Ylipainon ja lihavuuden esiintyvyys tyypin 2 diabetespotilailla

Ylipaino on sekä tyypin 2 diabeteksen taustasyy että sen ennusteeseen vaikuttava tekijä (1,2). Ennusteen lisäksi lihavuuden aste vaikuttaa merkittävästi diabetespotilaiden hoitoon. Tuoreessa diabeteksen Käypä hoito -suosituksessa tyypin 2 diabeteksen hoidon linjat ohjautuvat osittain potilaan painoindeksin (BMI) mukaan (3).

Tiedämme pitkältä ajalta koko väestön painon kehityksen linjoista Suomessa (4,5,6,7,8), mutta diabetespotilaiden painoon liittyviä tutkimuksia on vähän. Kuten väestötasollakin on havaittu (7), tyypin 2 diabetespotilaiden keskipaino on noussut jonkin verran parin viime vuosikymmenen aikana (9). Emme kuitenkaan tiedä väestötasolla, kuinka suuri osa diabetespotilaista on normaalipainoisia (BMI < 25 kg/m²), ylipainoisia (BMI 25,0-29,9 kg/m²), lihavia (BMI 30,0-34,9 kg/m²), vaikeasti lihavia (35,0-39,9 kg/m²) tai sairaalloisesti lihavia (BMI ≥ 40 kg/m²). Tässä tutkimuksessa kuvataan ylipainon ja eriasteisen lihavuuden esiintyvyyttä tyypin 2 diabetespotilailla suomalaisessa väestötutkimusaineistossa.

Aineisto ja menetelmät

Kansallista, viiden vuoden välein toteutettavaa FINRISKI-väestötutkimusta laajennettiin vuonna 2007 siten, että osalle tutkimukseen osallistuneista tehtiin glukoosirasituskoe. FINRISKI-tutkimuksen otoskoko oli 9 957 henkilöä ikäryhmässä 25-74 vuotta, joista 6 258 (63 %) osallistui tutkimuksen terveystarkastukseen. Heidät kaikki kutsuttiin erilliselle tutkimuskäynnille, jossa tehtiin glukoosirasituskoe. Tähän erillistutkimukseen osallistui 5 024 henkilöä (80 % kutsutuista).

FINRISKI:n lisäksi vuonna 2007 toteutettiin FINRISKI:n ulkopuolisilla alueilla (Etelä-Pohjanmaan, Keski-Suomen ja Pirkanmaan sairaanhoitopiirit) erillinen Dehkon 2D -hankkeen (D2D) väestötutkimus. Tutkittavat poimittiin satunnaisotantana Väestörekisterikeskuksesta ja otanta ositettiin alueen, sukupuolen ja kymmenvuotisikäryhmien mukaan (5,7). Otoskoko tutkimuksessa oli yhteensä 4 500 henkilöä ikäryhmässä 45-74 vuotta, joista 2 868 (64 %) osallistui.

Henkilöt joilta puuttui painoindeksin arvo (n = 6), glukoosirasituskokeen tulos (n = 122) tai joilla oli tyypin 1 diabetes (n = 27) jätettiin pois analyyseista. Näin yhdistetyssä FINRISKI- ja D2D-aineistossa oli kaikkiaan 7 737 henkilöä, joiden tiedot analysoitiin. Tutkimusmenetelmät olivat yhtenevät D2D- ja FINRISKI-alueilla.

Terveystarkastuksen menetelmät noudattivat kansainvälisiä suosituksia (10). Pituus mitattiin seinään kiinnitettävällä pituusmitalla. Tutkittavaa pyydettiin riisumaan kenkänsä ja asettumaan seisomaan seinää vasten jalat yhdessä ja selkä suorana. Mittaustulos kirjattiin tutkimuslomakkeelle 0,1 cm:n tarkkuudella. Paino mitattiin kevyessä vaatetuksessa punnusvaa’alla. Paino mitattiin 100 gramman tarkkuudella tutkittavien seistessä keskellä vaakaa, paino tasaisesti molemmilla jaloilla. Vyötärön mittaaminen suoritettiin tutkittavien seistessä kapeassa haara-asennossa paino tasaisesti molemmilla jaloilla. Vyötärön ympärysmitta mitattiin suoliluun harjanteen ja alimman kylkiluun puolivälistä. Mittaustulokset kirjattiin 0,5 cm:n tarkkuudella. Glukoosirasituskoe suoritettiin standardoidusti WHO:n vuoden 1999 suositusten mukaisesti (11). Plasmanäytteet glukoosin määrittämiseksi otettiin sitraattifluoridiputkiin (Terumo, Venoject FC-mixture) ja glukoosi määritettiin heksokinaasimenetelmällä (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL) THL:n tautiriskiyksikön laboratoriossa Helsingissä.

