Voidaanko aikuisena sairastuneen tyypin 1 diabeetikon insuliinihoito aloittaa polikliinisesti?

Suomessa tyypin 1 diabetekseen sairastuu vuosittain arviolta 800-900 henkilöä, joista noin 450 on alle 15-vuotiaita (1). Taudin ilmaantuvuus suurenee jatkuvasti yli 2 %:n vuosivauhdilla ja sairastuneista kolmasosa on 25 vuotta täyttäneitä (2). Tyypin 1 diabeteksen insuliinihoito on aiemmin aloitettu sairaalan vuodeosastolla, ja HYKS:n Meilahden sairaalassa 1990-luvun alussa aloitushoito kesti keskimäärin 13 vuorokautta (3).

1990-luvun alun taloudellisen laman seurauksena erikoissairaanhoidon vuodeosastopaikkoja on tuntuvasti vähennetty. Tämän vuoksi monen sairauden tutkimus- ja hoitokäytännöt ovat muuttuneet vuodeosastokeskeisestä toiminnasta polikliiniseen suuntaan. Suomessa lasten diabeteksen alkuhoitoa on 1990-luvulla lyhennetty hoidon tuloksen tai potilastyytyväisyyden siitä kärsimättä (4,5). Sysäyksen vastasairastuneen tyypin 1 diabeetikon polikliiniseen hoitoon antoi omassa sairaalassamme endokrinologisen viikko-osaston sulkeminen marraskuussa 1997. Polikliininen insuliinihoidon aloitus tuntui haasteellisemmalta ratkaisulta kuin alkuhoidon toteuttaminen kiireisellä ja ylikuormitetulla sisätautiosastolla, jossa yksilöllisen ja asiantuntevan hoidonohjauksen läpivienti ei enää ollut mahdollista. Potilaan hyväksyminen alusta alkaen tasavertaiseksi ja aktiiviseksi toimijaksi omaa sairauttaan koskevissa asioissa tuntui myös meistä diabeetikon omahoitoa tukevalta ratkaisulta.

Tässä artikkelissa kuvaamme polikliinisen hoidon toteuttamisen periaatteet ja omat kokemuksemme ensimmäisistä näin hoidetuista potilaista.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineistona on 11 potilasta, jotka tyypin 1 diabeteksen hoidon alkuvaiheessa olivat olleet enintään yhden yön sairaalassa ja joiden seuranta alkuhoidon jälkeen on tähän mennessä kestänyt vähintään vuoden. Potilaiden perustiedot ja glukoosiaineenvaihdunnan löydökset esitetään taulukossa 1. Suurin osa potilaista oli nuoria ja hyväkuntoisia, mutta ryhmään mahtui myös yksi iäkäs potilas. Diabeteksen oireet olivat kestäneet 2 kuukautta (vaihteluväli 0,5-6 kk), ja potilaat olivat ennen taudin toteamista laihtuneet oman ilmoituksensa mukaan keskimäärin 8,5 kiloa (0-21 kg). Virtsassa ketoaineita esiintyi runsaasti neljällä potilaalla (liuskakokeen tulos ++ tai +++), mutta yhdelläkään ei ollut merkittävää ketoasidoosia (pH:n vaihteluväli oli 7,34-7,44). Viisi sairaalan päivystysalueelle illalla tullutta potilasta oli otettu yöksi sairaalaseurantaan, koska tuolloin ei ollut selkeää ohjeistusta diabeetikoiden alkuhoidon polikliinisestä toteuttamisesta. Osa oli saanut 1-2 satunnaista pistosta lyhytvaikutteista insuliinia ennen ohjausta diabetesvastaanotolle. Nämä potilaat kotiutettiin heti ensitapaamisen jälkeen. Kuusi potilasta oli ohjattu suoraan sairaalan päivystysalueelta diabetesvastaanotolle ja kotiutettiin välittömästi ensitapaamisen jälkeen.

