Kansallinen sisäilma ja terveys -ohjelma 2018–2028: Parempaa terveysvaikutusten arviointia ja potilaiden hoitoa

Suomi on edelläkävijä sekä sisäilmaan liittyvässä tutkimuksessa että ohjeistuksissa. Pääperiaate on ehkäistä ja vähentää sisäympäristöjen epäpuhtauksiin liittyviä terveysriskejä tiukoilla säädöksillä sekä edistää hyvää rakentamista.

Suomessa altistuminen sisäilman epäpuhtauksille on vähäisempää kuin Euroopassa keskimäärin, radonia lukuun ottamatta. Tästä huolimatta sisäilmaan liittyvät ongelmatilanteet ja siihen liitetty oireilu ovat Suomessa yleisiä.

Sisäilmaan ja rakennusten kuntoon liittyy myös erittäin merkittäviä taloudellisia vaikutuksia (1). Sisäilmaongelmat ovat monimutkainen ja haastava kokonaisuus, johon tarvitaan uusia, tutkittuun tietoon perustuvia ratkaisuja (2).

Suomessa on eurooppalaisittain hyvä sisäilma

Suomessa keskimääräinen altistuminen useimmille sairastumisen riskiä lisääville sisäilman epäpuhtauksille on vähäisempää kuin muualla Euroopassa. Pienhiukkasten pitoisuudet suomalaisissa asunnoissa ovat selvästi alle eurooppalaisen keskitason (3,4). Myös passiivinen tupakointi sisätiloissa kotona, työpaikoilla ja muissa tiloissa on eurooppalaisittain vähäistä (5). Sen sijaan radonin pitoisuudet ovat Suomessa Euroopan suurimpia ja keskimäärin samalla tasolla kuin Ruotsissa ja Norjassa (5,6).

Kosteusvauriot lisäävät hengitystieoireilua. Astmariskiä lisäävästä vaikutuksesta on kohtalainen näyttö koskien lapsia ja kotien kosteusvaurioita (2,7). Kosteusvaurioiden yleisyyden vertailu on vaikeaa, koska eri tutkimusten määritelmät kosteusvauriolle vaihtelevat suuresti.

Vertailukelpoisia menetelmiä käyttäneen HITEA-tutkimuksen mukaan Suomen ja Alankomaiden kouluissa oli vähemmän asiantuntijan toteamia kosteusvaurioita kuin Espanjassa (8). Suomalaisista kouluista kerättyjen pölynäytteiden mikrobipitoisuudet sekä kerätyn pölyn haitallisuus solukokeissa olivat myös pienempiä kuin Espanjassa ja Alankomaissa (9,10).

Eurostatin tekemän kyselytutkimuksen mukaan Suomessa raportoitiin vähiten kosteusongelmia asunnoissa kaikista yli 30:stä tutkimukseen osallistuneesta Euroopan maasta (11). Eurooppalaisessa hengitysterveystutkimuksessa (European Community Respiratory Health Survey, ECRHS) asiantuntijan vakioiduilla menetelmillä arvioimat kosteus- ja homevauriot olivat yleisempiä Keski- ja Etelä-Euroopassa kuin esimerkiksi Pohjoismaita edustavassa Ruotsissa (12).

Formaldehydin pitoisuudet asuin- ja toimistoympäristöissä ovat Suomessa eurooppalaista keskitasoa. Muiden haihtuvien kemikaalien (VOC, volatile organic compounds) keskimääräiset pitoisuudet sisäilmassa ovat pääsääntöisesti pienempiä tai selvästi pienempiä kuin muualla Euroopassa (5,13,14). VOC-yhdisteiden terveydensuojelun toimenpiderajat (asetus 545/2015) kuitenkin ylittyvät Suomessa ajoittain, lähinnä uudiskohteissa (4,15).

Poikkeavien VOC-päästöjen aistiminen ja toimenpiderajan ylittyminen voivat aiheuttaa huolta haitallisesta altistumisesta, vaikka pitoisuudet kodeissa tai toimistoissa vain hyvin harvoin ylittävät terveydelle haitalliseksi arvioidut pitoisuudet (16,17).

Vaikka altistuminen useimmille sisäilman epäpuhtauksille näyttää olevan keskimäärin pienempää Suomessa kuin muualla Euroopassa, tulee rakennusten sisäilmassa esiintyvien epäpuhtauksien vähentämiseen, ehkäisyyn ja ongelmatilanteiden hallintaan kiinnittää huomiota vastaisuudessakin.

