Veren glukoosipitoisuuden jatkuvaseuranta tyypin1diabeteksen hoidossa

Diabeteksen hoidon seuranta ja hoitomuutokset toteutetaan vielä nykyisin pääasiassa sormenpäästä otettavien kapillaariverinäytteiden avulla. Parhaimmillaankin toteutettuna sormenpääverikokeilla saadaan vain rajallisesti tietoa veren glukoosipitoisuuden vaihteluista. Uusia menetelmiä verensokeriarvojen mittaamiseen kehitellään jatkuvasti. Uusimpien joukkoon kuuluvat glukoosisensorit, jotka mittaavat verensokeria ihonalaiskudoksen soluvälinesteestä (1,2,3,4).

Verensokeriarvot saattavat diabeetikon tietämättä vaihdella paljonkin mittauskertojen välisinä aikoina. Monissa erityistilanteissa, kuten hoidon alussa ja hoitomuutoksia tehtäessä, tarvitaan usein normaalia tiheämpää seurantaa. Myös lapset ja raskaana olevat diabeetikot tarvitsevat tihennettyjä mittauksia. Tällaista tarkempaa veren glukoosipitoisuuden seurantaa varten on jo pitkään yritetty kehittää jatkuvatoimista glukoosimittaria.

Ensimmäinen jatkuvatoiminen glukoosimittari (Continuous Glucose Monitoring System, CGMS), MiniMed-laite, otettiin Suomessa käyttöön kesäkuussa 2000. Rekisteröinti kestää kolme vuorokautta, jonka jälkeen lääkäri ja potilas yhdessä analysoivat tulokset. Reaaliaikaisesti arvoja ei näy laitteesta. Rekisteröinti tuottaa 288 mittausarvoa vuorokaudessa ja kolmen päivän ajalta jatkuvan glukoosiprofiilin. Sensori pystyy mittaamaan veren glukoosiarvoja välillä 2,2-22,0 mmol/l. Kuvassa 1 ovat laitteiston osat ja esimerkkikäyrä rekisteröinnistä. Laitteen teknistä toimintaa kuvaillaan tarkemmin tämän artikkelin internet-versiossa osoitteessa www.laakarilehti.fi.

Laite on tarkoitettu hoitohenkilökunnan apuvälineeksi ongelmatilanteissa, joissa perinteisillä keinoilla verensokeriarvojen mittaamiseen ei löydy ratkaisua. Ennen rekisteröintiä on hyvä miettiä kysymyksenasettelua. Yleisesti sovittuja tutkimusindikaatioita ei ole, mutta käytännössä yleisimmät on lueteltu taulukossa 1.

Tutkimus ei sovellu aivan kaikille potilaille. Potilaan on oltava motivoitunut ja valmis sitoutumaan kolmipäiväiseen tutkimukseen. Potilas pitää rekisteröinnin ajan seurantapäiväkirjaa, johon hän merkitsee mm. ateriat, insuliiniannokset, liikunnan ja hypoglykemiatuntemukset. Tutkimuksen aikana potilaan on elettävä täysin normaalia elämää.

Oman tutkimuksemme ensisijainen tarkoitus oli selvittää veren glukoosipitoisuuden jatkuvan seurannan vaikutusta hoitotasapainoon ja potilaiden hoitoon mahdollisesti tehtyihin muutoksiin. Hoitotasapainon muutoksia arvioitiin HbA1c-arvon, painon muutoksen sekä hypoglykemioiden ja ketoasidoosien esiintymisen avulla. Erityisen kiinnostuneita olimme siitä, miten usein glukoosikäyrissä oli havaittavissa selkeitä trendejä, joita ei kotikokeiden avulla olisi ollut mahdollista havaita. Lisäksi selvitimme hoitomyöntyvyyttä eli sitä, miten hyvin annetut hoitosuositukset toteutuivat.

