Verenpainepotilas terveyskeskuksessa: hoitotulokset paranemassa

Kohonnut verenpaine on tärkein niistä sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden riskitekijöistä, joihin voidaan vaikuttaa. Kohonneen verenpaineen hoitomahdollisuudet ovat viime vuosina parantuneet. Tähän ovat ilmeisesti vaikuttaneet myönteiset muutokset väestön elämäntavoissa, valtakunnalliset hoitosuositukset (1) sekä uudet lääkevalmisteet, joiden sivuvaikutukset ovat niin vähäisiä, että hoito voidaan toteuttaa riittävän tehokkaana. Vaikka kohonneen verenpaineen vaarat tunnetaan ja tehokkaita lääkkeitä on tarjolla, vain osa kohonneen verenpaineen vuoksi lääkitystä käyttävistä on hyvässä hoitotasapainossa.

Kansanterveyslaitoksen tuoreen tutkimuksen mukaan (2) neljäsosalla yli 30-vuotiaista suomalaisista miehistä ja lähes viidesosalla naisista systolinen verenpainepaine oli yli 160 mmHg tai diastolinen paine yli 95 mmHg. Työikäisillä miehillä kohonnut verenpaine oli selvästi yleisempi kuin naisilla. Eläkeiässä lähes neljällä kymmenestä suomalaisesta verenpaine oli koholla.

Vuoden 1997 valtakunnallisessa terveyskeskusten verenpainepotilaita koskeneessa tutkimuksessa (3) vanhoilla hyvän hoitotasapainon kriteereillä (RR < 140/90 mmHg) hyvässä hoitotasapainossa oli viidesosa potilaista. Kaksi vuotta aikaisemmin tehdyssä tutkimuksessa (4) noin joka kymmenes saavutti hyvän hoitotason vastaavalla kriteerillä. Vähintään tyydyttävässä hoitotasapainossa (RR<160/90 mmHg) oli vuonna 1997 neljä ja vuonna 1995 hiukan alle kolme kymmenestä tutkitusta verenpainepotilaasta.

Ylipaino on edelleen suomalaisten merkittävä ongelma. Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan joka viides työikäinen 30-64-vuotias suomalainen oli merkittävän lihava (BMI > 30 kg/m2). Eläkeikäisistä naisista kolmasosa ja samanikäisistä miehistä viidesosa oli merkittävän lihavia. Terveyskeskusten hoidossa olleiden lihavien verenpainepotilaiden osuus lisääntyi vuosina 1995-97 (3,4).

Epäselvää on, miksi kohonneen verenpaineen hoitotulokset ovat edelleen vaatimattomia, vaikka sekä lääkkeettömän että lääkehoidon tärkeyttä ja hoidon tavoitetasojen saavuttamista korostetaan. Onko kysymys potilaan tai lääkärin hoitomotivaation ongelmasta, hoito-organisaatiosta vai riittämättömästä lääkehoidosta? Hoidon onnistumiseen vaikuttavien tekijöiden merkitys tunnetaan vielä huonosti.

Teimme vuonna 2002 valtakunnallisen seurantatutkimuksen verenpainepotilaiden hoidon toteutumisesta terveyskeskuksissa. Tässä artikkelissa esitämme kohonneen verenpaineen hoitotulokset ja potilaiden painoindeksiarvot sekä vertailemme näitä vuonna 1997 tehdyn tutkimuksen tuloksiin. Lisäksi tarkastelemme, mitä muutoksia lääkehoidossa on tapahtunut kuluneen viiden vuoden aikana.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksen perusaineistona olivat vuonna 2002 terveyskeskuksien avohoidossa olleet parisuhteessa elävät verenpainepotilaat, joilla oli ollut verenpainelääkitys käytössä vähintään kuusi kuukautta. Tutkimusjoukoksi valittiin satunnaisesti ositetulla otannalla 30 terveyskeskusta sairaanhoitopiireittäin edustamaan kokonsa ja sijaintinsa puolesta maamme kaikkia terveyskeskuksia. Kaikki valitut terveyskeskukset eivät voineet eri syistä osallistua tutkimukseen, ja tutkimusterveyskeskusten määräksi tuli lopulta 22. Kunkin terveyskeskuksen johtava lääkäri nimesi terveyskeskukseen tutkimuksen vastuulääkärin, joka osallistui tutkimuksen suunnitteluun ja vastasi siitä, että tutkimus sujui suunnitelman mukaisesti. Pienistä terveyskeskuksista tutkimukseen kutsuttiin osallistumaan kaikki vastaanottotyötä tekevät lääkärit. Suurista terveyskeskuksista pyrittiin saamaan mukaan 10-15 lääkärin terveysasema.

