Vanhukset psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa

Vanhusten määrä ja suhteellinen osuus väestöstä on lisääntynyt, eikä muutosta päinvastaiseen ole lähivuosikymmeninä odotettavissa. Vuonna 1990 Suomessa oli yli 65-vuotiaita yli 670 000 eli 13,5 % väestöstä (Kuopion läänissä 14,7 %), ja 2030-luvulla lähes neljänneksen suomalaisista on arvioitu täyttäneen 65 vuotta (1).

Mielenterveyden häiriöt ovat vanhuksilla yleisiä. Perusväestössä kaikkien mielenterveyshäiriöiden esiintyvyys on noin 15-30 %, hoitolaitoksissa olevilla vanhuksilla jopa 50-80 % (2,3,4). Mini-Suomi-tutkimuksessa 65 vuotta täyttäneillä mielenterveyshäiriöiden vallitsevuus oli 18 % (5,6). Neurooseiksi häiriöistä luokiteltiin lähes 12 %, psykooseiksi runsas 2 % ja muita häiriöitä, orgaaniset psykoosit mukaan lukien, oli runsaalla 4 %:lla. Psykiatrisia erikoissairaanhoidon palveluja tarvitsi noin 8 % yli 65-vuotiaista miehistä ja samanikäisistä naisista noin 10 %. Mini-Suomi-tutkimuksen perusteella on arvioitu, että vanhukset käyttävät perusterveydenhuollon psykiatrisia palveluja tarvetta vastaavasti, mutta erikoissairaanhoidon palveluja vähän (6). He käyttävät mielenterveyspalveluja huomattavasti vähemmän kuin heidän suhteellinen osuutensa väestössä edellyttäisi (7). On arvioitu, että vähäisen hoidon suurin syy on hoitomahdollisuuksien puute ja että hoitoonhakeutumisen hankaluus vaikuttaa vähemmän (6).

Vanhuspsykiatristen osastojen potilaista valtaosa oli aiemmin pääasiassa perushoitoa ja huolenpitoa tarvitsevia dementiaa sairastavia henkilöitä tai ikääntyneitä skitsofreniapotilaita. Psykiatristen sairaansijojen supistumisen myötä perushoitoa tarvinneet vanhuspotilaat ovat siirtyneet kotikuntiensa terveyskeskuksiin ja vanhainkoteihin. Vanhusten psykiatrisessa sairaalahoidossa rakenteelliset muutokset ovat olleet suuria. Kynnys psykiatriseen avohoitoon hakeutumiseen on vanhuksilla ollut yleensä korkeampi kuin nuoremmilla. Merkkejä vanhusten psykiatrisen hoidon uudelleenarvioinnista ja sekä sairaalahoidon että erityyppisen avohoidon tehostumisesta ja ajanmukaistamisesta on näkyvissä (8).

Huonontunut taloudellinen tilanne priorisointitarpeineen saattaa vaikeuttaa vanhusten asianmukaista psykiatrista hoitoa, koska vanhusten hoitotarvetta ei aina pidetä yhtä tärkeänä kuin nuorempien (9). Resurssipula voi synnyttää kielteisiä tunteita ikääntyneitä kohtaan, ja etenkin hyvin vanhoja ihmisiä voidaan alkaa pitää hoitotaakkana (10). Ikääntyminen yksinään ei kuitenkaan näyttäisi selittävän esimerkiksi psykososiaalisen toimintakyvyn heikkenemistä. Seurantatutkimukset ovat osoittaneet, ettei psyykkisen toimintakyvyn heikkeneminen ole väistämätön ikääntymisilmiö (11).

Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) psykiatrian klinikassa tehtiin toukokuussa 1993 kaikkien hoidossa olevien potilaiden hoitokartoitus. Tässä artikkelissa esiteltävän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, poikkeavatko erikoissairaanhoidon psykiatriset vanhuspotilaat nuoremmista potilaista ja miten heidän hoitonsa poikkeaa nuorempien potilaiden hoidosta.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Kaikkien KYS:n psykiatrian klinikan hoidossa olevien potilaiden hoitokartoitus tehtiin toukokuussa 1993. Otokseen otettiin mukaan kaikki sairaalahoidossa olleet potilaat ja kaikki avohoitopotilaat, joilla oli vähintään kolme aiempaa tutkimus- tai hoitokäyntiä vuoden 1993 aikana. Sairaalapotilaita koskeva selvitys tehtiin toukokuun ensimmäisellä viikolla ja avohoidossa toukokuun 1993 aikana.

Jokaiselle potilaalle jaettiin tutkimuslomake, johon hän vastasi nimettömänä. Hän sai samalla postitse palautettavan palautuskirjekuoren. Jokaisen potilaan omahoitaja täytti yhdessä hoitavan lääkärin kanssa erillisen tutkimuslomakkeen. Lomakkeiden tiedot yhdistettiin myöhemmin yhdeksi aineistoksi.

Potilaan vastauslomake

Potilaan täyttämässä lomakkeessa kartoitettiin potilaiden sosiodemografisia taustatietoja, koulutusta ja perhetilannetta. Potilasta pyydettiin vertaamaan omaa terveydentilaansa muiden samanikäisten terveydentilaan sekä omaan tilanteeseensa vuotta aiemmin.

Potilaiden taloudellinen toimeentulo kartoitettiin neliluokkaisella kysymyksellä: millainen on taloudellinen toimeentulonne nykyisin? Analyysissä yhdistettiin luokat 1-2 (hyvä) ja luokat 3-4 (huono). Sosiaalinen tuki arvioitiin neliluokkaisella vastausvaihtoehdolla kysymyksellä: saatteko mielestänne riittävästi ymmärrystä ja tukea ongelmiinne lähimmiltä ihmisiltänne? Analyysissä yhdistettiin luokat 1-2 (riittävästi), samoin yhdistettiin luokat 3-4 (ei ketään läheistä). Potilaat arvioivat myös suhtautumista tulevaisuuteensa.

Taustamuuttujina kartoitettiin myös äidin siviilisääty potilaan syntyessä. Lisäksi kysyttiin vanhempien keskinäisistä suhteista potilaan lapsuusaikana ja selvitettiin, oliko potilas kokenut perheväkivaltaa lapsuudessaan.

Potilaan ja lähihoitajan välistä suhdetta arvioitiin seitsemällä kysymyksellä. Potilas vastasi kuhunkin kysymykseen neliportaisella asteikolla, jossa ilmoitettiin jokaisen väittämän kohdalla vastaajan oma käsitys (täysin samaa mieltä - täysin eri mieltä).

Taipumusta psykosomaattiseen reagointiin tutkittiin Derogatiksen ym. kehittämällä kyselylomakkeella, jonka potilas itse täyttää (12). Kyseessä on 13-osioinen oireluettelo. Suomessa lomaketta on aiemmin käytetty Mini-Suomi-terveystutkimuksessa (5). Vastaukset antavat summapistemäärän 0-52. Pistemäärän kasvu merkitsee suurempaa taipumusta psykosomaattiseen oireiluun.

Masentuneisuutta kartoitettiin erikseen 13-osioisella Beckin depressioasteikolla (13). Vastaukset tuottavat pistemäärän 0-39. Pistemäärän kasvaessa depressiivisyys on vaikeampaa.

Henkilökunnan vastauslomake

Potilasta hoitavan henkilön täyttämä lomake sisälsi tiedon hoitopaikasta (avohoito, sairaalahoito) ja psykiatrisesta päädiagnoosista voimassa olevan tautiluokituksen mukaisesti (14). Lomakkeella selvitettiin avohoidon kesto kuukausina, tutkimusta edeltävien sairaalahoitojen lukumäärä ja potilaan ikä psyykkisten oireiden ilmaantuessa sekä ensimmäisen psykiatrisen erikoissairaanhoitojakson alkaessa. Lomakkeella selvitettiin myös potilaan psykoterapeuttinen hoitomuoto ja hoitokäyntien tiheys. Potilaiden psyykenlääkitys ilmoitettiin dikotomisesti (kyllä - ei). Lomakkeella selvitettiin aiemmat itsemurhayritykset, potilaiden tarvitsemat ylimääräiset päivystyskäynnit kuuden viime kuukauden aikana ja sovittujen vastaanottoaikojen käyttö. Omahoitaja arvioi hoitosuhteen mahdollista ongelmallisuutta dikotomisesti (kyllä - ei).