Toinen tavoitteemme oli selvittää laitteiston teknistä toimintaa käytännössä. Erityisesti haluttiin tietää, oliko rekisteröinnin purkuun käytetyn vanhan ja uuden tietokoneohjelman välillä merkitseviä eroja esimerkiksi katkosten esiintymisen tai yöllisten verensokeriarvojen hyppäysten (midnight shift) suhteen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineisto koostuu 43 diabeetikon veren glukoosipitoisuuden jatkuvan rekisteröinnin tiedoista. Yksi potilaista sairasti tyypin 2 diabetesta ja loput tyypin 1 diabetesta. Heille tehtiin kaikkiaan 52 rekisteröintiä. Viidelle potilaalle tehtiin kaksi rekisteröintiä ja kahdelle potilaalle kolme rekisteröintiä. Hoitotasapainoanalyyseissä käytettiin yleensä ensimmäistä käyrää. Vain yhden potilaan kohdalla käytettiin toista käyrää, koska ensimmäinen oli täysin epäonnistunut. Tarvittavat tiedot kerättiin sairauskertomuksista ja rekisteröintikäyriä tutkimalla.

Tyksin käytännön mukaisesti hoitaja asensi ja kalibroi laitteiston tunnin pituisen vastaanottokäynnin aikana, jolloin potilaalle opetettiin myös mittausarvojen tallentaminen. Laitteeseen on mahdollista tallentaa tiedot myös aterioista, insuliinista, hypoglykemioista ja liikunnasta, mutta yksinkertaisuuden vuoksi tästä käytännöstä luovuttiin. Sen sijaan potilaat saivat täytettävikseen seuranta- ja ruokapäiväkirjat. Hiilihydraattien laskemisen tueksi jokainen potilas sai ohjevihkosen. Kertaus todettiinkin erittäin hyödylliseksi suurelle osalle potilaista. Rekisteröintikäyrän purkua ja tulkintaa varten potilaille varattiin tunnin aika erikoislääkärin vastaanotolle.

Rekisteröintikäyrien tulostukseen käytettiin sekä MiniMed Solutions- että MiniMed 1.7A -ohjelmia. Edellisellä tulostettiin 30 rekisteröintiä ja jälkimmäisellä 22 rekisteröintiä. Tutkimuslomakkeella kerättiin tietoa mm. lähettämisindikaatioista, lisäsairauksista, potilaan hoidosta ja hoitotasapainosta ennen tutkimusta ja tutkimuksen jälkeen, tutkimuksen teknisestä onnistumisesta ja potilaiden elintavoista. HbA1c-arvot määritettiin nestekromatografisella menetelmällä, jossa terveiden viitealue on 4,2- 6,0%. Tiedot käsiteltiin Excel-tilasto-ohjelmalla.

TULOKSET

Potilaat

Seurantapotilaista naisia oli 26 (60,5%) ja miehiä 17 (39,5 %). Potilaiden keski-ikä oli 37,2 +- 12,7 (vaihteluväli 17-58) vuotta. Keskimääräinen diabeteksen kesto oli 19,5 +- 10,5 (1-43) vuotta. Keskimääräinen kehon painoindeksi oli 25,6 +- 3,8 (16,8_35,5) kg/m2. Yksi potilas oli raskaana. Neljällä potilaalla oli käytössään insuliinipumppu ja muilla oli monipistoshoito.

Noin puolella potilaista eli 21:llä ei ollut diabeteksen liitännäissairauksia. Yksi tai useampi elinkomplikaatio oli siis 22 potilaalla. Yhdelläkään potilaalla paremman silmän näöntarkkuus ei ollut alle 0,3, mikä on näkövammaisuuden raja. Näköongelmien ei todettu vaikeuttaneen kenelläkään laitteen käyttöä.

Seurantaan lähettämisen aiheet on esitetty taulukossa 2. Yleisin lähettämisindikaatio oli huono hoitotasapaino (47 %).

Trendit

Noin 70 %:ssa rekisteröintikäyristä voitiin havaita useampana päivänä samansuuntainen sokeritason muutos eli trendi. Toistuvasti suuria yöllisiä sokeriarvoja oli 47 %:lla, yöaikainen laskeva trendi oli 33 %:lla ja nouseva 5 %:lla potilaista. Selkeä aamunkoittoilmiö näkyi rekisteröintikäyristä 14 %:lla. Päiväaikaista oireetonta hypoglykemiaa oli jatkuvasti kahdella niistä neljästä potilaasta, joilla rekisteröinnin aiheena oli jatkuva hypoglykemiataipumus.

Parhaiten trendeissä näkyy ehkä diabeetikoiden taipumus joko tiedostetusti tai tiedostamatta pitää nukkumaanmenoarvot ja yölliset arvot liiankin korkealla tasolla, jotta yöllisiä hypoglykemioita ei ilmaantuisi.

