Vähähyötyisellä hoidolla (low-value care) tarkoitetaan terveydenhuollon toimia, jotka eivät tuota potilaalle terveyshyötyä tai tuottavat sitä vain vähän. Ne ovat potentiaalisesti haitallisia, tuottavat aiheettomia kustannuksia tai hukkaavat rajallisia resursseja (1).

Hoitoa voidaan pitää vähähyötyisenä myös silloin, jos käytettävänä olisi parempia vaihtoehtoja tai jos hoito ei ole potilaan arvojen mukaista (2).

Osa asianmukaiseksi osoitetuista hoidoista muuttuu tiedon, osaamisen ja hoitomenetelmien kehittyessä vähähyötyisiksi (3,4). Suositellutkin hoitokäytännöt perustuvat usein heikkoon tutkimusnäyttöön (5). Käytäntöjä todetaan usein vasta jälkikäteen vähähyötyisiksi, kun niitä koetellaan laadukkaammassa tutkimusasetelmassa.

Vähähyötyisiä hoitoja

Tyypillisiä esimerkkejä vähähyötyisistä hoidoista ovat tarpeettomat antibioottihoidot ja kuvantamistutkimukset, iäkkäiden ihmisten mahdollisesti haitallinen monilääkitys ja kohdentamattomat laboratoriotestit.

Saksalaisista muistisairauspotilaista lähes kolmasosa sai vähintään yhtä Choosing wisely -suosituksen perusteella vähähyötyiseksi arvioitua hoitoa (6). Näiden potilaiden elämänlaatu oli heikompi ja todennäköisyys päätyä sairaalahoitoon suurempi kuin niillä dementiapotilailla, jotka eivät saaneet vähähyötyistä hoitoa.

Samantyyppinen vähähyötyinen toimi on iäkkäillä vältettävien lääkkeiden käyttö. Suomessa niitä käyttää – vältettävyyden kriteereistä riippuen – vuosittain noin kolmasosa 75 vuotta täyttäneistä (7). 

Oireettomien aikuisten rutiininomaiset terveystarkastukset eivät Cochrane-katsauksen mukaan vähennä kokonais- tai syöpäkuolleisuutta eivätkä ilmeisesti myöskään sydän- ja verisuonisairastavuutta tai aivohalvauksia (8).

Sepelvaltimoiden tietokonekerroskuvauksesta ei Käypä hoito -suosituksen mukaan ole hyötyä oireettomilla potilailla seulontatarkoituksessa (9).

Hollantilaisessa haastattelututkimuksessa potilaat mainitsivat esimerkeiksi vähähyötyisestä hoidosta tehottomasti tuotetun tai jo kertaalleen toteutetun hoidon, joka ei istu potilaiden arvoihin tai toiveisiin, ja hoidon, joka olisi voitu välttää, jos aiemmin olisi toimittu toisin (10).

Potilaat nostivat esiin myös tarpeettomia hallinnollisia toimia, hyödyttömiksi kokemiaan vastaanottoja ja tilanteita, joissa vastaanoton sijasta asia olisi voitu hoitaa etäyhteydellä.

Resurssien hukkakäyttöä terveydenhuollossa aiheutuu myös niin kutsutusta ”häiriökysynnästä”, joka ilmenee palvelujärjestelmän kyvyttömyytenä ratkaista palvelunkäyttäjän tarpeita oikealla tavalla ja oikeaan aikaan (11).

Terveydenhuollossa on samaan aikaan sekä hoitovajetta että vähähyötyistä hoitoa. Rajalliset taloudelliset ja henkilöresurssit johtavat siihen, että vähähyötyinen toiminta hankaloittaa hoidon tarjoamista niille potilaille, jotka ovat suuremmassa hoidon tarpeessa.

Viime aikoina on julkisuudessa keskusteltu myös siitä, käyttävätkö terveydenhuollon ammattihenkilöt liikaa aikaa tehtäviin, jotka eivät vastaa heidän koulutustaan tai tuota terveyshyötyä.