Potilaiden kliininen tila ja selviytyminen tutkimusta edeltävän vuoden aikana ja tutkimushetkellä arvioitiin GAS-asteikolla (15). GAS-pisteet perustuvat arvioon mm. psyykkisistä oireista, ihmiskontaktien määrästä ja laadusta ja yleisestä elämän hallinnasta. Pisteiden vaihteluväli on 0-99, ja pieni pistemäärä merkitsee huonoa psykososiaalista selviytymistä. Jokaisen potilaan psyykkinen tila arvioitiin lisäksi 17 oireen avulla. Oireluetteloa on käytetty aiemmin mm. Mini-Suomi-tutkimuksessa (5). Oireiden määrällinen esiintyminen tutkimushetkellä arvioitiin asteikolla 1: ei, 2: lievä tai 3: runsas.

Henkilökunta arvioi potilaiden jokapäiväiseen elämään liittyvät toiminnalliset taidot dikotomisesti (kyllä - ei). Arvioinnin kohteena olivat hygienia ja ulkoasu, siivoaminen ja ruuanlaitto, raha-asioiden itsenäinen hoito, kaupassa asiointi, itsenäiset päätökset ja kyky liikkua itsenäisesti.

Terapeutin tai omahoitajan ja lääkärin palauttamia tutkimuslomakkeita kertyi 1 683, ja vastausprosentti oli 96,5. Potilaiden täyttämiä lomakkeita palautui 1 290, eli vastausprosentti oli 77. Jatkoanalyyseissä otettiin huomioon vain ne lomakkeet, joista oli sekä potilaan että henkilökunnan arvio (n = 1 228).

Vastaamatta jättäneet eivät poikenneet vastanneista arviointihetken GAS-pisteiden suhteen ( 55-14 vs 57-13, p = NS). Vastaamatta jättäneissä oli skitsofreniapotilaita 32,7 % ja vastanneissa 32,6 %. Potilailla, joilla oli vakava masennustila, vastaavat osuudet olivat 27,5 % ja 27,2 %, persoonallisuushäiriöpotilailla 11,9 % ja 10,2 % ja neuroosipotilailla 6,3 % ja 10,8 %. Vastaamatta jättäneillä oli ollut hieman useammin sairaalahoitoja (keskiarvot: 4,9 vs 3,9, p < 0,01). Eroa ei ollut aiempien itsemurhayritysten suhteen (24,7 % vs 24,6 %, p = NS). Vastaamatta jättäneillä ja vastanneilla ei ollut eroa hoitoontuloiän keskiarvon suhteen (30-13 vs 31-13, p = NS). Molemmissa ryhmissä neurolepti-, depressio- ja bentsodiatsepiinilääkityksien käyttäjien osuudet olivat yhtäläisiä. Hoitavan henkilön tekemissä oirearvioissa ryhmillä ei ollut eroa ahdistuneisuuden, unettomuuden, suisidaalisuuden, pakko-oireiden tai aistiharhojen vaikeuden suhteen. Vastaamatta jättäneillä ilmeni vastanneisiin verrattuna useammin merkittävää rauhattomuutta (20 % vs 15 %, p < 0,01) ja vaikeaa masentuneisuutta (31 % vs 25 %, p < 0,05). Vastaamatta jättäneillä oli enemmän vaikeuksia kuin muilla hygienian (10 % vs 7 %, p < 0,05) ja raha-asioiden hoidossa (25 % vs 20 %, p < 0,05).