Hoitomuutokset ja hoitomyöntyvyys

Tehtyjen hoitomuutosten päälinjat näkyvät taulukossa 3. Insuliinihoitoon tehdyt muutokset koskivat joko insuliiniannosta, annosteluajankohtaa tai pistoskertojen lukumäärää. Kokonaisannosta lisättiin 24 potilaalle (1-13 yksikköä) ja vähennettiin 14 potilaalta (1-12 yksikköä). Yhdelle potilaalle suositeltiin pumppuhoitoa. Kaikille insuliinipumppua käyttäville potilaille tehtiin muutoksia perusinsuliinin määrään, ja kolmelle muutettiin ennen ruokailua otettavien ns. ateriabolusten määrää tai kokoa.

Suunnitellut hoitomuutokset toteutuivat ainakin pääpiirteissään 43%:lla potilaista, eikä niitä ollut seuraavalla vastaanottokerrallakaan juuri muutettu. Hoitomuutokset eivät ainakaan kaikilta osin toteutuneet 57 %:lla. Seuraavalla vastaanottokerralla näistä 24 potilaasta kahdeksalle oli tehty merkittäviä muutoksia insuliiniannoksiin ja yhdeksälle oli muutettu joko insuliinilajia tai annostelutapaa.

Hoitotasapainon muutokset

Tutkimuksen vaikutusta potilaan hoitotasapainoon arvioitiin HbA1c-arvon muutoksen perusteella. Analysoinnissa otettiin huomioon se, että Tyksin keskuslaboratoriossa otettiin vuoden 2001 alusta käyttöön HbA1c-määritysmenetelmän uusi versio.

Kaikilta potilailta oli saatu vähintään yksi HbA1c-arvo ennen jatkuvan rekisteröinnin aloittamista. Yhdeltä potilaalta ei ollut ehditty saada tulosten keräämiseen mennessä vielä yhtään uutta arvoa seurantatutkimuksen jälkeen. Potilailta kerättiin enintään neljä viimeistä arvoa ennen rekisteröintiä ja neljä ensimmäistä arvoa sen jälkeen, jos ne olivat käytettävissä. Tähän tavoitteeseen päästiin 14 potilaan tapauksessa. Arvot on mitattu normaalien seurantakäyntien yhteydessä, ja niiden ajoitukset jatkuvan rekisteröinnin suhteen vaihtelevat.

Verrattaessa viimeistä HbA1c-arvoa ennen jatkuvan rekisteröinnin aloittamista ensimmäiseen arvoon sen lopettamisen jälkeen, voitiin havaita, että HbA1c-arvo parani keskimäärin 0,27 prosenttiyksikköä (p < 0,025). Rekisteröinnin pitempiaikaista vaikutusta pyrittiin arvioimaan enintään neljällä arvolla ennen tutkimusta ja neljällä arvolla tutkimuksen jälkeen. Jos arvoja oli vähemmän kuin neljä, otettiin huomioon 1-3 arvoa. Näin laskien HbA1c parani 0,54 prosenttiyksikköä (p < 0,005) (taulukko 4). Kliinisesti merkittävä 0,5 prosenttiyksikön muutos HbA1c-arvossa todettiin lähes puolella potilaista (taulukko 5).

Tekninen onnistuminen

Hoitoon liittyvien asioiden lisäksi tutkimuksessa tarkasteltiin rekisteröintien teknistä onnistumista, ja siinä todettiin huomattavan paljon ongelmia. Näiden yksityiskohtia sekä kahden tietokoneohjelman vertailu esitetään tarkemmin artikkelin internet-version yhteydessä (www.laakarilehti.fi).

POHDINTA

Veren glukoosipitoisuuden jatkuva seuranta on todettu tutkimuksissa turvalliseksi ja luotettavaksi diabeteksen hoidon apuvälineeksi (2,3,4, 5,6). Jatkuva seuranta paljastaa tiedostamattomia yöhypoglykemioita ja tarjoaa enemmän tietoa glukoosiprofiilista kuin sormenpäästä otettavat verikokeet, mutta se ei kuitenkaan voi kokonaan korvata perinteistä menetelmää (6,7).

