Eduskunnan oikeusasiamies (EOA) on listannut puutteet terveyspalvelujen saatavuudessa ja lainsäädännössä yhdeksi kymmenestä keskeisestä perus- ja ihmisoikeusongelmasta Suomessa. EOA on kiinnittänyt erityistä huomiota siihen, että potilaan rajoittamisesta somaattisessa terveydenhuollossa ei ole lainsäädäntöä. Tästä huolimatta potilaiden perusoikeuksia rajoitetaan eri tavoin, kuten sulkemalla väkivaltainen potilas turvahuoneeseen (1).

Tilanne on ongelmallinen sekä potilaan oikeuksien että henkilökunnan vastuun kannalta. Yksilön itsemääräämisoikeus, eli oikeus päättää asioistaan ja suoja perusteetonta puuttumista vastaan (2,3), on perustuslakiimme (PL) (4) ja Suomea sitoviin ihmisoikeussopimuksiin, kuten Euroopan ihmisoikeussopimukseen (EIOS) (5), kiinnittyvä (6).

Perus- ja ihmisoikeuksia voidaan rajoittaa vain, jos siitä on säädetty laissa, joka sisältää riittävät oikeussuojakeinot (7,8). Koska tällaista sääntelyä ei ole somaattisessa sairaanhoidossa, ajaudutaan tilanteisiin, joissa rajoituksia tehdään lainvastaisesti. Se, että rajoituksen tavoite olisi hyväksyttävä, esimerkiksi suojeltaessa oikeutta elämään, turvallisuuteen tai huolenpitoon, ei automaattisesti poista rajoituksen lainvastaisuutta.

Puuttuvaa lainsäädäntöä on pyritty kehittämään jo pitkään siinä vielä onnistumatta. Sosiaali- ja terveysministeriön (STM) itsemääräämisoikeuslakihankkeet ovat rauenneet kahdesti, vuosina 2014 (9) ja 2018 (10), perusoikeushaasteiden vuoksi. STM on nyt asettanut tavoitteeksi, että itsemääräämisoikeuden rajoittamista somaattisessa hoidossa koskeva sääntely valmistuisi vuoteen 2027 mennessä (11).

Tämän katsauksen aihe on potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittaminen aggressiivisen käyttäytymisen vuoksi somaattisessa sairaanhoidossa. Näkökulmamme on lainopillinen, eli tuotamme lain tulkintaa ohjaavia kannanottoja lakien soveltajille, kuten potilasta hoitaville ammattihenkilöille. Kuvaamme rajoitusten käytön oikeudellisia edellytyksiä käyttäen lähteenä lainsäädäntöä ja EOA:n ratkaisuja.

Potilaan itsemääräämisoikeus

Hoidon lähtökohtana on potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen. Itsemääräämisoikeutta voidaan tarkastella eettisenä arvona ja oikeudellisena periaatteena (12). Näkökulmamme on jälkimmäinen.

Itsemääräämisoikeus kiinnittyy useisiin perustuslaissa turvattuihin perusoikeuksiin ja ihmisoikeussopimuksissa, kuten EIOS:ssa, turvattuihin ihmisoikeuksiin. Näihin kuuluu oikeus vapauteen ja koskemattomuuteen (PL 7 §, EIOS 5 art.), joka turvaa potilaan oikeutta päättää hoidostaan ja suojaa pakolla toteutetuilta toimenpiteiltä (13,14). Toinen tärkeä oikeus on yksityiselämän suoja (PL 10 §, EIOS 8 art.), joka kattaa oikeuden määrätä itsestään ja kehostaan (15,16,17).

Potilaan itsemääräämisoikeutta turvataan myös tavallisella lainsäädännöllä, erityisesti potilaslailla (18). Oikeuden ytimessä on vaatimus, että potilasta hoidetaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Jos potilas ei esimerkiksi mielenterveyshäiriön vuoksi kykene tekemään päätöksiä, tulee hänen hoitotahtoaan selvittää läheisten avulla. Jos potilaan tahdosta ei saada selvyyttä esimerkiksi tajuttomuuden vuoksi, on hänelle annettava hengen ja terveyden suojaamiseksi tarpeellinen hoito, ellei hän ole aiemmin vakaasti ja pätevästi ilmaissut, ettei sitä halua (19).