Alkuvaiheen insuliinihoidon tavoitteet ja toteutus esitetään taulukossa 2. Useimmat potilaat pistivät itse diabeteshoitajan ohjauksessa ensimmäisenä insuliinipistoksena pikainsuliinia 4-6 yksikköä ihon alle. Ensipistoksen vaikutus arvioitiin potilaan itse diabeteshoitajan opastuksella suorittamalla verensokerin mittauksella ennen ateriaa ja 1-2 tuntia sen jälkeen, jolloin saatiin käsitys aterian yhteydessä tarvittavasta insuliiniannoksesta ja potilaan insuliiniherkkyydestä. Pistoksen yhteydessä potilaille opetettiin insuliinikynän käyttö ja insuliinin vaikutusajat. Ensitapaamisella käsitellyt asiat esitetään taulukossa 3. Ohjauksen tavoitteena oli antaa potilaalle tiedolliset ja taidolliset valmiudet aloittaa hoito turvallisesti kotona. Insuliiniannokset sovitettiin siten, että veren glukoosipitoisuuden pieneneminen tapahtui asteittain usean päivän kuluessa. Ensitapaamisella pyrittiin keskittymään vain olennaisimpiin asioihin eikä potilasta tässä vaiheessa kuormitettu tarpeettomilla tiedoilla. Potilaan syömistottumuksiin ei myöskään ensitapaamisella puututtu, ne otettiin vain huomioon insuliiniannostelun suunnittelussa. Varmuuden vuoksi potilaalle kerrottiin hypoglykemian oireet ja opetettiin tilanteen hoito. Suullisen ohjauksen lisäksi potilaat saivat kirjallisen ohjeen alkuhoidon toteuttamisesta. Turvallisuudentunteen varmistamiseksi potilailla oli mahdollisuus ottaa yhteys puhelimitse diabeteshoitajaan tai hoidosta vastaavaan lääkäriin milloin tahansa seuraavien vuorokausien aikana. Hyvin harva potilas käytti tätä mahdollisuutta hyväkseen virka-ajan ulkopuolella.

Insuliiniannoksia suurennettiin asteittain ensimmäisen viikon aikana potilaan suorittamien verensokerimittausten perusteella. Insuliinihoitona aloitettiin pikainsuliini aterioiden yhteydessä, ja perusinsuliinina potilaat pistivät NPH-insuliinia ensin yksinomaan illalla. Myöhemmin hoitoon liitettiin toinen NPH-pistos joko aamuun tai ennen lounasta. Insuliinihoidon ideana oli opettaa potilaalle, miten selviydytään ateriasta (pikainsuliini) ja miten selviydytään seuraavaan ateriaan (NPH-insuliini). Insuliinikynät, insuliinivalmisteet ja omaseurantavälineet annettiin hoidon alkuvaiheessa hoitavasta yksiköstä, jotta potilas tässä vaiheessa välttyi tarpeettomalta asioinnilta terveysasemalla ja apteekissa.

Ensimmäinen seurantakäynti tapahtui heti seuraavana päivänä, minkä jälkeen seurantakäyntien väli pidentyi. Ensimmäisten kahden viikon aikana diabeteksen toteamisesta potilaat kävivät ensikäynti mukaan lukien yhteensä 4 kertaa (vaihteluväli 3-5) diabeteshoitajan ja hoidosta vastaavan lääkärin vastaanotolla. Aivan jokaisella käynnillä potilaat eivät tavanneet lääkäriä, mutta tällöinkin insuliiniannoksista sovittiin hoitavan lääkärin kanssa. Ensikäynti kesti yhteensä noin 2 tuntia, jatkokäyntien kesto vaihteli puolesta tunnista tuntiin. Tämän tiiviin seurantavaiheen jälkeen potilaat siirtyivät diabetesvastaanoton seurantaan, jossa ensimmäinen käynti oli 1-2 kuukauden kuluttua taudin toteamisesta ja tämän jälkeen keskimäärin 3 kuukauden välein ensimmäisen vuoden aikana. Sairauslomaa potilaille kirjoitettiin vain muutamaksi päiväksi, muutama potilas kävi sovituilla vastaanottokäynneillä oman toivomuksensa mukaan töistä käsin .