Oma tutkimusaineistomme koostui 43 potilaan tiedoista. Aineisto on kokonsa puolesta melko hyvin verrattavissa muihin aiheeseen liittyviin tutkimuksiin. Tutkimuksessa ei ollut verrokkiryhmää, joten jää epävarmaksi, mikä osuus hoitotasapainon paranemisesta johtui jatkuvasta rekisteröinnistä ja mikä muista seikoista. Myöskään muissa tutkimuksissa kahta lukuun ottamatta (6,8) ei ole ollut verrokkiryhmää.

Tämän tutkimuksen tulosten perusteella tehdyt hoitomuutokset olivat samantapaisia kuin aikaisemmissakin tutkimuksissa (9). Kuitenkin insuliiniannoksiin tehdyt muutokset olivat keskimäärin pieniä, joten rekisteröinnin jälkeinen hoitotasapainon parantuminen johtuu ilmeisesti muista tekijöistä, kuten paremmin ajoitetusta insuliinin annostelusta tai syventyneestä diabeteksen hoidon ymmärryksestä.

Eräässä tutkimuksessa, jossa oli 47 lapsipotilasta, selvitettiin jatkuvan glukoosiseurannan vaikutuksia diabeteksen hoitotasapainoon. Kolme kuukautta tutkimuksen jälkeen lasten HbA1c-arvot olivat parantuneet keskimäärin 0,2 prosenttiyksikköä ja kuuden kuukauden jälkeen 0,3 prosenttiyksikköä (9). Omia tuloksiamme tarkasteltaessa on otettava huomioon, että ne perustuvat Tyksin ensimmäisiin rekisteröinteihin vuosina 2000-01. Kokemuksen kartuttua rekisteröinnin yhteydessä tehtävät hoitomuutokset ovat saattaneet johtaa suurempiin hoitotasapainon muutoksiin.

Eräässä yhdeksän potilaan tutkimuksessa kaikkien potilaiden HbA1c oli aluksi yli 8,5 %. Tehostetun hoitoseurannan ja jatkuvan rekisteröinnin jälkeen todettiin potilaiden HbA1c-arvon pienentyneen keskimäärin 1,1 prosenttiyksikköä. Tulos säilyi myös jälkiseurannassa (3). Omien potilaidemme keskimääräinen HbA1c -arvo oli juuri ennen tutkimusta 9,34 +- 1,65 % (5,6-12,7), eli keskimäärin hoitotasapaino oli huono (10). Potilailla, joiden tutkimusta edeltävä HbA1c oli keskimääräistä pienempi, ensimmäinen rekisteröinnin jälkeinen arvo oli keskimäärin sama kuin ennen rekisteröintiä. Niillä potilailla, joiden lähtötaso oli keskiarvoa suurempi, HbA1c-arvo pieneni keskimäärin 0,63 prosenttiyksikköä, mikä voi osittain ilmentää mittaustuloksia tasapainottavaa, ns. regression to the mean -ilmiötä.

HbA1c-arvon muutos ei kuitenkaan kerro koko totuutta potilaan hoitotasapainosta. Osalla tämän tutkimuksen potilaista HbA1c-arvo huononi, mutta tämä voi olla selitettävissä esimerkiksi hypoglykemioiden vähenemisellä. Keskimääräinen HbA1c -arvon lähtötaso oli huonontuneen HbA1c:n potilasryhmässä selkeästi matalampi (8,4 %) kuin niillä potilailla, joilla HbA1c parani (9,9%).

Hoitotasapainon paraneminen vielä jälkiseurannassa ei välttämättä ole selitettävissä pelkästään jatkuvalla rekisteröinnillä. Mahdollisesti tähän tutkimukseen päätyneet potilaat ovat jo lähettämisvaiheessa motivoituneet tehostamaan diabeteksensa hoitoa ja ovat saattaneet kiinnittää enemmän huomiota hoitoonsa. Useiden potilaiden hoitoon oli tehty uusia muutoksia rekisteröintiä seuraavilla vastaanottokerroilla, ja luonnollisesti myös näillä hoitomuutoksilla on ollut oma osuutensa HbA1c-arvojen muutoksiin. Hoitomuutosten tehoa arvioitaessa on lisäksi muistettava, että vähintään 11 potilasta oli ainakin osittain jättänyt annetut, lähinnä insuliinin annostelua koskevat, hoitosuositukset toteuttamatta.