Terveyskeskuslääkäreitä pyydettiin ottamaan tutkimukseen mukaan toukokuussa 2002 vastaanotollaan 15 sisäänottokriteerit täyttävää verenpainepotilasta. Lääkäri informoi potilasta tutkimuksesta ja varmisti potilaan suostumuksen. Kustakin tutkimuspotilaasta lääkäri arvioi potilaan sitoutumisen kohonneen verenpaineen lääkehoitoon ja myös lääkkeettömään hoitoon ja kirjasi tiedot sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöistä, kohonneen verenpaineen hoitotuloksesta sekä verenpainetaudin liitännäissairauksista. Tämän jälkeen hän antoi potilaalle ja hänen puolisolleen täytettäväksi lomakkeet, jotka pyydettiin palauttamaan nimetylle hoitajalle 1-2 viikon kuluessa. Palautusvaiheessa hoitaja mittasi potilaan verenpaineen kahdesti 2 mmHg:n tarkkuudella (5) ohjeiden mukaisesti ja määritti potilaan painoindeksin.

Tutkimuksessa tavoitettiin 193 terveyskeskuslääkärin kautta 1413 parisuhteessa elävää verenpainepotilasta. Heistä tutkimukseen osallistui lomakkeen palauttamalla 1192 potilasta (84,4%). Tuloksissa verenpainearvoina käytettiin kahden mittauksen keskiarvoja. Lopulliseen aineistoon otettiin mukaan ne potilaat (n = 1130), joista oli käytettävissä sekä verenpaineen kaksoismittauksen tulos että tieto potilaan sukupuolesta. Aineiston analysoinnissa käytettiin SPSS 11.0 for Windows -tilasto-ohjelmaa.

TULOKSET

Tutkimukseen osallistuneiden miesten keski-ikä oli hieman korkeampi kuin naisten (65,0 vs. 62,9 vuotta). Painoindeksin keskiarvo puolestaan oli naisilla hieman korkeampi (taulukko 1). Verenpainearvojen kahden mittauksen keskiarvot olivat miehillä ja naisilla jokseenkin samat. Systolisen verenpaineen keskiarvojen erotus ensimmäisen ja toisen mittauksen välillä oli sekä miehillä että naisilla 4 mmHg ja vastaavasti diastolisen paineen keskiarvojen erotus 1 mmHg (taulukko 1).

Tutkimuspotilaista neljällä viidestä painoindeksi oli yli 25 kg/m2 (kuvio 1), ja kolme viidestä oli ylipainoisia, kun rajana oli painoindeksi 27 kg/m2. Eniten ylipainoisia tällä kriteerillä löytyi 50-59-vuotiaiden miesten ja alle 50-vuotiaiden naisten ryhmästä. Merkittävä lihavuus (BMI >= 30 kg/m2) oli 34%:lla miehistä ja 40%:lla naisista. Merkittävästi lihavien osuus oli suurin miehillä 50-59-vuotiaiden ikäryhmässä (49%) ja naisilla 60-69-vuotiaiden ikäryhmässä (42%). Vaikeaa lihavuutta (BMI > 35 kg/m2) oli 8 %:lla miehistä ja 12 %:lla naisista.

