Alaselkäkivun tutkiminen ja hoito perusterveydenhuollossa

Alaselkäkipu on eniten toimintakyvyn haittaa aiheuttava vaiva maailmassa, ja sen kustannukset yhteiskunnalle ovat merkittävät (1,2). Alaselkäkipuun voi olla vakava ja spesifinen syy, mutta yli 90 % on epäspesifistä alaselkäkipua, jolle ei yleensä ole löydettävissä yksittäistä syytä (1,2). Poikkeavia kuvantamislöydöksiä havaitaan paljon myös oireettomilla. Oireettomista 20-vuotiaista joka kolmannella ja 50-vuotiasta 60 %:lla todetaan magneettikuvassa välilevyn rappeumaa tai välilevyn pullistuma.

Epäspesifinen alaselkäkipu on tunnistettu biopsykososiaaliseksi ilmiöksi, ja siksi psykososiaalisten ja elämäntapatekijöiden varhainen tunnistaminen ja hoitaminen on tärkeää (2). Lääkärin vastaanotolle alaselkäkivun takia tulevat potilaat toivovat usein vastauksia seuraaviin kysymyksiin: Onko minulla vakava sairaus? Mistä vaivani johtuu? Mitä vaivalle voi tehdä? Mikä on vaivan ennuste? (3,4).

Onko sairaus vakava?

Vakavat alaselkäkivun syyt ovat harvinaisia (2); niitä on käsitelty hiljattain katsauksessa (5). Ne voidaan yleensä tunnistaa anamneesin ja statuksen sekä yksinkertaisten verikokeiden avulla (6). Vakavaan sairauteen viittaavat oireet ja muut tekijät (taulukko 1) tarkennetaan täydentävillä kysymyksillä. Potilaalle tulee kertoa löydösten merkitys (4).

Lisäksi on huomioitava, onko kipu alkanut tapaturman jälkeen. Kivun voimakkuutta voidaan selvittää esimerkiksi NRS-asteikolla (Numeric Rating Scale 0–10: 0 = ei kipua, 10 = pahin mahdollinen kipu) tai VAS-janalla (Visual Analog Scale 10 cm: 0 = ei kipua, 10 = pahin mahdollinen kipu). Kipupiirros on hyödyllinen arvioitaessa kivun sijaintia ja laaja-alaisuutta (7).

Kivun vaikutuksista potilaan elämään tulee kysyä, jotta potilas kokee tulleensa vakavasti otetuksi. Näin myös lääkäri pystyy arvioimaan vaivasta aiheutuvaa haittaa, vaikkei epäilisi vakavaa sairautta (4,8). Kipuun liittyvän toimintakyvyn arviointiin on kehitetty mittareita (5). Usein potilas ei osaa spontaanisti tuoda esiin kipuun liittyviä liitännäisoireita, kuten unettomuutta tai masennusta (7). Hoitamattomina liitännäisoireet saattavat hidastaa alaselkäkivun paranemista (1,6).

Englannissa on kehitetty yhdeksän kysymystä sisältävä Start-selkäkysely (taulukko 2), jonka avulla potilaat voidaan jakaa suuren, kohtalaisen ja pienen riskin ryhmiin selkäkivun luonteen suhteen (5,6). Luokitteluun perustuvan hoidon on tutkimuksissa todettu olevan vaikuttavampaa kuin tavanomainen hoito (5,6).

Alaselkäkipupotilaan statuksessa arvioidaan ryhtiä, selän liikkuvuutta sekä liikemalleja, alaraajojen voimaa, tuntoja ja heijasteita (1). Potilas on tärkeää riisuttaa ja tutkia huolellisesti, ja hänelle kerrotaan tehdyt havainnot (1,7).

Verikokeita tarvitaan vain epäiltäessä vakavaa tai spesifistä sairautta. Silloin verenkuvan, CRP:n ja laskon tutkiminen voivat olla tarpeen (1). Akuutti tai muu tilapäinen selkäkipu ei edellytä kuvantamista, ellei epäillä vakavaa sairautta tai tarvita leikkausarviota. Tällöin magneettikuvaus on ensisijainen kuvantamismuoto. Jos kuvantamistutkimuksia tehdään, löydösten merkitys on selitettävä potilaalle (1). Alaselkäkipupotilaan tutkimisesta ja erikoissairaanhoitoon lähettämisen kriteereistä löytyy yksityiskohtaiset ohjeet interaktiivisesta selkälähetteestä, joka löytyy sähköisestä Lääkärin tietokannasta hakusanalla "selkälähete" (www.terveysportti.fi) (5).

Mitä kerron potilaalle?

Kipu voidaan jakaa syyn perusteella kolmeen alaryhmään: nosiseptiivinen eli kudosvauriokipu, neuropaattinen eli hermovauriokipu sekä idiopaattinen kipu (7). Epäspesifisessä alaselkäkivussa voi olla piirteitä kaikista näistä (1). Kokemuksena kipu on laaja-alainen ja siihen vaikuttavat monet psykososiaaliset tekijät, kuten mieliala, psyykkinen kuormittuneisuus ja aiemmat kipukokemukset (2,7).

Kipukokemuksen syntyyn keskushermostossa vaikuttavat monet alueet, esimerkiksi tunteita säätelevä limbinen järjestelmä sekä muisti. Psykososiaaliset tekijät vaikuttavat siis fysiologisesti kipukokemukseen, ja kipua aiheuttava sairaus vastaavasti vaikuttaa laajalti keskushermoston muihin toimintoihin. Näitä kipukokemukseen vaikuttavia asioita voidaan hyödyntää lääkkeettömässä hoidossa riippumatta siitä, kumpi on syy tai seuraus (7). Sentraalinen sensitisaatio on keskushermoston yliherkistynyt tila, joka pitkittyneessä kivussa voi ylläpitää kipua. Siihen viittaa laaja-alainen kipu (9).