Sisäilmaan liitetty oireilu on yleistä Suomessa

Sisäilmaan liittyvät ongelmatilanteet ja oireilu ovat Suomessa yleisiä. Noin 10–30 % kunnista kokee koulujen sisäilmatilanteen haastavaksi tai jopa vaikeaksi (18). FinTerveys2017-tutkimuksen mukaan lähes puoli miljoonaa työikäistä on liittänyt oireitaan työpaikan sisäilmaan viimeisen vuoden aikana (19): naisista oireita koki joka viides (21 %) ja miehistä joka kymmenes (11 %).

Raportoitu oireilu kotona on selvästi harvinaisempaa kuin työpaikoilla. Lääkärissä oli käynyt joskus elämässään pääasiassa huonoon sisäilmaan liittämiensä oireiden tai sairastelun takia 12 % naisista ja 5 % miehistä.

Kansallisen sisäilmakartoituksen mukaan (20) valtaosa koetusta oireilusta oli lievää tai kohtalaista (kuvio 1). Tutkimuksen mukaan noin 80 % vastaajista oli erittäin tai melko tyytyväisiä kotinsa sisäilman laatuun ja vajaat 60 % työ- tai opiskelupaikkansa sisäilman laatuun (kuvio 2).

Kansallinen sisäilmakartoitus 2018 (20) toteutettiin kyselytutkimuksena, johon valittiin satunnaisotannalla 25–64-vuotiaita suomalaisia. Kyselyyn vastasi 1 797 henkilöä (vastausprosentti 36 %). Pienehköön vastausprosenttiin liittyy vastaajien valikoitumisen vaara. Tätä vastaan puhuu kuitenkin se, että tulokset sisäilmaan liittyvän oireilun yleisyydestä olivat hyvin samansuuntaisia FinTerveys2017-tutkimuksen kanssa (19).

Sisäilmaan liittyvä oireilu kuvautuu jatkumona lievästä aina merkittävään, toimintakykyä rajoittavaan oireistoon (21). Jos oireilun taustalta ei voida huolellistenkaan tutkimusten jälkeen löytää selittävää tekijää, kyse voi olla niin sanotusta ympäristöherkkyydestä eli toiminnallisesta häiriöstä.

Toiminnallisilla häiriöillä tarkoitetaan potilaiden toimintakykyä ja elämänlaatua haittaavia oireita ja oireyhtymiä, joiden syy ei selity ulkoisilla tekijöillä tai sairauksilla (22), vaan oireilun synty ja jatkuminen välittyvät keskushermostomekanismein.

Toimintakykyä merkittävästi alentavan oirekuvan esiintyvyyden Suomessa on arvioitu olevan alle 0,2 % väestöstä (23). Tutkimusnäyttö ei tue käsitystä, että ympäristöherkkyys syntyisi ympäristötekijöiden aiheuttamalla toksikologis-fysiologisella mekanismilla (24,25).

Väestön käsitykset poikkeavat tutkitusta tiedosta

Sisäilmaan liittyviä käsityksiä selvitettiin Kansallisessa sisäilmakartoituksessa (kuvio 3) (20). Toisin kuin monet vastaajat ajattelivat, rakennuksia ei voida jakaa "terveisiin" ja "sairaisiin" oireilun tai altistumisen perusteella, vaan kaikissa rakennuksissa on enemmän tai vähemmän oireilevia tilojen käyttäjiä ja sisäilman laatua heikentäviä tekijöitä (26,27,28).

Lisäksi toisin kuin valtaosa vastaajista arvioi, vähäinen kosteusvaurio ei ole niin vakava riski terveydelle, että siihen pitäisi puuttua välittömästi (kuvio 3). Tutkimuksissa on havaittu, että jonkinasteisia kosteus- ja mikrobivaurioita on lähes kaikissa rakennuksissa niiden elinkaaren aikana. Kuitenkin vain pieni osa asuntojen kosteusvaurioista lisää merkittävästi astmariskiä (27,29).