Potilailta kysyttiin, oliko heillä verenpainetaudin lisäksi munuaisongelmia, diabetes, sydänongelmia, aivoverenkierron häiriöitä tai raajaoireita (jalkakramppeja, kylmät kädet ja jalat tai huono verenkierto). Diabetes oli 21%:lla miehistä ja 14%:lla naisista. Sydänongelmia ilmoitti 17% miehistä ja 11 % naisista. Munuaisongelmia oli 3%:lla miehistä ja 4%:lla naisista, aivoverenkiertohäiriöitä 10%:lla miehistä ja 7%:lla naisista. Raajaoireita raportoi puolet sekä miehistä että naisista.

Verenpaineen hoito

Kaikilla tutkituilla oli verenpainelääkitys, koska se tässä tutkimuksessa oli sisäänottokriteerinä. Yhtä lääkettä käytti vähän yli kolmasosa, nuoremmista potilaista useampi kuin vanhemmista (kuvio 2). Siihen, oliko käytössä yksi lääke vai yhdistelmähoito, ei painoindeksillä näyttänyt olevan merkitsevää vaikutusta, joskin merkitsevästi lihavista (BMI >= 30 kg/m2) yhdistelmähoitoa käytti kaksi kolmasosaa eli suurempi osuus kuin pienempien painoindeksiluokkien potilaista.

Miehet käyttivät vuonna 2002 ACE:n estäjiä ja angiotensiini II -reseptorin salpaajia enemmän kuin beetasalpaajia sekä ainoana lääkkeenä että yhdistelmähoidossa (40 % ja 69 %). Naisilla beetasalpaajat olivat yhdistelmähoidossa vielä säilyttäneet asemansa yleisimmin käytettynä lääkeryhmänä (69 %) (kuvio 3). Diureetti oli käytössä miehistä 35 %:lla ja naisista 42 %:lla joko erillisenä lääkkeenä tai yhdistelmävalmisteissa. Ainoana hoitona diureetti oli 13 %:lla naisista ja 3 %:lla miehistä. Kalsiumkanavan salpaajilla hoidettiin miehiä (35 %) useammin kuin naisia (30 %). Tutkimuspotilaista 36 %:lla oli käytössä ACE:n estäjä ja 18 %:lla angiotensiini II -reseptorin salpaaja.

Erityiskorvattavia lääkkeitä oli myönnetty krooniseen verenpainetautiin 71 %:lle tutkimuspotilaista, sepelvaltimotautiin 12 %:lle, diabetekseen 11 %:lle, astmaan 7 %:lle ja krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvään rasva-aineenvaihdunnan häiriöön 7 %:lle.

Hoitotasapaino

Noin neljäsosa potilaista, 22 % miehistä ja 26 % naisista, oli hyvässä hoitotasapainossa, kun perusteena oli kahden verenpainemittauksen keskiarvo (RR < 140/85 mmHg), naisista vähän suurempi osa kuin miehistä (kuvio 4). Hoitotasapaino oli tyydyttävä (RR < 160/90 mmHg) 55 %:lla miehistä ja 61 %:lla naisista.

Yhdistelmähoidossa olleiden hoitotulokset olivat hieman paremmat kuin yhtä lääkettä käyttäneiden. Yksilääkehoidossa paras hoitotulos saatiin alle 60-vuotiaille naisille, joista kolmannes oli hyvässä hoitotasapainossa (kuvio 5).

Kun hoitotasapaino arvioidaan kaksoismittausten jälkimmäisen mittauksen perusteella, hyvässä hoitotasapainossa oli 24 % miehistä ja 30 % naisista. Vastaavasti kohtalaisessa hoitotasapainossa oli 45 % ja 52 % ja tyydyttävässä 56 % ja 61 %. Yksilääkehoidossa toisen mittauksen perusteella hyvässä hoitotasapainossa oli 20 % miehistä ja 29 % naisista, yhdistelmähoidossa vastaavat luvut olivat 26 % ja 31 %.

POHDINTA

Kun verrataan vuoden 2002 tutkimustuloksia vuoden 1997 aineistoon, on muistettava terveyskeskusten työtilanteen erilaisuus tutkimusajankohtina ja myös tutkimusten sisäänottokriteerien erot. Vuonna 2002 tutkimukseen osallistui 22 ja vuonna 1997 puolestaan 26 terveyskeskusta. Tutkimuksesta poisjäännin syinä oli mm. lääkärien kiireinen työtahti ja muut meneillään olevat tutkimukset. Yhdessä terveyskeskuksessa lääkärityövoiman puute oli syynä tutkimuksesta pois jäämiseen.