Yöaikaiset verensokeriarvot ovat monille diabeetikoille ongelmallisia. Tästä kertoo se, että tämän tutkimuksen perusteella 64 %:lle potilaista tehtiin hoitomuutoksia, jotta yö- ja aamusokeriarvot paranisivat. Jatkuvan rekisteröinnin avulla todettiin 12 potilaalla (28 %) esiintyvän yöaikaan oireettomia hypoglykemioita. Kaksi potilasta oli herännyt itse hypoglykemiatuntemuksiin. Vain neljä potilasta oli selkeästi saanut apua yöllisiin hypoglykemioihin rekisteröinnin perusteella tehdyistä hoitomuutoksista, ja eräillä tilanne vaikutti jopa vaikeutuneen. Luotettavia päätelmiä tästä ei kuitenkaan pysty tekemään ilman uutta rekisteröintiä. Lisäksi on myös otettava huomioon, että intensiivinen hoito ja parantuva hoitotasapaino lisäävät usein hypoglykemioita (11).

Eräässä aiemmassa tutkimuksessa saatiin viitteitä siitä, että jatkuvatoimisen glukoosimittarin saamiin yöllisiin hypoglykemioihin on suhtauduttava kriittisesti ainakin, jos kyse on sellaisista diabeetikoista, joiden hoitotasapaino on hyvä ja verensokeriarvojen vaihtelu vähäistä (12). Tämä asia on hyvä ottaa huomioon myös raskaana olevia diabeetikoita hoidettaessa, sillä heidän verensokeriarvonsa ovat usein niin hyviä, että ne saattavat muistuttaa jopa terveen henkilön verensokeriarvoja. Myös pienillä glukoosipitoisuuksilla saadaan luotettavia mittaustuloksia, kun laitteisto kalibroidaan vaihtelevilla verensokeriarvoilla (13,14). Varsinkin hoitomuutoksia tehdessä jatkuvatoimisen mittarin tuottamiin mataliin arvoihin on hyvä suhtautua hieman varauksella (15).

Omassa tutkimuksessamme rekisteröintien luotettavuus vaikuttaa heikommalta kuin aikaisemmissa tutkimuksissa. Kuusi rekisteröintiä epäonnistui erittäin pahasti. Jotta rekisteröintitulokset olisivat luotettavia, pitäisi kiinnittää erityistä huomiota teknisiin ongelmiin. Tämän vuoksi tulosten analysointi on vaativaa, ja niiden oikea tulkinta vaatii kokemusta. Eräs tärkeä huomioon otettava asia on kaapeleiden mahdolliset mikromurtumat. Mielestämme laitteisto ei sovellu esimerkiksi potilaiden omatoimiseen käyttöön, eikä edes kaikkiin terveydenhuollon toimipisteisiin, joissa diabeteksen hoitoa ei ole keskitetty erityisesti siihen perehtyneelle henkilökunnalle.

Nykyään jatkuvatoiminen glukoosimittauslaitteisto on käytössä yliopisto- ja keskussairaaloiden lisäksi myös joissakin suurissa terveyskeskuksissa. Käyttökokemukset ovat olleet pääasiassa positiivisia (16,17, 18). Vaikka laitteiston hankintakustannukset (noin 4 000 euroa) ja käyttötarvikkeet (noin 50 euroa/rekisteröinti) eivät asettaisikaan esteitä laitteiston käyttöönotolle laajemminkin perusterveydenhuollossa, teknisen tason ylläpitämiseksi keskittäminen on tarpeen.

Jatkuva glukoosiseuranta tarjoaa monia etuja perinteiseen sormenpääverikoemenetelmään verrattuna. Rekisteröinnin yhteydessä saadaan usein paljon sellaista informaatiota, joka saattaa muuten jäädä huomiotta. Rekisteröinnin yhteydessä täytettävistä päiväkirjoista saattaa selvitä yllättäviäkin asioita, kuten täysin vääränlaiset ruokatottumukset tai jokin väärinkäsitys diabeteksen hoidossa. Glukoosirekisteröinti osoittaa sekä potilaalle että lääkärille konkreettisesti sokeriarvojen vaihtelun syy-seuraussuhteita diabeteksen hoidossa.

Tulokset kannattaa analysoida heti rekisteröinnin jälkeen, kun tapahtumat ovat vielä tuoreessa muistissa. Tulkinnassa on hyvä edetä systemaattisesti, jotta kaikki halutut asiat tulevat käsitellyiksi, ja sekä potilas että lääkäri saavat selkeämmän kokonaiskuvan tilanteesta. Potilasopetus onkin yksi jatkuvan rekisteröinnin päätehtäviä, sillä potilas joutuu itse tekemään päivittäiset hoitopäätöksensä. Niinpä rekisteröinnin tulosten tulkintaan potilaan kanssa käytetty aika ja potilaan itse käyttämä aika hoitonsa pohdiskeluun kantavat hedelmää.