Valtaosa kyselyyn vastanneista oli sitä mieltä, että sädesienen esiintyminen rakennuksessa on varma merkki sisäilman haitallisuudesta, mikä ei vastaa tutkimustietoa. Sädesienien esiintyminen saattaa viitata kosteus- ja mikrobivaurioon rakennuksessa, mutta sädesieniä löytyy myös yleisesti muualta ympäristöstämme, kuten mullasta. Tutkimusnäyttö sädesienihavaintojen terveysvaikutuksista asuin- ja toimistoympäristöissä havaittavilla pitoisuuksilla on myös heikkoa ja ristiriitaista (30,31,32). Löydöksiä pitääkin aina tarkastella rinnakkain rakennus- ja taloteknisten sekä muiden sisäilmaselvitysten tulosten kanssa.

Vain noin 40 % vastaajista oli sitä mieltä, että sisäilman epäpuhtauksien arvioinnin tulee perustua ensisijaisesti rakennuksen tutkimiseen ja muihin mittauksiin, ei niinkään oireiluun. Samoin vain noin kolmannes tunnisti, että huolestuminen sisäilman laadusta voi tuottaa sisäilmaoireilun kaltaista oireilua.

Tutkimustiedon perusteella on selvää, että yksilön oireiluun vaikuttavat monet tekijät sisäilman epäpuhtauksien lisäksi. Myös pelkät osin tiedostamattomat pelot ja käsitykset sekä uutisten kuuleminen jonkin tietyn tekijän haitallisuudesta voivat aiheuttaa oireita (ns. nosebo-ilmiö) ja myös synnyttää objektiivisesti mitattavia fysiologisia vasteita (33,34,35).

Väestö arvioi sisäilmaan liittyvät terveyshaitat vaikeammiksi kuin mitä tutkimustulokset kertovat. Erot käsityksissä saattavat johtaa ristiriitoihin muun muassa asiantuntijoiden, terveydenhuollon ammattilaisten ja käyttäjien välillä, mikä voi vaikeuttaa rakennusten sisäilmaan liittyvien ongelmatilanteiden ratkaisua, lisätä oireilua, vähentää luottamusta ja myös vaikeuttaa potilaiden kohtaamista ja hoitoa.

Rakennusten ongelmatilanteiden hoito

Suomessa on toteutettu paljon mm. lainsäädäntöön ja ohjeistuksiin liittyviä toimenpiteitä sisäilman epäpuhtauksien vähentämiseksi. Ohjeissa on parannettavaa ja niiden käyttöönottoa ja moniammatillista soveltamista pitää tehostaa. Työntekijöihin ja muihin tilojen käyttäjiin, esimerkiksi koulujen oppilaisiin, kohdistuvat toimenpiteet ovat ajoittain ristiriitaisia, mikä johtuu eroista lainsäädännöissä (36). Sisäympäristöissä altistumisen ja terveysvaikutusten arviointia tulee myös kehittää edelleen.

Valtaosa käytetyistä pitoisuusrajoista ei perustu tietoon terveyshaitoista. Esimerkiksi sisäilman mikrobialtistumiselle ei ole terveysperusteisia raja-arvoja, joita voitaisiin käyttää arvioitaessa rakennuksiin liittyviä toimenpiteitä ja niiden kiireellisyyttä. Lisäksi tarvitaan toimivia menettelytapoja siihen, miten huomioidaan poikkeuksellisen voimakkaasti oireilevat henkilöt, kun rakennuksia korjataan ja sairastuneiden selviytymistä tuetaan.

Rakennuksen käyttäjien kuuleminen on tärkeää ja hyväksi koettu sisäilma on tärkeää työtehon ja viihtyvyyden kannalta. Sisäilmaan liitettyä oireilua ei kuitenkaan voi käyttää suoraan sisäilman laadun tai epäpuhtauksille altistumisen mittarina, sillä oireiluun vaikuttavat aina sisäilman lisäksi monet yksilölliset ja yhteisölliset tekijät (2).

Sisäilmakyselyjen tulkinnan kannalta monesti haasteena on sisäilmatilanteen aiheuttaman huolen vaikutus oireiden raportointiin (37). On kuitenkin huomattava, että oireilevan ihmisen kannalta oireilu on aina todellista eikä oireilun vähättely hyödytä ketään, ei sisäilmaongelmien ratkaisemista eikä oireilevaa henkilöä.