Yleisyys ja haitat

Kyselytutkimuksissa lääkärit ovat pitäneet vähähyötyisiä hoitoja yleisenä pulmana. Yhdysvaltalaisessa kyselyssä (n = 600) 77 % lääkäreistä piti tarpeettomien testien ja hoitojen yleisyyttä vakavana tai kohtuullisen vakavana ongelmana (12).

Hollantilaisessa kyselyssä yleislääkäreille (n = 182) 67 % vastanneista arvioi, että vähähyötyisiä hoitoja käytetään säännöllisesti tai usein. 57 % oli tunnistanut potilaillaan näistä aiheutuneita haittoja (13).

Tutkimus- ja hoitotoimet, jotka eivät tuota potilaalle terveyshyötyä, vievät häneltä aiheettomasti aikaa, vaivaa ja taloudellisia resursseja. Ne voivat myös altistaa häntä haitoille, kuten antibioottihoitojen aiheuttamille vatsavaivoille tai sattumalöydösten aiheuttamille lisätutkimuksille ja huolenaiheille.

Hoitojen aiheuttamista kustannuksista on julkaistu lukuisia arvioita. Esimerkiksi Shrank ym. arvioivat ylihoidon ja vähähyötyisten hoitojen hinnaksi Yhdysvalloissa 75–101 miljardia dollaria (14).

Arvioiden ongelmana on niiden kohdentuminen tiettyihin mitattavissa oleviin vähähyötyisiin toimiin, jolloin ne jäävät todennäköisesti aliarvioiksi vähähyötyisen hoidon kokonaismäärästä. Parempia mittareita ja välineitä vähähyötyisten hoitojen käytön arvioimiseen tarvitaan (15,16).

Vaikka hintalappua vähähyötyisten hoitojen käytölle Suomessa on mahdotonta asettaa, lienee selvää, että kustannukset lasketaan sadoissa miljoonissa.

Ylläpitävät tekijät

Yhdysvaltalaisille, kanadalaisille ja hollantilaisille vähähyötyisten hoitojen asiantuntijoille suunnatussa laadullisessa haastattelututkimuksessa vähähyötyisiä hoitoja edistävät tekijät jaettiin kolmeen kategoriaan: järjestelmään, tietoon ja sosiaaliseen rakenteeseen liittyviin tekijöihin (17).

Järjestelmätekijöihin kuuluvat lääkärien ansionmuodostuksen säätely (vähähyötyisistä hoidoista luopuminen vaikuttaisi lääkärin ansioihin), terveysteollisuuden vaikutus ja hoitovirhelainsäädäntö. Lainsäädäntö saattaa johtaa defensiiviseen lääketieteeseen, diagnostisten tutkimusten tekemiseen ”varmuuden vuoksi”.

Vallitseva kulttuuri, jonka mukaan mahdollisimman varhain ja uusinta teknologiaa käyttäen tarjotut terveydenhuollon palvelut tuottavat eniten terveyshyötyä, edistää vähähyötyisten hoitojen käyttöä. Hyötyjen yliarvioiminen ja haittojen aliarvioiminen ylläpitävät vallitsevaa kulttuuria.

Tutkimusnäytön kokoamiseen ja tulkintaan sekä koulutukseen liittyy vähähyötyisten hoitojen käyttöä edistävien harhojen riskejä. Lääkärien koulutuksessa tähdennetään usein perinpohjaisuutta, joka voi johtaa tarpeettomaan ”enemmän on parempi” -ajatteluun (17,18).

Saksalaisessa perusterveydenhuollossa työskenteleville lääkäreille suunnatussa kyselytutkimuksessa (n = 135) tärkeimmiksi lääketieteen liikakäytön syiksi arvioitiin potilaiden odotukset, palvelujärjestelmän ongelmat ja halu välttää hoitovirhesyytteitä (19). Samankaltaisia tuloksia on saatu myös Yhdysvalloissa (12).

Perusterveydenhuollon lääkärien käsityksiä vähähyötyisistä hoidoista on tutkittu äskettäin kuudessa korkean elintason maassa, Suomi mukaan lukien. Kyselyyn vastanneiden noin 1 700 lääkärin käsitysten mukaan vähähyötyisistä hoidoista luopumisen esteitä olivat erityisesti potilaiden odotukset ja vaatimukset, hoitovirheiden (kuten alidiagnostiikka ja alihoito) pelko sekä työmäärän runsaus ja ajanpuute (20).