Potilastyytyväisyyttä kartoitettiin jälkikäteen potilaille lähetetyllä kyselyllä, jonka tavoitteena oli arvioida potilaan hoitovalmiuksia, turvallisuudentunnetta ja omahoidon toteutumista. Toiminnan kustannusvaikuttavuutta arvioitaessa laskuperusteina on käytetty HYKS:n hinnastoa vuodelta 1998, jolloin suurin osa hoidon aloituksesta tapahtui. Suoriteperusteisessa laskutuksessa päivystyspoliklinikkakäynnin hinta oli 2360 markkaa, diabetesvastaanoton lääkärissäkäynnin hinta oli 1150 markkaa, diabeteshoitajan käynnin hinta oli 270 markkaa ja hoitovuorokausi sisätautien vuodeosastolla 1150 markkaa. Puolet ensikäynnin jälkeisistä käynneistä laskutettiin hoitajakäynteinä ja puolet lääkärikäynteinä. Nord-DRG-tautiryhmittelyn mukainen tyypin 1 diabeteksen osastohoidon hinta vuonna 1998 oli 6 900 markkaa. Hoitokustannuksia arvioitaessa sairauden epäsuoria kustannuksia ei otettu huomioon.

Tulokset

Potilaiden veren glukoosipitoisuus sairaalaan tullessa ja ennen kotiuttamista esitetään taulukossa 1. Kotiuttamishetken veren glukoosipitoisuuteen vaikuttivat hoidoksi annettu insuliinipistos ja nautittu ateria. Ensimmäisenä päivänä potilaat pistivät keskimäärin 15,4 yksikköä (8-22 yks.) insuliinia, mutta ensimmäisen viikon aikana insuliiniannoksia suurennettiin. Viikon kuluttua hoidon alusta insuliiniannos oli keskimäärin 26,4 yksikköä (10-42 yks.) vuorokaudessa. Tämän jälkeen insuliiniannoksia pienennettiin ohimenevästi insuliiniresistenssin väistyessä ja oman insuliininerityksen elpyessä. Kolmen kuukauden kuluttua insuliinin annos oli palannut samaksi kuin ensimmäisen viikon lopussa. Kuviossa 1 esitetään potilaiden painon muutos, insuliiniannos ja sokeritasapainoa kuvastava HbA1c-arvo taudin toteamishetkellä, 3 ja 12 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta. Vuoden kuluttua hoidon aloittamisesta HbA1c-arvon vaihteluväli oli 5,1-8,3 % ja kymmenellä potilaalla HbA1c-arvo oli korkeintaan 7,5 %. Seuranta-aikana vain yhdelle potilaalle kehittyi vakava toisen henkilön apua edellyttänyt hypoglykemia. Tämä kehittyi vajaan vuoden kuluttua hoidon aloittamisesta, kun potilas pisti pikainsuliinia eikä syönyt heti pistoksen jälkeen.

Kyselylomakkeen palautti 8 potilasta, ja heistä jokainen oli tyytyväinen tapaan, jolla alkuhoito toteutettiin. Kukaan vastanneista ei olisi halunnut jäädä vuodeosastolle hoitoon. Hoidon polikliininen aloittaminen ei aiheuttanut huolestuneisuutta potilaiden omaisissa, ja jokainen vastanneista potilaista katsoi selviytyneensä hoidon aloittamista seuranneet päivät hyvin kotona. Hypoglykemiaa hoidon alussa pelkäsi kaksi vastanneista potilaista. Kyselyyn vastaushetkellä (vähintään vuosi taudin toteamisesta) potilaat antoivat itselleen arvosanaksi keskimäärin 8,5 (asteikko 0-10) kyvystä selviytyä sairauden kanssa arkipäivän eri tilanteissa. Ensimmäisten päivien aikana vaikeimpana uutena asiana potilaat pitivät insuliiniannosten määrittämistä liikunnan yhteydessä. Vähiten ongelmallisiksi asioiksi potilaat olivat kokeneet insuliinin pistämisen ja insuliinikynän käytön. Erityiseksi ongelmaksi potilaat eivät myöskään kokeneet sairaudesta kertomista ystävilleen.

