä mielenterveysoireiden lisäksi alkoholin riskikäyttöä ja työttömyyttä. Suurin osa heistä saattoi kuitenkin jatkaa hoitoa oman lääkärinsä vastaanotolla muutamalla käyntikerralla tapahtuvan diagnostisen arvion, hoitosuunnitelman ja hoidon aloituksen jälkeen. Ilman konsultaatiomahdollisuutta olisi erikoissairaanhoitoon lähettäminen ollut useimmiten perusteltua. Diagnoosien varmistamisen lisäksi omaa lääkäriä useimmiten evästettiin lääkityksen laatuun, määrään ja pituuteen sekä hoitotuloksen seurantaan. Pienellä osalla potilaista konsultaation aihe liittyi ajankohtaiseen elämäntilanteeseen. Näissä tapauksissa olisi muunkin mielenterveystyöntekijän antama apu saattanut riittää. Suomessa on kokemusta psykologien tai psykiatristen erikoissairaanhoitajien osallistumisesta terveyskeskustyöhön joko terveyskeskuksen omina työntekijöinä tai erikoissairaanhoidon etätyöntekijöinä. Selvityksiä erilaisten toimintamallien käyttökelpoisuudesta ei kuitenkaan ole julkaistu.

Konsultoivan psykiatrin osallistuminen terveyskeskustyöhön osoittautui helpoksi ja tuloksekkaaksi toimintamalliksi; erityisenä etuna työyhteisössä koettiin tiedonkulun nopeus, mutkattomuus ja vastavuoroisuus, joka edisti terveyskeskuslääkärien omienkin taitojen karttumista. Terveyskeskuslääkäreitä pyydettiin nimeämään yleisimmät syyt sille, miksei konsultaatiopotilasta ollut lähetetty erikoissairaanhoitoon. Yleisimmin terveyskeskuslääkäri toivoivat psykiatrilta vastausta hoitoa tai diagnostiikkaa koskevaan rajattuun kysymykseen, ja tällöin he pitivät erikoissairaanhoidon käynnistämistä liian raskaana toimenpiteenä. Muut tavalliset syyt liittyivät paikalliseen erikoissairaanhoidon resurssipulaan tai potilaan omaan vastustukseen. Omalla terveysasemalla tapahtuvaan psykiatriseen selvittelyyn potilaat asennoituivat myönteisesti. Konsultaation seurauksena potilaita ohjautui myös sellaisten mielenterveyspalvelujen piiriin, joista terveyskeskuslääkäreillä ei ollut tietoa sekä Kelan psykoterapiakuntoutukseen.

BDI-kyselyn käyttö terveysasemalla vakiintui diagnostisena apuvälineenä, hoidon seurannassa ja tiedon siirrossa. Selvityksemme perusteella BDI- ja AUDIT-kyselyä voi suositella käytettäväksi nykyistä enemmän sekä terveyspalvelujen suurkäyttäjien että syrjäytymisen riskiryhmien mielenterveysongelmien seulomisessa.

Lievempien mielenterveysongelmien hoito on yhä suuremmassa määrin jäämässä perusterveydenhuollon harteille. Erityisesti masennuksen hyvän hoidon kehittämiseksi on tarpeen miettiä huolellisesti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työnjakoa ja kehittää joustavia yhteistyömalleja. Psykiatrisen erityisosaamisen nivominen saumattomammin terveyskeskuslääkärien työn tueksi näyttäisi ainakin tämän selvityksen valossa perustellulta.

ENGLISH SUMMARY: MENTAL SYMPTOMS AND DISORDERS AMONG PRIMARY CARE PATIENTS REFERRED TO PSYCHIATRIC CONSULTATION

We investigated mental disorders and psychosocial problems of the users of primary health care who were referred to a consultation by a psychiatrist working at the same health centre. The most common reason for consultation was a moderately severe and recurrent depression. Psychiatric comorbidity, heavy drinking, unemployment and frequent use of health centre services were also common among the patients. More than half of those consulted could continue treatment with their own primary care doctor after the consultation.