Hollantilaisen haastattelututkimuksen mukaan potilaiden käsityksiin vähähyötyisten hoitojen syistä kuuluvat huono potilaan ja kliinikon välinen kommunikaatio, ajanpuute, potilaiden tietämättömyys hoidoista ja terveydenhuoltojärjestelmän toiminnasta, liiallinen hoitoprotokollaan sitoutuminen ja eräät hoitojärjestelmän ominaisuudet, kuten puutteellinen tiedon kulku ja tapa toistaa tutkimuksia hoitoketjun edetessä (10).

Jotkut potilaat epäilevät myös lääkkeen määräämisen helppouden, lääkkeen vaikutuksen seurannan puutteellisuuden, lääketeollisuuden, sairausvakuutusjärjestelmän ja markkinavoimien edistävän vähähyötyisiä hoitoja.

Tunnistaminen ja karsiminen

Vähähyötyisen hoidon käyttö on usein huonosti mitattavissa, joten sen arviointiin joudutaan käyttämään epäsuoria mittareita (21). Esimerkiksi antibioottien kokonaiskulutus ja kokonaiskäytön vertailu hoitoyksiköiden tai lääkärien välillä antaa vain viitteellistä tietoa vähähyötyisen hoidon määrästä.

Tarkempaan arvioon voidaan pyrkiä esimerkiksi yhdistämällä antibiootti diagnoosikoodeihin. Näytön hoitojen vähähyötyisyydestä tulee olla riittävän vahvaa, jotta suositus niiden karsimisesta voidaan antaa (22).

Systemaattinen lähestymistapa saattaa helpottaa sen selvittämistä, mitkä tekijät kussakin tapauksessa johtavat vähähyötyisen hoidon käyttöön tai estävät siitä luopumista. Apuna voi käyttää esimerkiksi valmiita listoja mahdollisista esteistä ja edistävistä tekijöistä ja pyrkiä löytämään niistä omassa toimipisteessä tai organisaatiossa merkityksellisimmät (23,24).

Kun ongelman laajuus ja siihen liittyvät tekijät on kartoitettu, voidaan hoitojen karsiminen kohdentaa yleisimpiin vähähyötyisiin toimiin sekä suunnitella karsiminen niin, että se huomioi käyttöä edistävät tekijät ja karsimisen esteet (25).

Vähähyötyisten hoitojen karsimista kutsutaan de-implementoinniksi. Siihen liittyvä tutkimus on lisääntynyt viime vuosikymmenen aikana merkittävästi. Tuoreeseen kartoittavaan katsaukseemme löysimme yhteensä 227 satunnaistettua tutkimusta, joissa oli selvitetty erilaisia de-implementoinnin kohteita ja menetelmiä (21).

Yleinen tapa karsia vähähyötyisiä lääkehoitoja on näyttää lääkäreille omien reseptien määriä ja vertailla niitä kollegoiden reseptimääriin. Cochrane-katsauksessa auditointi ja palaute -interventiot tuottivat vähäisiä muutoksia ammattilaisten hoitokäytäntöihin (26).

Yhdysvaltalaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa paljon ketiapiinia määränneille kerrottiin, että käyttö on runsasta kollegoihin nähden ja pyydettiin arvioimaan omaa toimintaa. Ketiapiinireseptien määrä tippui noin 10 % vertailuryhmään nähden (27). 

Systemaattisessa katsauksessa arvioitiin potilaan osallistamisen vaikutuksia. Tutkimuksissa, joissa pyrittiin lisäämään jaettua päätöksentekoa ja jakamaan tietoa taudinkulusta ja hoidon hyödyistä ja haitoista, vähähyötyiset hoidot vähenivät noin 25 % (28). Voi olla helpompi perustella potilaalle hoidon välttämistä, kun sen haitat esitetään hänelle ymmärrettävässä muodossa.