Valikoitumista potilasaineistoon saattoi aiheuttaa se, että mukana olleista terveyskeskuksista lääkärien osallistuminen tutkimukseen oli vapaaehtoista ja lääkärien innokkuudessa rekrytoida potilaita oli eroja. Myös lääkärien potilasmateriaalissa voi olla huomattavaa vaihtelua. Potilasvalinta haluttiin suorittaa terveyskeskuslähtöisesti samoin kuin aikaisemmissakin, vuoden 1997 ja 1995 tutkimuksissamme vertailtavuuden säilyttämiseksi.

Lisäsairauksia ilmoittaneiden määrä vaihteli huomattavasti terveyskeskuksittain, ja tämä saattaa kuvastaa terveyskeskusten erilaisia tapoja järjestää monisairaiden potilaiden hoitoa. Sydänongelmia ilmoittaneiden potilaiden määrä oli 2002 pienempi kuin sydänpotilaiden määrä vuoden 1997 tutkimuksessa.

Kohonneen verenpaineen hoitotuloksia arvioitiin kaksoismittausten keskiarvojen perusteella FINMONICA-tutkimuksen protokollan mukaisesti tulosten vertailtavuuden säilyttämiseksi. Tulokset on kuitenkin nyt esitetty myös kaksoismittausten jälkimmäistä mittausta käyttämällä.

Tässä tutkimuksessa sisäänottokriteereitä olivat parisuhteessa eläminen ja käytössä oleva verenpainelääkitys. Vuoden 1997 tutkimuksessa olivat mukana myös yksin elävät sekä lääkkeettömässä hoidossa olleet terveyskeskusten verenpainepotilaat. Ovatko tulokset siis todella parantuneet, kun sisäänottokriteerit otetaan huomioon?

Vuoden 1997 tutkimusaineistossa parisuhteessa eläneet verenpainelääkitystä käyttäneet potilaat (n = 965) olivat keskimäärin koko aineiston keskiarvoa kaksi vuotta nuorempia (60,9 v) ja heidän painoindeksinsä oli 0,3 kg/m2 korkeampi (29,8 kg/m2). Tämän osa-aineiston systolisten paineiden keskiarvo oli 2 mmHg koko aineistoa parempi (151 mmHg) mutta diastolisten paineiden keskiarvossa ei ollut eroa (89 mmHg). Merkittävän lihavia (BMI >=30 kg/m2) oli 3 prosenttiyksikköä enemmän kuin koko aineistossa (45%). Vuoden 2002 tutkimustulosten vertaaminen vuoden 1997 aineistoon ei siis näytä johtavan vääriin päätelmiin muutosten suunnasta, vaikka sisäänottokriteereissä oli eroja.

Hoitotulokset parantuneet

Painoindeksitasossa näyttää tapahtuneen pientä laskua viiden vuoden aikana (miehillä 29,3 kg/m2 vs. 28,8 kg/m2, naisilla 29,7 kg/m2 vs. 29,4 kg/m2). Sekä merkittävän lihavien että vaikeasti ylipainoisten osuus oli vähentynyt. Vuonna 1997 miehistä 39 % ja naisista 44 % oli merkittävän lihavia, vuoden 2002 tutkimuksessa 34 % ja 40 %. Vaikeasti ylipainoisia oli vuonna 1997 miehistä 10 % ja naisista 13 %, vuonna 2002 vastaavasti 8 % ja 12 %.

Yhdistelmähoitoa saavien osuus kasvoi vuodesta 1997 vuoteen 2002. Yksilääkehoitoa saavien osuus miehistä väheni 7 prosenttiyksikköä ja naisista 1 prosenttiyksikön.