Omassa tutkimuksessamme rekisteröinnin tulkinnan tehnyt lääkäri oli muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta eri kuin potilasta normaalisti hoitava lääkäri. On mahdollista, että ehdotetut hoitomuutokset toteutuisivat paremmin, jos potilaan diabeteksen omalääkäri tulkitsisi rekisteröintitulokset. On kuitenkin huomattava, että rekisteröinnin teknisen laadun tarkkailu on melko vaativaa, joten riittävän kokemuksen saavuttamiseksi rekisteröinnit on mielestämme syytä keskittää sairaaloihin ja suurimpiin terveyskeskuksiin, joissa tutkimuksen tekisi 1-2 vastuuhenkilöä.

ENGLISH SUMMARY: CONTINUOUS GLUCOSE MONITORING IN TYPE 1 DIABETES

The Continuous Glucose Monitoring System (CGMS, MiniMed) is one of the modern technical achievements in the treatment of type 1 diabetes. The CGMS has rapidly become a common method in clinical practice. It was developed for professional use for managing diabetic patients with glycaemic problems. CGMS helps in improving glycaemic control and detecting previously unrecognized hypo- and hyperglycemias. Additionally, it enables to detect whether consistent trends in daily glucose profiles exist. On the basis of the blood glucose profiles the physician is able to adjust insulin doses to achieve better glycaemic control without hypoglycaemias. The CGMS is also an excellent tool in patient education. The registration helps the patient understand how the interaction of nutrition, insulin and exercise affects glucose levels. The most demanding issue in the use of the CGMS is how to control the technical quality. In our own retrospective study in 43 diabetic patients, glycaemic control, expressed as HbA1c-value, improved on the average by 0.54 per cent points when HbA1c values from 12 preceding months were compared with values from 12 months following the glucose sensor examination. Sufficient experience in the use and technical reliability of the CGMS can be gained only in large units, where the interpretation of the glucose profiles should be the responsibility of one or two health professionals.

Tekninen toiminta ja menetelmän luotettavuus

Sensori asetetaan vatsan, reisien, käsivarsien tai pakaroiden ihonalaiskudokseen, mistä se mittaa soluvälinesteen glukoosipitoisuutta. Laite muuntaa tulokset verensokeriarvoja vastaaviksi sormenpääverikokeista mitattujen arvojen avulla. Näitä arvoja on tallennettava laitteeseen vähintään kolme kertaa päivässä. Kalibraatioarvojen perusteella laite määrittää luotettavuuskertoimet. Rekisteröinnin luotettavuus paranee, jos kalibraatioarvojen vaihteluväli on suuri.

Jos luotettavuuskriteerit eivät täyty ohjelma ilmoittaa, että käyrä ei ole optimaalinen. Silloinkaan rekisteröinti ei ole käyttökelvoton, mutta luotettavuuden arviointi vaatii kokemusta.

Laitteen ohjelma tuottaa glukoosiarvoista erilaisia taulukoita ja käyriä. Jokainen mittausarvo sekä mm. keskiarvot ja luotettavuusarvot ovat nähtävissä taulukoissa lukuarvoina. Ohjelma piirtää jokaiselle päivälle oman käyrän ja vielä yhteenvetokuvan, jossa on yhdessä kaikkien päivien glukoosipitoisuuksien kuvaajat.