Määritelmät

Diabetes määriteltiin WHO:n vuoden 1999 kriteerien mukaan (11). Henkilöt, joilla oli diagnosoitu tyypin 2 diabetes, luokiteltiin aiemmin tunnistetuiksi tyypin 2 diabetespotilaiksi. Henkilöt, joilla ei ollut aiemmin tunnistettua diabetesta, mutta joiden plasman paastoglukoosiarvo oli vähintään 7,0 mmol/l tai glukoosirasituskokeessa plasman kahden tunnin glukoosiarvo vähintään 11,1 mmol/l, luokiteltiin aikaisemmin tunnistamattomiksi tyypin 2 diabeetikoiksi (seulonnalla todettu diabetes, ST2D). Painoindeksi (BMI) laskettiin jakamalla paino (kg) pituuden neliöllä (m²).

Tilastolliset analyysit

Tilastolliset analyysit tehtiin Stata-ohjelmalla (12). Aineiston kuvaamiseksi laskettiin muuttujien keskiarvo ja keskihajonta. Ylipainon ja eriasteisten lihavuuden esiintyvyydet laskettiin ikäryhmittäin miehille ja naisille glukoosiaineenvaihdunnanhäiriöasteen mukaan.

Tulokset

Tutkimukseen osallistui 7 737 henkilöä, joista 353 henkilöllä (4,6 %) oli aiemmin todettu diabetes. Lisäksi 646 henkilöllä (8,3 %) ei ollut aiemmin diabetesdiagnoosia, mutta heidän todettiin täyttävän tyypin 2 diabeteksen diagnostiset kriteerit glukoosirasituskokeessa. Taulukossa 1 esitellään sukupuolittain ja ikäryhmittäin painon, BMI:n ja vyötärönympäryksen jakaumat glukoosiaineenvaihdunnanhäiriön asteen mukaan. Taulukossa 2 kuvataan sukupuolittain ja ikäryhmittäin ylipainon ja lihavuuden yleisyys glukoosiaineenvaihdunnanhäiriön asteen mukaan.

Aiemmin tunnistetun tyypin 2 diabetespotilaan keskimääräinen BMI oli vuonna 2007 naisilla 33 ± 6,6 kg/m² ja miehillä 31 ± 5,1 kg/m². Naisista ja miehistä 89 %:lla BMI oli ≥ 25 kg/m². Heistä suurin osa, naisista 54 % ja miehistä 71 %, oli joko ylipainoisia tai lihavia (BMI 25-34,9 kg/m²). Naisista 66 %:lla ja miehistä 48 %:lla BMI oli ≥ 30 kg/m². Vaikeasti tai sairaalloisesti lihavia (BMI ≥ 35 kg/m²) oli naisista 35 % ja miehistä 17 %. Sairaalloisesti lihavia (BMI ≥ 40 kg/m²) oli vastaavasti 13 % ja 3 %.

Seulonnalla todettujen tyypin 2 diabetespotilaiden (ST2D) keskimääräinen BMI vuonna 2007 oli naisilla 30 ± 5,6 kg/m² ja miehillä 30 ± 4,9 kg/m². Heistä 86 % oli ylipainoisia tai lihavia (BMI ≥ 25 kg/m²). Suurimmalla osalla, naisista 70 %:lla ja miehistä 74 %:lla, BMI oli 25-34,9 kg/m². Naisista 47 %:lla ja miehistä 39 %:lla BMI oli ≥ 30 kg/m². Vaikeasti tai sairaalloisesti lihavia (BMI ≥ 35 kg/m²) oli 17 % naisista ja 12 % miehistä. Sairaalloisesti lihavia (BMI ≥ 40 kg/m²) oli 5 % naisista ja 4 % miehistä.