Beetasalpaajia käytettiin verenpainelääkityksessä vuonna 2002 edelleen runsaasti sekä ainoana lääkkeenä (33%) että yhdistelmähoidossa (67%). Sydänpotilaiden osuus oli pienempi kuin beetasalpaajia käyttävien osuus sekä potilaiden oman ilmoituksen että erityiskorvattavia lääkkeitä sepelvaltimotautiin saavien osuuden perusteella. Vuodesta 1997 beetasalpaajia käyttävien naisten osuus oli kasvanut 4 prosenttiyksikköä ja miesten pysynyt ennallaan: vuonna 2002 naisistä 55 % käytti beetasalpaajia, miehistä 53 %. Naiset käyttivät diureetteja edelleen yleisemmin kuin miehet.

Lääkityksen huomattava muutos on ACE:n estäjien ja angiotensiini II -reseptorin salpaajien käytön yleistyminen. Vuonna 2002 ACE:n estäjiä ja angiotensiini II -reseptorin salpaajia käytti jo 59 % miehistä ja 49 % naisista, kun vuonna 1997 vastaavat osuudet olivat 42 % ja 34 %. Näiden lääkkeiden osuus oli suurempi kuin beetasalpaajien yksilääkehoidossa sekä miehillä että naisilla (40 % ja 36 %) ja miehillä myös yhdistelmähoidossa (69 %).

Hyvässä hoitotasapainossa olevien osuus oli vuodesta 1997 vuoteen 2002 kasvanut, siitäkin huolimatta että diastolisen paineen kriteerit olivat tiukentuneet. Vuonna 1997 hyvässä hoitotasapainossa oli 19 % miehistä ja 20 % naisista ja tyydyttävässä hoitotasapainossa 37 % miehistä ja 41 % naisista. Vuonna 2002 vastaavilla kriteereillä hyvässä hoitotasapainossa oli 28 % miehistä ja 33 % naisista ja tyydyttävässä hoitotasapainossa 55 % miehistä ja 61 % naisista.

Näyttää siis siltä, että verenpainepotilaiden lihominen olisi pysähtynyt ja kohonneen verenpaineen hoitotulokset olisivat paranemassa. Vaikka tulokset edelleen ovat vaatimattomat, ne kuitenkin vastaavat kansainvälisesti hyvää keskitasoa.

Vanhat suositukset edelleenajankohtaisia

Vuoden 1997 tutkimuksen jälkeen esitettiin eräitä suosituksia, ja ne ovat edelleen ajankohtaisia.

1) Verenpainepotilaat on saatava laihtumaan. Erityisesti on kiinnitettävä huomio niihin verenpainepotilaisiin, joiden painoindeksi ylittää 27 kg/m2. Heille on laadittava liikuntaan ja ruokavalioon pohjautuva laihdutusohjelma, jonka toteutumista on myös seurattava.

2) Ellei lääkkeetön hoito johda hyvään hoitotulokseen kohtuullisessa ajassa (verenpaineen lähtötason mukaan), on hoitoon liitettävä lääkehoito. Kerrasta toiseen vastaanotolla toistuva seurataan nyt vielä viestii lääkärin neuvottomuudesta tai haluttomuudesta sitoutua potilaansa pitkäaikaiseen hoitoon.

3) Lääkehoitoon on paneuduttava huolellisesti. Jos yhdellä lääkkeellä ei saavuteta hyvää hoitotulosta, siirrytään yhdistelmähoitoon. Oikeat lääkeyhdistelmät edistävät hoitomyöntyvyyttä, vähentävät sivuvaikutuksia ja parantavat hoitotuloksia.

ENGLISH SUMMARY: TREATING HYPERTENSION IN PRIMARY CARE: THE RESULTS ARE IMPROVING

The results of pharmacotherapy for hypertension have improved over the past years, yet only one fourth of the patients can be considered to have their blood pressure under control. Although obesity in the population seems to have reached a plateau, it continues to be a major problem in hypertensive patients. In this study population, half of the men and four out of ten women aged 50-59 years were markedly obese. ACE inhibitors and AII antagonists are used increasingly and are replacing beta-blockers in male patients. Combination therapy is becoming more popular. It gave the best results in male patients aged over 70 years and in women aged over 60 years.