Itsemääräämisoikeuteen ei kuulu oikeutta saada haluamaansa hoitoa, vaan hoidon antamisesta päättää aina lääkäri potilaan näkemykset huomioiden terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain mukaisesti (20). Kyse on potilaan myötämääräämisoikeudesta (21), joka rajoittaa lääkärin kliinistä autonomiaa (22).

Rajoittaminen hätävarjelu- tai pakkotilatekona

Itsemääräämisoikeuteen sisältyy vaatimus, että potilaaseen ei saa kohdistaa rajoituksia, jotka eivät perustu lakiin. Terveydenhuollon potilaan perusoikeuksien rajoittamisesta säädetään muun muassa mielenterveyslaissa (MTL) (23) ja tartuntatautilaissa (24). Niissä säädetään siitä, miten potilaan oikeuksia voidaan rajoittaa (esim. pakkohoito, eristäminen), miten rajoituksista päätetään (esim. lääkärin hallintopäätös) ja millaisia oikeussuojakeinoja rajoituksiin liittyy (esim. valitus tuomioistuimeen).

Järjestyksenvalvojista annetussa laissa (25) puolestaan säädetään järjestyksenvalvojien toimivallasta toteuttaa rajoituksia, esimerkiksi poistaa häiriköivä henkilö paikalta. Sääntely soveltuu myös sairaalassa toimiviin järjestyksenvalvojiin. Koska vastaavaa sääntelyä ei ole hoitohenkilökunnan toimivallasta toteuttaa rajoituksia somaattisessa hoidossa, arvioidaan niitä oikeudellisesti rikoslain (26) hätävarjelua ja pakkotilaa koskevan sääntelyn valossa.

Hätävarjelussa ja pakkotilassa teko täyttää jonkin rikoksen, esimerkiksi pahoinpitelyn tai vapaudenriiston, tunnusmerkistön. Sen rangaistavuus kuitenkin poistuu, sillä se on oikeutettu. Hätävarjelussa uhkaavan tai aloitetun hyökkäyksen torjumiseksi välttämätön puolustusteko on sallittu, jos se on oikeasuhtainen hyökkäyksen vaarallisuuteen nähden. Pakkotilassa sallittu on välttämätön teko oikeudellisesti suojattua etua, kuten terveyttä, uhkaavan vaaran torjumiseksi, jos teko on puolustettava. Henkilön oman terveyden (27) tai toisen henkilön tai erityisen arvokkaan omaisuuden vaarantuminen voi olla peruste hätävarjelulle tai pakkotilalle ja siis perusoikeuksien rajoittamiselle.

Kun arvioidaan, onko rajoitus oikeutettavissa, tehdään kokonaisharkinta, jossa punnitaan suojattavaan etuun kohdistuvan uhan vakavuutta suhteessa rajoittamisen aiheuttamaan haittaan. Vaaran torjumiseksi tehdyn teon, esimerkiksi potilaan sitomisen, tulee olla puolustettava sen päämäärään nähden, esimerkiksi potilaan terveyden suojaamiseen. Näin voi olla vain, jos vaara on vakava, eikä sitä voi torjua mitenkään muutoin kuin perusoikeuksia rajoittamalla.

Potilaan itsemääräämisoikeus EOA:n ratkaisuissa

Aineisto

Kuvaamme vallitsevaa oikeustilaa käyttäen lähteenä EOA:n ratkaisuja ja tarkastuspöytäkirjoja, jotka koskevat itsemääräämisoikeuden rajoittamista somaattisessa hoidossa. EOA:n tehtävänä on valvoa, että viranomaiset ja muut julkista tehtävää hoitavat noudattavat lakia. Osana tätä tehtävää EOA valvoo perus- ja ihmisoikeuksien toteutumista, mikä on viime vuosina painottunut EOA:n toiminnassa (28).