Sen lisäksi, että varmistetaan, ettei tiloissa ole liikaa terveydelle haitallisia epäpuhtauksia, selvitysten tulokset on myös kerrottava käyttäjille niin, että he voivat luottaa tilanteen olevan hallinnassa. Valitettavasti näin ei aina ole. Tätä selittänevät osaltaan puutteet vuorovaikutuksessa sekä viestinnän oikea-aikaisuudessa, jatkuvuudessa ja avoimuudessa. Tilannetta pahentavat julkisuudessa käyty osin kärjekäs keskustelu sekä sisäilman terveyshaitoista vallitsevat vastakkaiset näkemykset jopa asiantuntijoiden kesken.

Ongelmatilanteiden ratkaisemista voidaan helpottaa parantamalla terveydellisen merkityksen arviointia, voimakkaasti oireilevien huomioimista sekä viestintää. Käytettävissä olevat resurssit pitää kohdentaa tehokkaasti sisäympäristöjen laadun parantamiseen ja haittojen ennaltaehkäisyyn ja siten lisätä käyttäjien ja väestön luottamusta ongelmien hoitoon ja sisäympäristöjen turvallisuuteen.

Oireilevien ja sairaiden auttaminen ja toimintakyvyn tuki

Erotusdiagnostiikkaan tulee kiinnittää erityistä huomiota, sillä moniin sairauksiin ja oireistoihin voi liittyä samankaltaisia oireita kuin eri sisäilma-altisteisiin. Sairauksien diagnostiikka ja hoito toteutetaan suositusten mukaisesti. Ei ole olemassa "sisäilmasairautta", joten astma, nuha, silmäoireet, iho-oireet ja infektiot sekä muut oireistot hoidetaan hyvien käytäntöjen ja hoitosuositusten mukaisesti (7).

Kun ihmisillä herää epäily sisäympäristötekijöiden haittavaikutuksista, terveydenhuollon ammattilaisilta kysytään usein arviota erilaisten oireiden ja sairauksien yhteydestä mahdollisiin haittatekijöihin. Lääkärin on vaikeaa ottaa kantaa sisäilman rooliin yksittäisen potilaan sairaudessa tai oireessa, koska spesifisiä altistumisen ja oireilun syy-yhteyden osoittavia diagnostisia tutkimusmenetelmiä ei ole käytettävissä.

Sisäilmasta oireilevan potilaan hoidossa korostuvat hyvät vuorovaikutustaidot ja luottamuksellinen potilas-lääkärisuhde. Kosteus- ja homevaurioista oireilevia potilaita hoitavien lääkäreiden ja muun terveydenhuollon tueksi on julkaistu Käypä hoito -suositus (7).

Haasteellista diagnostiikassa ja hoidossa on tunnistaa toiminnalliset oireet (38). Kun toiminnalliset oireet ja vähäistenkin ympäristöaltisteiden välttäminen johtavat merkittävään toimintakyvyn rajoitukseen, puhutaan ympäristöherkkyydestä (22,23,25).

Monikemikaali- (39) ja sähköherkkien (40) tutkimuksista on hyvää näyttöä siitä, että ympäristön kokeminen haitalliseksi on ratkaisevampaa oireiden synnylle kuin altistuminen jollekin tunnistettavalle tekijälle (ns. nosebo-ilmiö). Toistaiseksi ei ole määritelty, mitkä olisivat optimaalisia hoito- ja kuntoutusmenetelmiä ja tukimuotoja sisäilmaan liittyvien toiminnallisten oireiden (ympäristöherkkyyden) hoitoon, mutta hoidossa voidaan hyödyntää muihin toiminnallisiin häiriöihin vaikuttavaksi todettuja hoitomuotoja, kuten psykososiaalisia hoito- ja tukikeinoja (25,38).

Sisäympäristöissä oireilevien tilannetta tulee parantaa. Puutteita ja kehittämistarpeita on oireilevien kohtaamisessa, hoito- ja palvelupoluissa, diagnostiikassa ja hoidossa, oireilevia tukevissa toimintamalleissa, sosiaaliturvassa ja kuntoutumista tukevissa palvelukokonaisuuksissa. Joskus toimenpiteiden kohde on ympäristö, joskus oireileva, usein molemmat. Myös terveydenhuollon ammattilaisten tiedot ja taidot sisäympäristöissä oireilevien potilaiden kohtaamiseen tarvitsevat päivittämistä.