Rekisteröinnin tulkinnassa etsitään mahdollisia trendejä eli sokerikäyrien samankaltaisuutta eri päivinä. Näin hoidosta saattaa löytyä jokin yksittäinen systemaattinen ongelma. Käyristä selviää veren glukoosipitoisuuden nopea vaihtelu ja vaihtelujen frekvenssi, joista ei yleensä saa käsitystä sormenpääverikokeiden perusteella. Rekisteröintikäyrien avulla tarkistetaan perusinsuliinin riittävyys yöllä, aterioiden välillä ja ennen nukkumaanmenoa. Lisäksi verrataan aterioiden yhteydessä annosteltavan insuliinin määrää aterioiden kokoon ja määritetään ateriainsuliinin tarve kymmentä hiilihydraattigrammaa kohti. Käyristä arvioidaan myös se, miten yksittäisen potilaan verensokeripitoisuus reagoi liikuntaan. Rekisteröinti voi paljastaa yllättäviä hypo- ja hyperglykemioita, ja sen avulla voidaan arvioida potilaan tapaa hoitaa niitä. Sormenpääverikoe- ja pistosaikatauluihin ja insuliinin laatuun ja yksikkömääriin tehdään tarvittaessa muutoksia (1). Käyristä selviää myös mahdollinen aamunkoittoilmiö eli verensokeripitoisuuden lisääntyminen aamua kohti joko yöllisen hypoglykemian jälkeen (Somogyi-ilmiö) tai suhteellisen insuliinipulan vuoksi.

Suomen markkinoilla on toistaiseksi ollut saatavilla kolme rekisteröinnin purkuun käytettävää tietokoneohjelmaversiota: MiniMed Solutions, MiniMed 1.7A ja uusin CGMS System Gold. Olennaisin ero ohjelmien välillä on se, että uudemmat ohjelmat tekevät luotettavuuslaskelmat aina 12 tuntia kumpaankin suuntaan jokaisesta sensorimittauksesta, eikä enää vuorokausittain kuten ensimmäinen ohjelma. Näin vältetään ensimmäisessä ohjelmassa ilmenneet keskiyön siirtymät (midnight shift) glukoosikäyrässä.

Glukoosisensori asetetaan ihonalaiskudokseen kanyylin avulla. Soluvälinesteen glukoosimittaus perustuu glukoosioksidaasireaktioon. Elektrodi mittaa kudosnesteen glukoosipitoisuuteen korreloivia sähkösignaaleja, jotka se välittää kaapelia pitkin laitteeseen. Mittariin tulee mittausarvo kymmenen sekunnin välein, ja joka viides minuutti se tallentaa näiden mittausten keskiarvon muistiin. Rekisteröinnin jälkeen arvot, parhaimmillaan siis jopa 864 mittausarvoa, siirretään tiedonsiirtoaseman (Com-station) avulla tietokoneen käsiteltäviksi.

Sormenpääverikokeista mitattujen kalibrointiarvojen ja sensorin osoittaman virran avulla laite piirtää ns. kalibrointikäyrän, jonka kulmakerroin (slope) kuvaa sensorin herkkyyttä. Laite määrittää jokaiselle vuorokaudelle oman kulmakertoimen. Tuloksissa kudosnesteen ja veren glukoosiarvojen vastaavuudesta kertoo korrelaatiokerroin r (correlation coefficient). Korrelaatiokertoimen on jokaisena päivänä oltava vähintään 0,79, jotta sensorin mittausarvot ovat riittävän luotettavia. Korrelaatiokerroinkäyrästä tulee luotettavin, kun verensokeriarvojen vaihteluväli on suuri ja sormenpäästä otetusta verinäytteestä saadut arvot tallennetaan laitteesseen välittömästi mittauksen jälkeen.

Toinen mittausarvojen tarkkuudesta kertova suure on absoluuttinen keskipoikkeama, MAD (mean absolute difference), joka saa olla enintään 28 %. Absoluuttinen keskipoikkeama on keskiarvo yksittäisten sensorimittausarvojen poikkeamasta kalibraatiokäyrästä eli sensorin mittaamien ja sormenpäästä saatujen arvojen keskimääräinen erotus prosentteina. Jos nämä tarkkuuskriteerit eivät täyty, käyrä on pilkkuviivaa ja päivittäiseen käyrään tulee ilmoitus, että käyrä ei ole optimaalinen. Silloinkaan käyrä ei välttämättä ole käyttökelvoton, kun virheilmoituksen aiheuttaja otetaan huomioon.

Tekninen onnistuminen -kappaleen jatkoksi

Rekisteröintejä kertyi yhteensä 3 383 tuntia. Keskimääräinen rekisteröintiaika oli 65 +- 12 tuntia. Teknisesti täysin moitteettomia käyriä, joissa ei ollut ennenaikaisia keskeytymisiä, katkoksia tai luotettavuusongelmia, oli vain 13 % (n = 7). Ongelmat tulivat esiin yleensä lyhytkestoisesti tai joinakin rekisteröintipäivinä, joten rekisteröintikäyrät voitiin kuitenkin pääosin hyödyntää. Rekisteröinneistä oli keskeytynyt ennenaikaisesti 17 % (n = 9). Huomattavasti epäonnistuneita rekisteröintejä, joissa mittausarvoja oli kertynyt alle kahdelta vuorokaudelta, oli 10 % (n = 5). Ilman katkoksia oli rekisteröitynyt 63 % (n = 33) käyristä. Katkoksia oli keskimäärin 6 % koko rekisteröintiajasta.