Haimme EOA:n verkkosivujen tietokannasta ratkaisuja hakusanalla ”itsemääräämisoikeus” vuosilta 2004–2020. Seuloimme aineistosta pois muut kuin somaattista sairaanhoitoa koskevat ratkaisut. Analysoimiemme asiakirjojen kokonaismäärä oli 13, joista 11 oli ratkaisuja kanteluihin ja kaksi koski EOA:n tekemiä tarkastuksia. Ratkaisut ilmentävät vakiintuneita tulkintalinjoja, mikä mahdollistaa lain tulkintaa koskevat johtopäätökset.

Esimerkkejä EOA:n ratkaisuista

Ratkaisuissa oli kyse aggressiivisesti tai sekavasti käyttäytyvän potilaan rauhoittamisesta hänen oman tai muiden henkilöiden terveyden tai turvallisuuden takaamiseksi. Keinona käytettiin esimerkiksi magneetti- tai haaravyötä (EOAK/4180/2020), lepositeitä (EOAK/5485/2018) tai vuoteen laitojen nostoa (EOAK/4180/2020). Potilas oli saatettu eristää turvahuoneeseen (Dnro 1768/4/15) tai potilasta oli hoidettu vasten tahtoa (Dnro 673/4/12).

Toimintayksiköissä rajoituksia ei aina tunnistettu perusoikeusrajoituksiksi, vaan ne miellettiin normaaleiksi hoitotoimiksi tai reaktioksi uhkaavaan käytökseen. Sitä, että rajoituksia olisi tullut arvioida hätävarjelu- tai pakkotilatekoina, ei aina hahmotettu eikä rajoitusten välttämättömyydestä aina tehty arviota. Potilas oli saatettu sitoa ”varmuuden vuoksi” siksi aikaa, kun hoitaja poistui hänen viereltään (EOAK/1706/2019), kun valvovaa henkilökuntaa ei ollut riittävästi (EOAK/3115/2020), tai kun odotettiin lääkärin tutkimusta (EOAK/5485/2018).

Välttämättömyysarvioinnin kannalta ongelmallinen oli esimerkiksi tilanne, jossa lääkäri oli antanut ennakollisesti luvan sitoa potilas aina tarvittaessa ilman lääkärin toteuttamaa tilannekohtaista välttämättömyysarviointia (Dnro 4318/4/15).

Myös rajoitusten asianmukaisesta käytöstä löytyi esimerkkejä. Potilaan sitominen ja lääkitseminen injektiolla katsottiin oikeutetuksi pakkotila- tai hätävarjeluteoksi, kun muut kokeillut keinot eivät riittäneet (EOAK/4191/2018).

Aggressiivinen iäkäs henkilö oli voitu rauhoittaa injektiolla kuljetettaessa häntä sairaalaan, vaikka paikalla oli lääkäri ja poliiseja. EOA piti lääkinnällistä rajoittamista oikeasuhtaisena, sillä potilaan taltuttaminen voimakeinoin olisi voinut aiheuttaa pysyvää vahinkoa (Dnro 85/4/04).

Delirium-potilaan sitominen täytti pakkotilan edellytykset siinä vaiheessa, kun uhkaavaa potilasta ei saatu sairaalaan tuotaessa rauhoittumaan muilla keinoin. Sen jälkeen, kun lääkäri oli todennut potilaan rauhalliseksi, ei sitomiselle ollut perustetta (Dnro 1543/4/12).

Toimintaohjeita

EOA:n ratkaisuissa haetaan usein analogioita mielenterveyslaista, vaikka se ei muodollisesti sovellu rajoituksiin somaattisessa hoidossa. EOA on edellyttänyt, että myös somaattisessa hoidossa rajoittamisesta päättää lääkäri tutkittuaan potilaan henkilökohtaisesti ja kuultuaan potilasta tai hänen läheistään (EOAK/4191/2018.)