TULOKSET

65 vuotta täyttäneitä potilaita oli 68 (5,5 %) ja alle 65-vuotiaita 1 160 (94,5 %). Noin kolmannes vanhuksista oli miehiä, alle 65-vuotiaista lähes puolet. Vanhusten ryhmässä oli yksin asuvia ja leskiä tai eronneita enemmän kuin alle 65-vuotiaiden ryhmässä (taulukko 1). Vanhukset kokivat saavansa riittävästi sosiaalista tukea yhtä usein kuin nuoremmat (69,7 % vs 66,0 %, p = NS). Omaan tulevaisuuteensa suhtautui luottavaisesti 43,3 % vanhuksista ja 35,6 % alle 65-vuotiaista (p = NS). Taloudellista toimeentuloa ja toimeentulotuen tarvetta koskevien vastausten perusteella vanhusten taloudellinen asema oli merkittävästi parempi kuin nuorilla (taulukko 1).

Varhaista elämäntaustaa koskevissa kysymyksissä nuoremmat arvioivat omien vanhempiensa keskinäiset suhteet huonoiksi useammin kuin vanhukset (25,1 % vs 4,7 %, p < 0,001). Nuoremmat ilmoittivat myös kärsineensä perheväkivallasta lapsuus- tai nuoruusvuosinaan useammin (29,3 % vs 6,3 %, p < 0,001). Ikäryhmät eivät poikenneet toisistaan sen suhteen, mikä oli ollut vanhempien siviilisääty tutkittavien syntyessä. Vanhusryhmässä vanhemmat olivat olleet avio- tai avoliitossa 94,1 %:lla ja nuoremmilla 93,8 %:lla (p = NS).

Psykiatrisen diagnoosin suhteen ryhmät poikkesivat toisistaan siinä, että depressio oli 65 vuotta täyttäneillä yleisempi mutta skitsofrenia harvinaisempi kuin heitä nuoremmilla (taulukko 2). Psykosomaattisten oireiden tai masennusoireiden suhteen ryhmillä ei ollut eroa. GAS-asteikolla arvioituna psykososiaalisessa toimintatasossa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja eri arviointiajanjaksoina. Hoitavan henkilön arvioimissa muistihäiriön, väsymyksen tai masennuksen määrissä ei todettu merkitseviä eroja. Särkyjä vanhuksilla oli useammin kuin alle 65-vuotiailla. Vanhukset käyttivät useammin masennuslääkitystä kuin nuoremmat potilaat (63,6 % vs 42,7 %, p < 0,001). Vanhuksien ja nuorempien potilaiden neuroleptilääkityksen ja bentsodiatsepiinien käytössä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa.

Hoitavien henkilöiden arviot toiminnallisista taidoista osoittivat vanhukset vähemmän omatoimisiksi siivouksessa, ruuanlaitossa, raha-asioiden hoidossa, päätösten teossa ja liikkumisessa kuin nuoremmat. Sanomalehteä molemmat ikäryhmät lukivat säännöllisesti yhtä usein (taulukko 3).

Vanhusryhmässä keskimääräinen ikä psyykkisten oireiden alkaessa (52,3 vs 26,6 vuotta) ja potilaan tullessa psykiatriseen hoitoon (56,8 vs 29,7 vuotta) oli huomattavasti korkeampi. Avohoidon kokonaiskeston keskiarvo oli vanhuksilla pitempi kuin nuoremmilla (81,8 vs 63,9 kuukautta, p < 0,01). Vanhuksilla oli vähemmän sairaalahoitoja kuin nuoremmilla, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Likimain yhtä suuri osa vanhuksista ja alle 65-vuotiaista piti terveyttään huonompana kuin muiden samanikäisten terveyttä (54,5 % vs 57,2 %, p = NS). Vanhukset kokivat terveydentilansa heikentyneen vuodessa useammin kuin nuoret (54,5 % vs 29,8 %, p < 0,01).