Myös koulutuksilla voidaan vaikuttaa hoitokäytäntöihin, joskin muutokset ovat keskimäärin vähäisiä (29). Koulutuksessa lienee erityisen tärkeää, että se kohdennetaan ammattilaisten tarpeiden mukaan hoidon karsimisen esteisiin ja karsimista helpottaviin tekijöihin. Koulutusta voidaan järjestää esimerkiksi kommunikaation haasteista tai hoidon haitoista (30).

Yksittäisten interventioiden hyödyt ovat keskimäärin vähäisiä ja siksi suurempaa hoitokäytäntöjen muutosta tavoitellessa kannattaa ongelmaa lähestyä useammalla strategialla (31). Resurssien tuhlaamisen välttämiseksi strategian toimivuutta on syytä seurata vähähyötyisen hoidon määrää mittaamalla.

Ingvarsson ym. listasivat tarkemmin vähähyötyisen hoidon karsimisessa käytettyjä strategioita (taulukko 1) (32).

Vähähyötyinen hoito on myös järjestelmätason ongelma. Lääkäriliiton medikalisaatiotyöryhmän loppuraportissa esitettiin poliittisia, terveydenhuollon järjestelmään ja ammattilaisten koulutukseen liittyviä toimenpide-ehdotuksia medikalisaation ja siihen liittyvien ilmiöiden haittojen vähentämiseksi (taulukko 2) (33).

Palvelunkäyttäjiä ajatellen työryhmä esitti Vältä viisaasti -suositusten muokkaamista ja kohdentamista myös heidän käyttöönsä. Työryhmän esitykseen ei sisältynyt vähähyötyisten hoitojen rahoituksen lopettamista, joka olisi potentiaalisesti vaikuttavaa toimintaa.

Valtaosa käytetyistä hoidoista on vaikuttavia määritellyille potilasryhmille, mutta niitä käytetään laajemmin. Hoitojen korvattavuuden riittävän tarkka rajaaminen on vaikeaa.

Choosing wisely -kampanja on julkaissut potilaille suunnatun lehtisen, jolla tähdätään potilaslähtöiseen toimintaan vähähyötyisten hoitojen karsimisessa. Lehtinen sisältää viisi kysymystä, jotka potilas voi esittää lääkärilleen hoidosta päätettäessä (taulukko 3) (34).

Lopuksi

Vähähyötyistä hoitoa esiintyy todennäköisesti kaikissa terveydenhuoltojärjestelmissä. Sen karsimiseen tarvitaan niin poliittisten päätöksentekijöiden, terveydenhuollon organisaatioiden, ammattihenkilöiden kuin palvelunkäyttäjien toimia (17).

Suomalaisia karsimisessa toimivia tahoja ovat kansallisten Käypä hoito-, Vältä viisaasti- ja Hotus-hoitosuositusten laatijat, Pirkanmaan hyvinvointialueen koordinoima Vaikuttavuuskeskus-hanke ja Strategisen tutkimusneuvoston rahoittama Proshade-tutkimushanke.

Meidän tulee pohtia keinoja, joilla jatkossa pystymme näyttöön perustuen karsimaan käytössämme olevaa palveluvalikoimaa. Samoin meidän tulee keskustella siitä, tarjoaako palvelujärjestelmämme yhdenvertaisesti vaikuttavia hoitoja koko väestölle.

Vähähyötyisten käytäntöjen de-implementoinnin menetelmät ovat samankaltaisia uusien menetelmien käyttöönoton kanssa, mutta niiden kliinisestä ja taloudellisesta vaikuttavuudesta tarvitaan lisää korkealaatuista tutkimusta. On esitetty, että kliinikoita tulisi tukea johtamaan tällaisista hoidoista luopumista (35).

Tutkimustieto vähähyötyisten hoitojen vähentämiseen tähtäävien hankkeiden kustannusvaikuttavuudesta on puutteellista (36). On kuitenkin selvää, että hoitoja karsimalla voidaan terveydenhuollon rajallisia resursseja suunnata toimintaan, joka tuottaa paremmin terveyshyötyä potilaille ja väestölle. 

Kirjoittajien ilmoittama käsikirjoitukseen liittyvä rahoitus:

Research Council of Finland > Strategic Research Council 336281

Lue lisää: Kustannusvaikuttavuus ja yhdenvertaisuus ovat vähähyötyisten hoitojen karsimisen tavoite