Ei-optimaalista käyrää esiintyi ainakin hetkellisesti 79 %:ssa rekisteröinneistä (n = 41), korrelaatiokerroinongelma oli 60 %:ssa rekisteröinneistä (n = 31), ja liian suuri keskipoikkeama (MAD) oli 38 %:ssa käyristä (n = 20). Riittämätön tai epäonnistunut kalibrointi aiheutti ongelmia 42 %:ssa rekisteröinneistä (n = 22). Rekisteröintien keskimääräinen oman verensokerimittarin ja sensorin välinen korrelaatiokerroin r oli 0,79+- 0,30. Korrelaatiokerroin ylitti vaaditun 0,79 rajan 67 %:ssa rekisteröinneistä (n = 35). Absoluuttinen keskipoikkeama oli keskimäärin 18,1+- 7,2%, ja se alitti ainakin hetkellisesti vaaditun 28% rajan 88 %:ssa rekisteröinneistä (n = 46).

Analyysiohjelmien väliseterot

Kahden eri ohjelman välillä löytyi selkeitä eroja. Katkoksia oli rekisteröidystä kokonaisajasta vanhalla ohjelmalla 2 % ja uudella ohjelmalla 12%. Vanhalla ohjelmalla täysin onnistuneita käyriä oli 17 % ja uudella ohjelmalla 2 %. Vanhalla ohjelmalla tehdyistä rekisteröinneistä keskeytyi ennenaikaisesti 17 % ja uudella ohjelmalla 27 %, ja vastaavasti alle kaksi vuorokautta kesti 7 % ja 14 % rekisteröinneistä. Vanhalla ohjelmalla 90 % rekisteröinneistä tulostui ilman katkoksia, mutta uudella ohjelmalla vain 27 %, ja muutenkin uudella ohjelmalla vaikutti tulevan huomattavasti useampia lyhytkestoisia katkoksia rekisteröinteihin. Tämän selittää todennäköisesti kaapeleiden vanhenemisesta johtuvat mikromurtumat, joita alkoi ilmetä vasta uutta ohjemaa käytettäessä. Katkokset nimittäin vähenivät selvästi tämän tutkimuksen jälkeen, kun uudet kaapelit otettiin käyttöön. Ei-optimaalisten käyrien esiintyvyydessä ohjelmien välillä oli melko vähäinen ero (77 % vs. 82 %). Tarkkuusongelmissa suurin ero syntyi siitä, että kalibrointikertoja ei ollut riittävästi (23 % vs. 68 %).

Glukoosiarvoissa ei ohjelmien välillä ollut juuri eroa. Korrelaatiokerroin sormenpäämittauksiin oli vanhalla ohjelmalla keskimäärin 0,85 ja uudella ohjelmalla 0,71 ja keskipoikkeama vanhalla ohjelmalla 17 % ja uudella 20 %. Kalibraatioarvojen mittariin syöttämisen onnistumisprosentti poikkesi huomattavasti ohjelmien välillä. Vanhalla ohjelmalla yrityksistä onnistui 95 %, mutta uudella ohjelmalla onnistumisprosentti oli vain 77%. Laite rekisteröi potilaan mittaamat arvot, mutta jostain syystä se ei kuitenkaan hyväksynyt mittauksia kalibrointiarvoiksi (käyrässä näkyy täytetyn neliön kohdalla valkoinen neliö). Keskimääräinen keskiyön siirtymä taas oli huomattavasti suurempi vanhalla ohjelmalla (1,8 mmol/l) kuin uudella ohjelmalla (0,5 mmol/l), joten ohjelmaa oli tavoitteiden mukaisesti onnistuttu tältä osin parantamaan. Käyrissä esiintyi pieniä eroja myös silloin, kun saman potilaan sama rekisteröinti tulostettiin sekä MiniMed Solutions- että MiniMed 1.7A -ohjelmalla.