Vanhusten mielestä avohoitoon pääseminen oli vaikeampaa kuin nuorempien mielestä, mutta eroa ei tullut esille tyytyväisyydessä sairaalahoitoon pääsemiseen (taulukko 4). Lähes kaikki vanhukset olivat tyytyväisiä hoitopaikkaansa. Potilaiden antamat arviot hoitosuhteistaan olivat samankaltaisia, ja noin 90 % potilaista molemmissa ryhmissä piti hoitosuhdettaan turvallisena ja oman hoitajan suhtautumista yksilöllisenä. Oman hoitajansa olisi halunnut vaihtaa 15,4 % vanhuksista ja 14,1 % nuoremmista. Pääasiallisena hoitomuotona käytettiin yksilöterapiaa molemmissa ryhmissä. Vanhusten terapeutti oli yleensä ammatiltaan sairaanhoitaja. Psykologeja tai lääkäreitä sen sijaan ei ollut vanhusten terapeutteina juuri lainkaan. Vanhusten terapeuteilla oli useammin pelkkä ammatillinen peruskoulutus kuin nuorempien terapeuteilla, joista useammalla oli erityistason psykoterapiakoulutus. Hoitosuhteiden työnohjaus oli yhtä yleistä kummassakin ryhmässä. Nuorempi ikäryhmä kävi hoidossa tiheämmin, mutta sovittujen vastaanottojen käytössä ei ollut eroa. Henkilökunta koki nuorempien hoidon vaikeaksi useammin kuin vanhusten hoidon.

POHDINTA

KYS:n psykiatrian klinikalla on väestövastuu oman alueensa erikoissairaanhoidon järjestämisestä. Vanhusten määrä Kuopion läänissä on hieman maan keskitasoa suurempi, mutta ei poikkea siitä merkittävästi (1). Tutkimusaineisto koostui kaikista tutkimuksen aikana psykiatrisessa hoidossa olleista potilaista, joilla oli ollut jo aiemmin vuonna 1993 vähintään kolme vastaanottokäyntiä, sekä kaikista tutkimusajankohtana sairaalahoidossa olleista potilaista. Aineisto on siten kattava ja vähäinen kato mahdollistaa tulosten yleistettävyyden. Katoanalyysi osoitti vastaamatta jättäneiden potilaiden poikkeavan vastanneista vain vähän. Tulokset kuvastavat kaikkien psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa hoidettujen potilaiden tilannetta kohtalaisen luotettavasti. Tutkimuksen kaltaisiin poikkileikkaustutkimuksiin liittyy aina reliabiliteetti- ja validiteettiongelmia. Tulos kuvaa hyvin senhetkistä tilannetta, mutta ei välttämättä kaikilta osin tilannetta ajan mittaan.

Tuloksemme vahvistavat käsitystä, ettei 65 vuotta täyttäneiden osuus psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa vastaa heidän osuuttaan väestössä. Hoitopalvelujen alikäyttö korostuu, koska mm. Mini-Suomi-tutkimuksen perusteella vanhusten mielenterveyshäiriöiden esiintyvyys on suurempi kuin nuoremmissa tutkituissa ikäryhmissä, 30-40-vuotiailla. Mielenterveyshäiriöt ovat yleisimpiä 60-64 -vuotiailla ja vähentyvät hieman sitä vanhemmilla (6).

Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa olevat vanhukset eroavat nuoremmista selvästi siinä, että he alkavat kärsiä psyykkisistä oireista ja tulevat hoidon piiriin merkittävästi vanhempina kuin nuoremmat potilaat. Vanhuspotilaat ovat siten kliinisesti erilainen potilasryhmä, eikä kyse ole nuorempana psyykkisesti sairastuneiden potilaiden ikääntymisestä. Päätelmää tukee lisäksi diagnoosijakauma, jossa depression osuus oli vanhuksilla suurempi ja skitsofrenian pienempi kuin alle 65-vuotiailla. Samaan viittaa löydös varhaisesta elämäntaustasta, jonka mukaan vanhuspotilaiden lapsuudenperheet vaikuttivat tasapainoisemmilta kuin nuoremman ikäryhmän perheet. Vaikka vanhukset asuivat useammin yksin kuin nuoremmat, he eivät läheisiltä saadun sosiaalisen tuen vuoksi näyttäneet kärsivän yksinäisyydestä enemmän kuin muut. Luottavaisuus omaan tulevaisuuteen oli molemmissa ikäryhmissä yhtä suuri. Vanhusten taloudellinen tilanne oli parempi kuin nuoremmilla.