Koko aineiston alkuvaiheen hoidon kustannukset koostuivat 11 päivystyspoliklinikan käynnistä, 5 hoitovuorokaudesta sisätautiosastolla ja 46 käynnistä diabetesvastaanotolla, joista puolet laskennallisesti oli lääkärissäkäyntejä ja puolet käyntejä hoitajan luona. Kuntalaskutuksessa kokonaishoitokustannukset olivat näin laskien yhteensä 64 370 markkaa. Mikäli alkuhoito olisi toteutettu entiseen tapaan vuodeosastolla, olisivat aineiston potilaiden hoitokustannukset (päivystyspoliklinikan käynnin hinta, Nord-DRG:n mukainen suoritehinta ja yksi diabeteshoitajan avohoitokäynnin hinta) kahdelta ensimmäiseltä viikolta olleet yhteensä 104 830 markkaa. Toteutettu toimintamalli säästi lähes 40 % hoitokustannuksissa. Mikäli aineiston viittä potilasta ei olisi lainkaan otettu vuodeosastolle yhdeksi yöksi ja mikäli osa potilaista olisi ohjattu suoraan avohoitolääkärin lähetteelle diabetesvastaanotolle, kuntalaskutuksessa kokonaiskustannukset olisivat olleet vieläkin pienemmät.

Pohdinta

Tutkimuksemme osoittaa, että tyypin 1 diabeteksen hoito voidaan turvallisesti käynnistää polikliinisesti ja tämä käytäntö onkin viime vuosina vakiintunut yksikössämme. Potilasaineistomme potilailla oli insuliinin puutteesta aiheutunut glukoosiaineenvaihdunnan häiriö. Omaa insuliinineritystä kuvastava seerumin C-peptidiarvo oli suurimmalla osalla potilaista hyvin pieni (< 0,2 nmol/l), mutta se oli kaikilla vallitsevaan veren glukoosipitoisuuteen nähden riittämätön. Vuoden kuluttua taudin toteamisesta kaikki potilaat käyttivät edelleen insuliinia. Polikliinisen hoidon aloittamisen edellytyksenä on potilaan hyväkuntoisuus, yhteistyökykyisyys ja halukkuus heti alusta alkaen ottaa vastuuta hoidosta. Mikäli nämä edellytykset eivät täyty, on viisainta aloittaa tyypin 1 diabeteksen hoito edelleen sisätautien vuodeosastolla.

Tässä pienessä aineistossamme valintakriteerien vuoksi kaikki potilaat olivat yleistilaltaan hyväkuntoisia, vaikka osalla heistä diabeteksen oireet olivat kestäneet jopa puoli vuotta ja laihtuminen oli ollut hyvinkin runsasta. Eriasteista ketonuriaa oli kahdella kolmesta potilaasta, mutta merkittävää happo-emästasapainon muutosta ei havaittu yhdelläkään. Hoitotavasta päätettäessä ratkaisevaa on potilaan yleiskunto, mutta virtsan ketoaineiden ja tulevaisuudessa plasman ketoaineiden määritys ja happo-emästasapainon tutkiminen ovat tarpeen. Ketoasidoosin hoito tulee edelleenkin toteuttaa sairaalassa.