Kansallisella ohjelmalla vastataan nykytilan ongelmiin

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) aloitti keväällä 2017 Kansallisen sisäilma ja terveys -ohjelman (2) valmistelun yhteistyötahojen kanssa. Ohjelma suunniteltiin laajassa yhteistyössä eri sidosryhmien kanssa hyödyntäen työpajoja, työkokouksia, verkkokyselyjä ja kahdenvälisiä sidosryhmäkuulemisia (2). Sen esikuvina toimivat kansalliset astma- ja allergiaohjelmat, jotka ovat osoittaneet laaja-alaisen yhteistyön tuloksekkuuden kahden merkittävän kansanterveysongelman hallinnassa (41).

Ohjelma tukee hallituksen toukokuussa 2018 julkaisemaa Terveet tilat 2028 -toimenpideohjelmaa, jonka tavoitteena on parantaa julkisten rakennusten sisäilmaa ja oireista kärsivien hoitoa ja kuntoutusta (www.vnk.fi terveet-tilat-2028).

Kansallinen sisäilma ja terveys -ohjelma 2018–2028

THL:n koordinoiman 10-vuotisen Kansallisen sisäilma ja terveys -ohjelman (2) päätavoite on vähentää sisäympäristöön liittyviä terveys- ja hyvinvointihaittoja. Terveydenhuolto sitoutetaan nykyistä voimakkaammin mukaan ratkaisemaan sisäilmaan liittyviä ongelmia ja estämään haittoja (kuvio 4).

Ohjelma koostuu neljästä osa-alueesta, joiden tavoitteena on lisätä ymmärrystä sisäympäristöjen terveys- ja hyvinvointivaikutuksista, parantaa sisäympäristöön liittyvien ongelmien hallintaa, tehostaa sisäympäristöissä oireilevien ja sairaiden hoitoa työ- ja toimintakyvyn ylläpitämiseksi ja vahvistaa toimijoiden osaamista sisäympäristöasioissa (kuvio 5). Toimenpiteet perustuvat mahdollisimman hyvin tutkittuun tietoon sekä kriittiseen riskien ja vaikutusten arviointiin. Ohjelma myös kannustaa tutkimaan uusia lähestymistapoja ja toimien tuloksellisuutta.

Ohjelman toimenpiteet toteutetaan kahdessa vaiheessa. Vuosina 2018–2022 (vaihe I) käynnistetään tavoitteiden kannalta vaikuttavimmiksi arvioidut toimenpiteet, jonka jälkeen suoritetaan väliarviointi.

Ohjelman päätavoitteina on vähentää sisäilmaan liittyvää oireilua lähes puolella (40 %) nykyisestä ja toisaalta lisätä sisäympäristöön tyytyväisten osuutta puolella (50 %) (2). Näiden tavoitteiden toteutumista seurataan toistetuilla väestökyselyillä, joiden alkutilanteen tuloksia esiteltiin edellä.

Tämän lisäksi kullakin neljästä osa-alueesta on omat mittarinsa, joiden toteutumista seurataan väestölle ja kunnan toimijoille suunnatuilla kyselyillä sekä tuotosmittareilla, jotka kuvaavat suunniteltujen toimenpiteiden toteutumista. Ohjelman toteuttamista tukevat ohjausryhmä, terveydenhuollon asiantuntijaryhmä sekä sihteeristö (ks. kokoonpanot www.thl.fi/sisailmaohjelma).

Lopuksi

Kansallinen sisäilma ja terveys -ohjelma on lähtenyt hyvin käyntiin, mutta työ on vasta alussa. Ohjelma on saanut pääosin erittäin hyvän vastaanoton; toki myös kriittisiä näkemyksiä on kuultu (42). Yksi keskeinen tavoite on parantaa sisäympäristöissä oireilevien ja sairaiden hoitoa sekä toimintakykyä. Diagnostiikkaa, hoitoa ja kuntoutusta pitää kehittää erityisesti potilasryhmille, joilla on pitkäaikaista ja vaikeaa oireilua.

Terveydenhuollolla on myös merkittävä rooli sisäilmahaittojen ehkäisyssä, luotettavan tiedon levittämisessä sekä rakennusten ongelmatilanteiden hoidossa yhdessä muiden asiantuntijoiden kanssa. Ohjelma tarvitsee laajaa, ammattirajat ylittävää yhteistyötä (43). Yhteisiin talkoisiin kaikki ovat tervetulleita.