Vanhusten hoitokontaktit todettiin harvemmiksi kuin nuoremmilla. Vanhukset olivat vähemmmän tyytyväisiä avohoitoon pääsemiseen kuin nuoremmat. Vastaavaa eroa ei todettu sairaalahoitoon pääsyssä. Vanhusten terapeuteilla oli useammin lyhyt peruskoulutus kuin nuorempien potilaiden terapeuteilla, ja vanhusten terapeuteilla oli myös merkittävästi harvemmin psykoterapian erityistason koulutus. Edellä mainitut löydökset viittaavat siihen, että vanhusten mielestä heidän on muita vaikeampi päästä psykiatriseen avohoitoon. Vanhusten terapiaan ei myöskään näytetä panostettavan yhtä paljon kuin alle 65-vuotiaiden terapiaan.

Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa olevat vanhuspotilaat eivät näytä kliinisten muuttujien perusteella selvästi huonokuntoisemmilta kuin heitä nuoremmat potilaat. Hoitavat henkilöt eivät todenneet merkittäviä eroja mm. muistihäiriöiden, väsymyksen ja masennuksen suhteellisissa osuuksissa. GAS-asteikko ei antanut merkittäviä eroja ikäryhmille, mutta hoitavan henkilön arvioimissa toiminnallisissa taidoissa vanhusten itsenäisyys ja omatoimisuus oli huonompaa. Ero johtunee siitä, että GAS-asteikko mittaa pääasiassa potilaan psyykkistä oirehdintaa ja siihen liittyvää kykyä selviytyä päivittäisessä elämässä. Hoitavalle henkilölle tehdyt kysymykset selvittävät fyysistä toimintakykyä paremmin kuin GAS-asteikko. Psykiatriseen erikoissairaanhoitoon ohjautuvat vanhukset ovat oletettavasti kognitiivi-silta toiminnoiltaan ja psykososiaaliselta toimintakyvyltään terveempiä kuin ilman erikoissairaanhoitoa jäävät. Työnjaollisesti onkin perusteltua, että orgaanisista keskushermostosairauksista ja muista vaikeista somaattisista sairauksista kärsivät vanhukset hoidetaan yleensä perusterveydenhuollossa ja yleissairaaloissa ja käytetään vanhuspsykiatrisia konsultaatio- ja yhteistyöpalveluja tukena tarvit- taessa.

Tutkimuksemme perusteella psykiatrisen erikoissairaanhoidon vanhuspotilaat ovat kliinisesti oma ryhmänsä eivätkä ikääntyneitä, nuorena psykiatrisesti sairastuneita henkilöitä. Vanhukset ovat tulevaisuudessa yhä paremmin koulutettuja, aktiivisemmin asioistaan päättäviä ja fyysisesti terveempiä kuin nykyään. Nämä tekijät yhdistettynä vanhusten määrän lisääntymiseen edellyttävät vanhuspsykiatrisen työn kehittämistä ja vanhuspotilaiden psykiatrisiin ongelmiin erikoistumista. Samoista syistä psykiatrisen erikoissairaanhoidon palvelujärjestelmän pitäisi haluta ja pystyä hoitamaan vanhuspotilaita nykyistä enemmän ja aktiivisemmin erityisesti avohoidossa. Muutoin vaarana on vanhusten psykiatristen sairaalahoitojen tarpeeton lisääntyminen tai vanhuspsykiatristen potilaiden kroonistuminen perusterveydenhuollon laitos- tai avohoidossa. Kumpikaan vaihtoehto ei ole hyvä inhimillisesti, lääketieteellisesti tai taloudellisesti.

KIRJALLISUUTTA