Virusmeningiittien laboratoriodiagnostiikan uudet menetelmät

Enterovirusinfektiot ovat varsin yleisiä, ja taudinkuva vaihtelee lievistä hengitystieinfektioista aina fataaleihin kardiitteihin ja enkefaliitteihin asti. Myös oireettomat infektiot ovat yleisiä. Enterovirukset jaetaan perinteisesti polio-, coxsackin markan arvosta (1) ja vuonna 1996 myynti tulee kasvamaan kahden aikaisemman vuoden tavoin noin kymmenen prosenttia edellisvuodesta. Lääkekustannukset ovat kasvaneet myös lamavuosina huolimatta siitä, että useimmat muut terveydenhuollon kustannukset ovat pienentyneet. Lääkekustannukset ovat 1990-luvulla kasvaneet muita Pohjoismaita nopeammin Suomessa ja Norjassa (2).

MENINGIITTIEPIDEMIA SALOSSA

Yksittäisiä virusmeningiittitapauksia esiintyi Salon seudulla ehkä jo loppukesällä, mutta varsinaisesti tarkoitetaan apteekin toimittamaa, lääkärin kirjoittamaan lääkemääräykseen perustuvaa yhden lääkkeen erää. Jos lääkäri määrää pitkäaikaissairaalle potilaalle lääkettä yhdellä kerralla koko vuodeksi, hakee potilas lääkkeensä yleensä neljänä eränä, jolloin tiedostoon kirjautuu potilaalle ja samalla myös lääkärille neljä reseptiä.

Suurin osa potilaista oli samasta koulusta, mukana oli yksi veljespari ja lisäksi yhden pojan äiti sairastui virusmeningiittiin. Osastolla hoitona oli vuodelepo, kipulääkitys tarvittaeseseptistä yli puolet eli noin 11 miljoonaa kappaletta perustui erikoistumattomien lääkäreiden lääkemääräyksiin (kuvio 1). Erikoisaloista eniten reseptejä, noin 3,75 miljoonaa, tuli yleislääketieteen erikoislääkäreiltä. Yleislääkäriä kohti tämä merkitsi keskimäärin noin 2 400 reseptiä vuodessa eli noin 12 reseptiä arkityöpäivää kohti. Muista erikoisaloista seuraavaksi eniten, 1,6 miljoonaa kappaletta, korvattiin sisätautilääkäreiden reseptejä. Muiden erikoisalojen reseptimäärät olivat selvästi näitä kahta pilivat normaalit.

VIROLOGISET LÖYDÖKSET

Hoitavan lääkärin ottaessa yhteyttä viruslaborato-rioon sovittiin kattavien virologisten näytteiden ottamisesta 5-10 potilaasta muutaman päivän aikana. Kaiken kaikkiaan kahdeksasta potilaasta tutkittiin selkäydinnesthti. Syöpälääkäreiden keskimääräistä summaa nostavat syöpää hoitavat yksityissairaalat, joissa hoidettujen potilaiden lääkekustannuksiin sairausvakuutus osallistuu. Muista erikoisaloista sisätautilääkäreiden keskimääräiset kustannukset olivat lähes 460 000 Alkuperäiseen aineistoon kuuluivat myös näytteet kahdesta potilaasta, joiden kliininen taudinkuva ei ollut meningiitti. Näiden potilaiden kaikki PCR- ja virusviljelytutkimukset jäivät negatiivisiksi.

Virusviljely on ollut luotettavin menetelmä enterovirusyykkiset ongelmat. Lastenlääkäreillä lääkehoito kohdistuu selvästi infektioiden sekä astman ja allergioiden hoitoon, joskin pitkäaikaisista sairauksista näkyvät hoidon kohteina myös epilepsia ja diabetes.

Laboratoriossamme on hiljattain kehitetty myös PCR-menetelmä, joka sopii seerumi-, plasma- ja verinäytteiden analysointiin (Lönnrot ym., julkaisematon havainto). Sen avulla voitiin osoittaa enterovirus-RNA:ta viidestä seerumista (5/8). Yhdellä lapsella seeruminäyte oli positiivinen mutta selkä-ydinnestenäyte negatiivinen, mikä osoittaa, että seerumin tutkimisella voidaan joissain tapauksissa parantaa PCR-diagnostiikankin osuvuutta.

Enterovirus-EIA-IgG-menetelmällä totesimme kahden potilaan pariseerumeissa merkittävän vasta-ainepitoisuuksien lisääntymisen sekä yhden suuren vasta-ainepitoisuuden. Lisäksi IgM-luokhtomäki J, Lumio J. Mikrobilääkkeiden käyttö tutkittiin Pirkanmaalla. Suom Lääkäril 1995;50:1121-1127.