Vaikka tarkkaa diagnoosia alaselkäkivulle ei useimmiten voida antaa, olisi kuitenkin tärkeää antaa potilaalle ymmärrettävä selitys oireista, koska epätietoisuuden on osoitettu olevan yhteydessä suurempaan kipuherkkyyteen, kärsimykseen ja epäedullisiin selviytymiskeinoihin (4). On tärkeää kysyä myös potilaan käsityksiä selkäkivusta ja sen taustalla olevista seikoista (7). Virheelliset käsitykset tulee oikaista (10). Tukena voi hyödyntää luotettavia sähköisiä tietolähteitä (taulukko 3).

Mitä voidaan tehdä?

Potilaan odotuksilla on suuri merkitys hoitotuloksen kannalta. Potilaat toivovat lääkäriltä empaattista, aktiivisesti kuuntelevaa ja potilaan kivun todesta ottavaa suhtautumista (4).

Lääkkeetön hoito on ensisijainen epäspesifisessä alaselkäkivussa (1,6). Aktiivisuuteen ja kevyeen liikuntaan kannustaminen on tärkeää (1). Terapeuttisesta harjoittelusta on hyötyä (1,6), ja sen vaikuttavuus paranee, mikäli se toteutetaan yksilöllisenä kognitiivis-behavioraalisessa hengessä (2,6).

Jos pitkittyneestä tai toistuvasta alaselkäkivusta kärsivän potilaan toimintakyky on heikentynyt, potilaalla on pelko- tai välttämiskäyttäytymistä tai lääkäri tunnistaa epätarkoituksenmukaista käyttäytymistä liikemalleissa, potilas tulee ohjata herkästi fysioterapeutin arvioon (1). Perinteinen fysioterapeutin ohjaus ja neuvonta ovat hyvin biomedikaalista, kun taas kognitiivis-behavioraalisessa hengessä tapahtuvassa fysioterapiassa fysioterapeutti paneutuu esimerkiksi potilaan pelkoihin ja välttämiskäyttäytymiseen ja näiden taustalla oleviin uskomuksiin ja ajatusmalleihin (6). Suoravastaanotto varmistaa pääsyn fysioterapeutin arvioon ja voi tuottaa merkittäviä kustannussäästöjä (11).

Tutkimuksissa on saatu lupaavia tuloksia biopsykososiaalisesta hoitomallista, jossa hoidon suunnittelu perustuu psykososiaalisen riskiprofiilin arvioon Start-selkäkyselyä käyttäen (2,5,6). Pienen riskin potilaille riittää yleensä neuvonta, kun taas suuren riskin potilaille aktivoiva yksilöllinen fysioterapia kognitiivis-behavioraalisessa hengessä vaikuttaa olevan tehokkainta (2,5,6).

Työpaikalla tehtävät interventiot saattavat vähentää sairauspoissaoloja ja helpottaa työhön paluuta (1). Akuutin alaselkäkivun yhteydessä sairausloman tulee olla lyhyt ja joissakin tapauksissa osasairauspäivärahan avulla voidaan nopeuttaa työhön paluuta (1). Moniammatillinen biopsykososiaalinen kuntoutus lisää työssäoloa ja parantaa toimintakykyä kroonisessa alaselkäkivussa (1). Työterveyshuollolla on tärkeä osuus työikäisten alaselkäkipuisten kuntoutuksessa.

Kipulääkkeitä voidaan käyttää alaselkäkivun hoidossa lyhytaikaisesti lääkkeettömän hoidon rinnalla, mutta ei ainoana hoitona (1). Ensisijaisesti käytetään tulehduskipulääkettä, gastrointestinaaliset ja kardiorespiratoriset riskit huomioiden (6). Heikkoa opioidia, parasetamolin kanssa tai ilman, voidaan käyttää akuuttiin alaselkäkipuun vain, jos tulehduskipulääke ei riitä tai sille on vasta-aiheita. Vahvoja opioideja ei pidä antaa kroonisen alaselkäkivun hoitoon perusterveydenhuollossa (1,7). Parasetamolia ei ole tutkimuksissa todettu vaikuttavaksi alaselkäkivun hoidossa (5), mutta sitä on turvallista käyttää, mikäli potilas kokee sen hyödylliseksi (1).

Millainen on ennuste?

Alaselkäkivun luonnollisen kulun mukaan voidaan tunnistaa kolme alaryhmää: paranevat, uusiutuvat ja yhtäjaksoisesti oireilevat potilaat (12). Alaselkäkivun pitkittymiselle ja pitkittyneelle poissaololle työstä tunnetaan kuitenkin useita riskitekijöitä (1,6). Vahvoja riskitekijöitä ovat voimakas kipu, uskomus kivun pitkittymisestä, passiiviset selviytymiskeinot, katastrofointi, pelko-välttämiskäyttäytyminen, masennus, uniongelmat, stressi, työttömyys, matala koulutustaso ja matala sosiaaliluokka (1,2). Joissakin tapauksissa epätarkoituksenmukaiset liikemallit saattavat ylläpitää alaselkäkipua (1). Iskiasoireyhtymässä toipuminen on hitaampaa (1).

Vastaanoton lopussa tehdään yhteenveto tunnistetuista biologisista, psykologisista ja sosiaalisista kipuun vaikuttavista tekijöistä ja laaditaan jatkosuunnitelma siitä, miten näihin tekijöihin voitaisiin vaikuttaa. Tämän on osoitettu johtavan suurempaan tyytyväisyyteen sekä hoitoon sitoutumiseen (8).