Jos tilanne on niin kiireellinen, että lääkäri ei ehdi tutkia potilasta, voi hoitohenkilökunta toimeenpanna rajoituksen, josta lääkäri on päättänyt potilasta tutkimatta. Lääkärin on tällöin suoritettava tutkimus heti, kun mahdollista. Erittäin poikkeuksellisesti rajoittamisesta voi päättää muu ammattihenkilö kuin lääkäri, mutta asia on saatettava välittömästi lääkärin ratkaistavaksi (EOAK/8165/2020).

Rajoittamisen tulee perustua tilannekohtaiseen arvioon ja olla välttämätön. Lääkäri ei voi antaa ennakollista lupaa toteuttaa rajoituksia tarvittaessa tai varmuuden vuoksi (EOAK/4191/2018). Rajoitus on lopetettava heti, kun se ei ole enää välttämätön. Hoitavan lääkärin on arvioitava rajoituksen aikana potilaan tilaa säännöllisesti ja tehtävä arvion perusteella ratkaisu rajoituksen jatkamisesta tai lopettamisesta.

Eristetyllä tai sidotulla potilaalla on oltava vastuuhoitaja, joka varmistaa hoidon ja huolenpidon. Potilaan tilaa on seurattava jatkuvassa näkö- ja kuuloyhteydessä – pelkkä kameravalvonta ei riitä (EOAK/1601/2018).

Vaikka rajoituksista ei somaattisessa sairaanhoidossa tehdä valituskelpoista hallintopäätöstä, tulee toimenpiteen syy, luonne, kesto ja arvio sen vaikutuksista potilaaseen kirjata potilasasiakirjoihin (EOAK/8165/2020). Kirjauksista tulee käydä ilmi rajoituksen peruste, eri hoitovaihtoehtojen punninta, rajoituksen alku- ja loppuaika (EOAK/5485/2018) ja tieto potilaan mielipiteen selvittämisestä. Kirjausten merkitys korostuu arvioitaessa toiminnan laillisuutta jälkikäteen.

Rajoitukset tulee toteuttaa inhimillisellä ja tarkoitukseen sopivalla tavalla, ei esimerkiksi lakanalla sitomalla (EOAK/5485/2018). Rajoitusten hyväksyttävyyttä tulee arvioida kaksoisstandardin mukaisesti eli lainsäädännön lisäksi terveydenhuollon eettisen normiston valossa. Ollakseen hyväksyttävä, rajoituksen tulee siis olla perusteltu sekä oikeudellisesti että lääketieteellisesti ja terveydenhuollon etiikan näkökulmasta (EOA 5485/2018).

Kuvaamme rajoitustoimenpiteiden edellytyksiä kootusti taulukossa 1.

Lopuksi

Potilaan rajoittamisessa on kyse julkisen vallan käytöstä, jonka tulee perustua lakiin (PL 2.3 §). Myös perusoikeuksien rajoittamisen tulee perustua lakiin.

Väljää punnintaa sisältävät pakkotila- ja hätävarjelusäännökset eivät tässä valossa tarjoa riittävää perustaa tilanteisiin, joissa tarve potilaan perusoikeuksien rajoittamiselle voi syntyä äkillisesti. Tilanne on oikeudellisesti kestämätön.

Sääntelyn puutteellisuus vaarantaa sekä potilaan että henkilökunnan oikeusturvan. Jos yksilöön kohdistetaan rajoituksia ilman lain tukea, saatetaan syyllistyä sekä perusoikeusloukkaukseen että rikoslaissa kriminalisoituun tekoon, kuten pahoinpitelyyn tai vapaudenriistoon.

Somaattisessa hoidossa tehtävistä rajoituksista ja niiden edellytyksistä, kestosta, päätöksentekijästä, menettelystä ja oikeusturvakeinoista tulee säätää pikaisesti. Vaikka tehtävä ei ole helppo, tulee varmistaa, että sääntely sekä huomioi potilaan oikeusturvan että mahdollistaa ripeän reagoinnin uhkaaviin tilanteisiin ilman liiallista byrokratiaa.