Hoitoyksiköltä polikliininen hoidon aloitus edellyttää joustavuutta, koska potilaiden sairastuminen tapahtuu sattumanvaraisesti ja kokemuksemme mukaan sairastumisessa näyttää olevan kasaantumista. Joustavuudella tarkoitamme sitä, että hoidosta huolehtivan lääkärin kuin diabeteshoitajankin työjärjestyksessä on oltava aikaa kuvaamallamme toiminnalle. Omassa sairaalassamme alkuhoidosta huolehti kaksi erikoislääkärin ja diabeteshoitajan muodostamaa työparia, jolloin kuormitusta voitiin tasoittaa. Potilaan turvallisuudentunteen lisäämiseksi ja hoidon aloitukseen liittyvien mahdollisten kysymyksien ja epäselvyyksien välttämiseksi potilaalle annettiin kirjallinen ohje alkuvaiheen insuliiniannoksista ja yksityiskohtaiset ohjeet annosten vähentämiseksi, mikäli omaseurannassa ilmenee matalia verensokeriarvoja. Potilaalla oli myös mahdollisuus soittaa ensimmäisten 1-2 viikon aikana hoitavalle lääkärille tai diabeteshoitajalle vuorokauden kaikkina aikoina, mikäli hoidossa ilmeni epäselvyyksiä. Kokemuksemme mukaan vain harva tämän aineiston tai myöhemmin hoidossamme ollut potilas on käyttänyt tätä mahdollisuutta. Kohtuutonta rasitusta tästä valmiudesta ei siis koidu. Kuten kyselymme osoittaa, potilaat pitivät tätä mahdollisuutta erittäin tarpeellisena ja se lisäsi turvallisuudentunnetta.

Potilaiden hoidonohjaus tapahtui asteittain ongelmakeskeistä lähestymistapaa käyttäen. Diabeteksen hoidon kannalta keskeisiä asioita opetettiin potilaalle sitä mukaa kuin asian ymmärtäminen ja hallinta olivat tarpeen arkipäivässä selviytymisen kannalta. Tavoitteena oli pikemminkin toteuttaa ohjausta potilaiden esittämien kysymysten pohjalta kuin käydä systemaattisesti läpi diabeteksen sisältöä. Ruokavalio-ohjauksessa ei potilaan aiempaan ateriarytmiin tehty muutoksia, vaan potilaat noudattivat enimmäkseen aiempia tottumuksiaan. Koska potilaat olivat taudin toteamishetkellä normaalipainoisia, ei alkuvaiheessa ollut tarpeellista ohjata potilaiden ravinnon rasvojen käyttöä. Sen sijaan ohjauksen pääpaino ohjauksessa kohdistettiin aterioiden hiilihydraattisisällön arvioimisen opettamiseen. Kullekin potilaalle pyrittiin löytämään yksilöllinen ohje aterian hiilihydraattimäärän ja pikainsuliinin annoksen keskinäisestä suhteesta. Verensokerin omaseuranta toteutettiin alkuun tiiviisti määrittämällä verensokeri ennen jokaista ateriaa ja 1,5-2 tuntia sen jälkeen sekä illalla ennen nukkumaanmenoa. Vastaanottokäynneillä pyrittiin analysoimaan mittaustulokseen vaikuttavia tekijöitä ja potilasta rohkaistiin itse aiempien mittaustulosten perusteella ehdottamaan insuliiniannoksia.

Insuliinihoidon toteuttamisessa noudatettiin ajattelutapaa ateriainsuliinista, jonka avulla estetään aterian aiheuttama verensokerin nousu, ja perusinsuliinista, jota tarvitaan paaston aikana ja aterioiden välillä. Ateriainsuliinina käytettiin pikainsuliinia, koska sen käyttö vastaa fysiologisemmin normaalia haiman insuliinineritystä aterian yhteydessä. Tilanteen mukaan hoito aloitettiin joko pelkällä pikainsuliinilla tai sen käyttöön liitettiin heti illalla pistettävä NPH-insuliini. Toinen NPH-insuliinin pistos otettiin käyttöön verensokerin omaseurannan osoittaessa insuliinivaikutuksen puutetta joko ennen lounasta tai päivällistä. Insuliiniannos suureni asteittain ensimmäisen viikon aikana. Tämän jälkeen insuliiniannos pieneni ohimenevästi hyperglykemian aiheuttaman insuliiniresistenssin väistyessä ja oman insuliinintuotannon elpyessä, mutta jo kolmen kuukauden kuluttua insuliiniannos oli sama kuin viikon kuluttua. Myöhemmin tarvittu insuliiniannoksen suurentaminen on heijastellut oman insuliininerityksen ehtymistä, koska hoitotasapaino ei tällä aikavälillä muuttunut.