Pohdinta

Vuonna 2007 toteutetussa väestötutkimuksessa aiemmin tunnistetuista tyypin 2 diabetespotilaista lähes 90 % oli ylipainoisia tai eriasteisesti lihavia. Kaikissa ikäluokissa naiset olivat lihavampia kuin miehet. Myös vaikeasti tai sairaalloisesti lihavia naisia (BMI ≥ 35 kg/m²) oli enemmän kuin miehiä. Naisista kolmannes ja miehistä viidennes oli vaikeasti tai sairaalloisesti lihavia. Kuten väestötasollakin on havaittu (7), tyypin 2 diabetespotilaiden keskipaino on noussut parin viime vuosikymmenen aikana. Diabeetikoiden hoitotasapainoselvityksen mukaan vuonna 1993 tyypin 2 diabetespotilaan BMI oli keskimäärin 29,0 kg/m² ja vuosina 2009-2010 se oli 30,2 kg/m² (9). Ero Vallen (9) ja tämän tutkimuksen tulosten välillä selittynee tutkimusteknisillä eroilla. Diabeetikoiden hoitotasapainoselvityksessä painotiedot kerättiin sairauskertomuksista ja tässä väestötutkimuksessa paino mitattiin tutkimuskäynnillä.

Diabetespotilaille ylipainon/lihavuuden seuraukset voivat olla vakavat. Framingham-tutkimuksen 10 ja 30 vuoden seurannassa ylipaino ennusti tyypin 2 diabetespotilaan sydäntapahtumien riskiä, vaikka muut merkittävät riskitekijät vakioitiin (1). Sydän- ja verisuonisairastavuuden lisäksi lihavuus on yhteydessä moniin muihin sairauksiin kuten tuki- ja liikuntaelinten sairauksiin. On arvioitu, että ylipaino ja lihavuus selittävät noin 20 % syöpätapauksista (2,13). Keski-iän BMI:n on todettu ennustavan kuolleisuutta iäkkäänä (14).

Huolimatta siitä, että diabetesta sairastavan on eräiden tutkimusten mukaan vaikea laihtua (15) ja painonhallinta on pitkällä aikavälillä haastavaa myös diabetesta sairastamattomille (16), tulee elämäntapaintervention sisältyä lihavuuden asteesta riippumatta tyypin 2 diabetespotilaiden perushoitoon. Vuoden 2011 lopulla julkaistussa päivitetyssä diabeteksen Käypä hoito -suosituksessa elintapahoito on keskeisessä osassa myös lihavan (BMI ≥ 30 kg/m²) tyypin 2 diabetespotilaan hoitosuosituksessa, jota varten on oma hoitokaavionsa (3). Tässä tutkimuksessa aiemmin tunnistetuista tyypin 2 diabetesta sairastavista naisista 66 % ja miehistä 48 % oli lihavia. Intensiivinen elämäntapaohjaus tutkitusti parantaa merkittävästi ja pitkäaikaisesti verensokeritasapainoa, alentaa painoa ja vaikuttaa myös muihin tyypin 2 diabetekseen liittyviin sydän- ja verisuonitautiriskitekijöihin (17,18). Vastadiagnosoiduilla diabeetikoilla tehdyssä kontrolloidussa tutkimuksessa on osoitettu intensiivisen alkuohjauksen merkitys paitsi sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden korjauksessa, myös painonhallinnassa (19). Lisäksi näyttö esidiabeteksen hoidon onnistumisesta elämäntapamuutoksin myös pitkällä aikavälillä on vakuuttava (20,21).

Tutkimuksemme mukaan tyypin 2 diabetespotilaiden joukossa vaikean lihavuuden BMI-kriteerin (≥ 35 kg/m²) täytti kolmannes naisista ja vajaa viidennes miehistä. Hoitosuositusten mukaan lihavuusleikkausta voidaan harkita, kun potilaan BMI on ≥ 35 kg/m² ja muut ehdot täyttyvät (3,22,23). Painorajat vaikuttavat myös lääkehoitoon. Osa lääkkeistä on korvattu vain potilaille, joiden BMI on ≥ 35 kg/m² (24,25). Nyt ja aiemmin julkaistujen lukujen pohjalta sekä perustuen myönnettyihin diabeteslääkkeiden erityiskorvausoikeuksiin (vuonna 2006 korvauksia sai 169 332 henkilöä) voidaan varovaisesti arvioida, että vaikeasti lihavia diabetespotilaita on Suomessa ollut vuonna 2006 vajaat 45 000. Tosiasiassa luku lienee huomattavasti tätä suurempi. Lääkekorvaustilastoista puuttuvat tyypin 2 diabetesta sairastavat henkilöt, jotka eivät saa diabeteslääkkeistä korvauksia (26). Vaikka lääkekorvausten perusteella arvioiden vuonna 2006 Suomessa oli siis noin 170 000 tyypin 2 diabetespotilasta, sairauden todelliseksi esiintyvyydeksi arvioitiin tuolloin 280 000 (26). Tähän arvioon pohjautuen vaikeasti lihavia potilaita olisi Suomessa ollut vuonna 2006 yli 80 000.