Coxsackie B- ja echovirukset eivät poikkea merkittävästmin silmätautien lääkkeitä, keuhkolääkärit astmalääkkeitä, gynekologit sukupuolihormoneja ja neurologit epilepsialääkkeitä, parkinsonismilääkkeitä ja psyykenlääkkeitä.

Keskushermostoinfektio liittston selvästi eniten määrätty lääkeryhmä. Ne olivat listan kärjessä mm. yleislääketieteen erikoislääkäreillä, erikoistumattomilla lääkäreillä ja työterveyshuollon erikoislääkäreillä eli ryhmillä, jotka hoitavat paljon akuutteja infektioita. Mikrobilääkkeetistä mm. silmälääkkeitä voidakseen määritellä niiden hinnan vapaasti, joten nekään eivät ole tulleet tämän selvityksen aineistoon.

UUDET DIAGNOSTISET MAHDOLLISUUDET

Virusviljely

Enterovirusdiagnostiikan perusmenetelmä on viljely ja sitä seuraava tyypitys neutralisasten ulkopuolelle jäävät reseptilääkeostot nostavat tätä lukua jonkin verran. Ei-korvattavilla resepteillä on kuitenkin vaikutusta joidenkin erikoisalojen lääkekustannuksiin ja samalla tämän selvityksen tuloksiin.

Polymeraasiketjureaktio

Lisääntynyt tietämys enteroviruksista on mahdollistanut niiden osoittamisen molektamassa toimivat lääkärit: erikoistumattomat lääkärit, yleislääketieteen erikoislääkärit, sisätautilääkärit ja työterveyshuollon lääkärit. Lähes puolet lääkäreistä määrää lääkkeitä harvakseen, keskimäärin yhden reseptin viikossa tai sitäkin vähemmän. Tässä joukossa on mitä ilmeisimmin eläkeläisiä, hallinto- tai koulutustehtävissä toimivia, tutkijoita ja muita lääkkeiden satunnaismäärääjiä. On myös monia erikoisaloja - esimerkiksi laboratorioissa työskentelevät lääkärit - jotka eivät tee varsinaisia hoitopäätöksiä tai jotka käyttävät lääkitystä hoitokeinona avohoidossa harvoin. Suurista erikoisaloista etenkin kirurgien lääkemääräyksiä oli aineistossa suhteellisen vähän.

Enterovirusinfektioiden diagnosoiminen veri- tai seeruminäytteistä PCR:n avulla on myös houkutteleva mahdollisuus mm. näytteenoton yksinkertaisuuden vuoksi. Lisäksi se osoittaisi viremian ja systeemisen infektion. Käytännön ongelmana ovat olleet PCR-reaktioita estävät aineet, joiden täydellinen eliminointi näistä näytteistä on ollut vai-keaa.

Serologia

Serologia on virusviljelääketilasto 1995 - Finnish Statistics on Medicines. Helsinki: Lääkelaitos ja Kansaneläkelaitos, 1996.

Yleisimmin käytössä olevat serologiset menetelmät perustuvat vasta-ainepitoisuuden suurenemisen osoittamiseen pariseeruminäytteistä esimerkiksi komplementinsitoutumis- tai EIA-menetelmillä. Tällöin dimaanilääkkeiden luokitus (ATC) ja määritellyt vuorokausiannokset (DDD) 1996. Helsinki: Lääkelaitos, 1996.

IgM-vasta-aineiden osoittaminen on käyttökelpoinen lisä pariseerumidiagnostiikkaan. IgM-vaste voidaan havaita 50-80 %:lla potilaista määritysmenetelmän ja potilaan immuunivasteen mukaan vaihdellen (8). IgM-määritys onkin harkinnanarvoinen vaihtoehto erityisesti silloin, kun pyritään nopeaan diagnoosiin yhdestä seeruminäytteestä. Sillä ei kuitenkaan voida korvata viruksen suoraa osoittamista virusviljelyllä tai PCR-menetelmällä. IgM-testien käyttöä rajoittaa toistaiseksi niiden huono saatavuus.

PÄÄTELMÄT

Echovirus 30 -epidemian selvittelyssä saimme arvokasta kokemusta enterovirus-PCR-menetelmän soveltuvuudesta virusmeningiittidiagnostiikkaan. PCR-tutkimukset selkäydinnesteestä ja seerumista osoittautuivat laboratoriodiagnostisesti tärkeimmiksi menetelmiksi. Aineistossa ei ollut yhtään tapausta, jossa PCR-tulos olisi jäänyt negatiiviseksi mutta diagnoosi olisi saatu jollain muulla menetelmällä, esimerkiksi viljelyllä. Lisäksi PCR-testin tulos on saatavissa jo 1-2 päivän kuluessa näytteen saapumisesta, kun taas virusviljely voi kestää 1-2 viikkoa. Kohdennettu tien erikoislääkäreiden lääkemääräykset maksoivat keskimäärin vähiten.

KIRJALLISUUTTA