Ensimmäisen seurantavuoden aikana potilaiden hoitotasapaino on suurimmalla osalla potilaista säilynyt hyvänä. Hoitotuloksessa ei ole eroa, kun sitä verrataan aiemmin samassa sairaalassa vuodeosastolla hoidettujen vastasairastuneiden diabeetikoiden hoitotulokseen (3). Aineistossamme yhdellä potilaalla ilmeni hypoglykemia, jossa potilas tarvitsi ulkopuolisen apua. Tämä ei liittynyt hoidon aloittamiseen vaan ilmeni lähes vuoden kuluttua taudin toteamisesta ja laukaisevana tekijänä oli suunnitellun aterian viivästyminen. Diabeteksen vuoksi sairaalahoidon tarvetta ei ilmennyt yhdelläkään potilaalla ensimmäisen vuoden aikana. Tutkimuksemme perusteella polikliininen hoidon aloitus ei näytä lisäävän myöhempää sairaalahoidon tarvetta, joten hoidon kannalta tärkeimpien tietojen ja taitojen oppiminen toteutuu näin toimien. Potilaille suunnattu kysely tukee tätä näkemystä eivätkä potilaat siis tarvitse vuodeosastohoitoa omahoidon oppimiseksi.

Laskimme tämän pienen ja osin valikoidun potilasaineiston perusteella polikliinisen hoidon aloittamisen kustannusvaikuttavuutta. Tulos on mielestämme selvä. Tyypin 1 diabeteksen hoidon polikliininen hoidon aloitus säästää erikoissairaanhoidon kustannuksia. Laskelmassamme käytettiin sekä osastohoidon että lääkärin avohoitovastaanoton hintoina HYKS-hinnaston mukaisia suoritehintoja. Ne ovat kaikkien toimialan vuodeosastolla ja endokrinologian poliklinikalla hoidettavien potilaiden keskihintoja, joissa on otettu huomioon potilaiden aiheuttamat keskimääräiset laboratorio- ja kuvantamistutkimusten hinnat. Todellisuudessa diabeetikon avohoitokäynnit ovat huomattavasti halvempia, koska niihin ei sisälly lainkaan kalliita laboratorio- tai kuvantamistutkimuksia. Mikäli hoito toteutetaan optimaalisella tavalla ohjaamalla hyväkuntoinen potilas suoraan avohoidon vastaanotolta samana tai viimeistään seuraavana päivänä insuliinihoidon aloittavaan yksikköön, on kustannussäästö huomattava. Tällöin säästyy kallis ja tässä tilanteessa tarpeeton päivystyspoliklinikkakäynti. Epävarmassa tilanteessa tai viikonloppuisin päivystyspoliklinikkakäynti ja tilannearvio, johon kuuluu ketoasidoosin poissulkeminen, on edelleen suositeltava ratkaisu. Kustannussäästö aiempaan hoitokäytäntöön verrattuna vastaa yhden potilaan verensokeriliuskojen aiheuttamia kustannuksia 5 vuoden ajalta. Tämä toimintamalli edellyttää kuitenkin toimintatavan yleistä tuntemusta, hyvää alueellista potilasohjausta ja toisaalta päivystyspoliklinikoiden asianmukaista ohjeistusta. Oman sairaalamme päivystysalueelle on annettu ohjeeksi lähettää potilas virka-aikana viipymättä diabetesvastaanotolle tai potilaan voinnin sen salliessa heti seuraavana aamuna (6). Sairaalaseuranta on edelleenkin aina tarpeen, mikäli potilaan yleistila on alentunut, potilaalla on ketoasidoosi tai samanaikainen infektio. HYKS:n Meilahden sairaalan potilasaineistossa polikliininen hoidon aloittaminen sopii arviomme mukaan 80-90 %:lle vastasairastuneista diabeetikoista.

Tyypin 1 diabeteksen insuliinihoito voidaan siis aloittaa polikliinisesti (taulukko 4), ja sitä puoltavat sekä potilaiden kokemukset että taloudelliset perusteet.