Tuoreiden diabetespotilaiden (ST2D) joukossa ei todettu yhtä paljon sairaalloisesti lihavia kuin tunnettujen diabetespotilaiden joukossa. Tämä oli nähtävissä etenkin naisilla (BMI ≥ 40; 5,1 % vs. 12,8 % ). Tämä tukee käsitystä, että diabetes uhkaa jo aikaisemmissa painoluokissa, jolloin harva sairastuu diabetekseen vasta sairaalloisesti lihavana. Lihavuuden aste ei kuitenkaan aina ennusta metabolista häiriötä. Osa lihavista on nk. metabolisesti terveitä ja tässä tutkimuksessa noin kymmenesosa diabetespotilaista oli normaalipainoisia. Aihetta on tarkemmin käsitelty työryhmämme aiemassa D2D-aineistoon perustuvassa julkaisussa (27).

Tämän tutkimuksen vahvuutena on, että se perustuu kattavaan väestöotokseen ja tutkimusmenetelmät ovat vakioituja. Kuitenkin on huomioitava, että tässä tutkimuksessa aiemmin diagnosoitujen ja seulonnalla tunnistettujen diabetesta sairastavien henkilöiden diagnoosi perustuu yhteen sokerirasituskokeeseen. Kliinisessä työssä diagnoosi vaatii ensimmäisen epänormaalin arvon vahventavan toistetun mittaustulokseen (3). Tutkimuksemme osoitti odotetusti, että lihavuus on merkittävä ongelma tuoreilla, tutkimuksen yhteydessä tunnistetuilla potilailla. Lihavia oli kaksi kertaa niin paljon kuin sellaisten henkilöiden joukossa, joilla oli normaali sokeriaineenvaihdunta, mutta vähemmän kuin ennestään tiedossa olleiden (aikaisemmin tunnistettujen) diabetesta sairastavien ryhmässä.

Tässä tutkimuksessa todettiin, että valtaosa tyypin 2 diabetespotilasta on ylipainoisia ja suuri osa lihavia. Lihavuuden hoidon tulee olla kiinteä osa terveydenhuollon toimintaa (22). Tämä edellyttää alueellisten hoito-ohjelmien ja hoitoketjujen luomista, henkilökunnan kouluttamista sekä laihdutus- ja painonhallintaryhmien organisointia (22). Tehokkaiden hoitoketjujen lisäksi lihavuuden ennaltaehkäisyyn tulee panostaa niin väestö- kuin yksilötasolla (28).

Kiitokset

Dehkon 2D-hanketta ovat tukeneet taloudellisesti Pirkanmaan, Etelä-Pohjanmaan, Pohjois-Pohjanmaan, Keski-Suomen ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiirit, KTL (nykyinen THL), Suomen Diabetesliitto, sosiaali- ja terveysministeriö, Suomen Akatemian SALVE-ohjelma (päätösnumero 129293), Euroopan komission Terveys ja kuluttaja-asioiden pääosasto DG SANCO (päätösnumero 2004310) ja Raha-automaattiyhdistys.

Tästä asiasta tiedettiin

Valtaosa tyypin 2 diabetesta sairastavista potilaista on ylipainoisia tai lihavia.

Lihavuuden aste ennustaa lisäsairauksien ilmaantuvuutta diabetespotilailla.

Tyypin 2 diabetesta sairastavan hoidon linjat ohjautuvat osittain potilaan painoindeksin mukaan.

Väestötasolla ei tiedetä tyypin 2 diabetesta sairastavien potilaiden painon jakaumaa eli sitä kuinka suuri osa on ylipainoisia tai eriasteisesti lihavia.

Tämä tutkimus opetti

Tyypin 2 diabetesta sairastavista yhdeksän kymmenestä oli ylipainoisia (BMI ≥ 25 kg/m²).

Lihavia oli tyypin 2 diabetesta sairastavista naisista kaksi kolmesta ja miehistä lähes puolet (BMI ≥ 30 kg/m²).

Vaikeasti lihavia oli joka kolmas tyypin 2 diabetesta sairastava nainen ja joka kuudes mies (BMI ≥ 35 kg/m²).