RAI-arviointijärjestelmä – mitä hyötyä lääkärille?
RAI-arviointijärjestelmä on tarkoitettu hoito- ja palvelusuunnitelman sekä kuntoutussuunnitelman laatimiseen, palvelutarpeen arviointiin sekä toiminnan laadun seurantaan.
Se mahdollistaa asiakkaiden toimintakyvyn osa-alueiden systemaattisen ja samansisältöisen arvioinnin.
RAI-arvio antaa perinteisiä sairauskertomusmerkintöjä laajemman kuvan iäkkään potilaan terveydentilaan ja toimintakykyyn vaikuttavista tekijöistä sekä puuttumista edellyttävistä ongelma-alueista.
RAI-arviointijärjestelmä on sähköisessä muodossa oleva arviointityökalu, joka on tarkoitettu hoito-, palvelu- sekä kuntoutussuunnitelman laatimiseen, palvelutarpeen arviointiin sekä toiminnan laadun seurantaan. Järjestelmän kehittäminen alkoi 1980-luvulla Yhdysvalloissa pitkäaikaishoitoon liittyneiden laatuepäkohtien ja hoitoyksiköiden välisten laatuerojen vuoksi (1).
Tavoite oli yhdenmukaistaa arviointikäytäntöjä toimintakykyyn ja terveydentilaan liittyvien hoidollisten tarpeiden tunnistamiseksi ja luoda laatuindikaattorit hoidon seurantaan yksilö- ja yksikkötasolla. Järjestelmä otettiin ensimmäisenä käyttöön ympärivuorokautisessa hoivassa. Myöhemmin sen käyttö on laajentunut muun muassa kotihoitoon, akuuttisairaalahoitoon, kuntoutussairaaloihin, mielenterveys- ja kehitysvammatyöhön sekä palvelutarpeen arviointiin.
Kansainvälisesti tarjolla on myös instrumentteja elämän loppuvaiheen hoitoon, omaishoitajille, kotona asuville hyväkuntoisille iäkkäille sekä tarpeiden ja elämänlaadun itsearviointiin. Lasten ja nuorten tarpeisiin on kehitetty eri ikäkausia varten kokonainen instrumenttisarja. RAI-järjestelmän yleiskuvaus löytyy Terveysportin Toimia-tietokannasta (2).
Suomessa RAI-arvioinnit otettiin käyttöön ympärivuorokautisessa hoidossa vuonna 2000 ja kotihoidossa vuonna 2003. Suomeksi saatavilla olevat versiot (3) on esitetty liitetaulukossa 1. RAI-välineiden suomalaisia versioita ylläpitää Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Järjestelmän käyttö on asteittain yleistynyt, mutta se ei ole vielä käytössä kaikissa kunnissa. Vuonna 2018 RAI-arviointeja tehtiin noin 40 %:lle ympärivuorokautisen hoidon ja noin 35 %:lle säännöllisen kotihoidon asiakkaista (4). Tulevaisuudessa RAI:n käyttö laajenee, sillä vanhuspalvelulaki velvoittaa käyttämään RAI:ta 1.4.2023 lähtien palvelutarpeiden ja toimintakyvyn arvioinnissa iäkkään ihmisen tarvitessa säännöllisiä sosiaalipalveluja, kuten kotihoitoa (5). Käytön laajentuessa RAI koskettaa yhä suurempaa osaa kotihoidon ja asumispalveluiden piirissä toimivista lääkäreistä. Lisäksi se tarjoaa arvokkaan tietolähteen kaikille ikääntyneitä hoitaville lääkäreille.
Rakenne
RAI-arviointi perustuu standardoituun sähköiseen tiedonkeruuseen asiakkaan terveydentilasta ja toimintakyvystä. Kerätystä arviointitiedosta muodostuu asiakaskohtainen MDS-tietokanta (Minimum Data Set), jonka pohjalta ohjelma rakentaa muun muassa toimintakykyä, terveydentilan vakautta ja palvelutarvetta kuvaavia mittareita sekä asiakkaan voimavaroja tai mahdollisia toimenpiteitä tarvitsevia ongelmatilanteita tai riskejä kuvaavia indikaattoreita. RAI-arviointi kirjataan joko erillisjärjestelmään tai joissakin tapauksissa suoraan asiakas- tai potilastietojärjestelmään.
Tärkeimmät asiakkaan tilannetta kartoittavat ydinkysymykset ovat samoja kaikissa RAI-välineissä. Ne mahdollistavat aiempien arviointitietojen hyödyntämisen esimerkiksi seurattaessa potilaan terveyttä ja toimintakykyä hoitoketjun eri vaiheissa. Arviointivälinekohtaisilla kysymyksillä selvitetään tarkemmin toimintakykyä toimintaympäristössä, johon kyseinen RAI-arviointiväline on optimoitu.
Arviointi käsittää laaja-alaisesti terveydentilan ja toimintakyvyn eri osa-alueita, diagnoosi- ja lääkitystietoja, terveydentilan epävakautta kuvaavia oireita, palvelujen käyttöä sekä asuinympäristön puutteita (taulukko 1). Arviointi tulisi tehdä asiakkuuden alussa, esimerkiksi potilaan siirtyessä kotihoidon asiakkaaksi, ja sen jälkeen vähintään puolivuosittain sekä aina tilanteen oleellisesti muuttuessa. Arvioinnin tekee asiakkaan parhaiten tunteva hoitaja yhdessä asiakkaan ja hänen läheisensä kanssa. Kokonaisarvion tekeminen kestää 1–2 tuntia. Kerättyjä arviointitietoja käytetään hyväksi hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelman teossa. Kokonaisarvioinnin lisäksi järjestelmä mahdollistaa suppeammat, vain valittuja mittareita koskevat osittaisarvioinnit.
Mittarit
RAI-arvioinnissa samaa osa-aluetta arvioivista kysymyksistä tai osa-alueita yhdistäen muodostuu automaattisesti asiakkaan terveydentilaa, toimintakykyä ja tarpeita kuvaavia mittareita. Esimerkiksi kognitiivista toimintakykyä arvioiva mittari CPS (Cognitive Performance Scale) muodostuu päätöksentekokykyä, lähimuistia, ymmärretyksi tulemista sekä syömistä koskevista kysymyksistä (6) (kuvio 1).
Useimmissa RAI-mittareissa pistemäärät kasvavat toimintakyvyn heikentyessä tai ongelmien lisääntyessä kyseisellä osa-alueella. Esimerkiksi CPS-arvo 0 tarkoittaa normaalia kognitiota, 3 keskivaikeaa ja 6 erittäin vaikeaa kognition heikentymistä. CPS-arvoja vastaavat MMSE-pisteet (Mini Mental State Examination) on määritetty (6). Arviointijärjestelmän ja siihen kuuluvien mittareiden pätevyys ja luotettavuus on varmistettu useissa kansainvälisissä tutkimuksissa (6,7,8,9,10,11,12,13). Yleisimmin Suomessa käytössä olevien RAI-välineiden (kotihoidon ja pitkäaikaishoidon RAI) keskeisimmät mittarit on kuvattu liitetaulukossa 2.
RAI-toimintakykymittarit kuvaavat toimintakyvyn tasoa, mutta eivät tuloksen taustalla olevia syitä tai diagnooseja. Esimerkiksi CPS-mittarin perusteella ei voi arvioida, onko taustalla muistisairaus vai muu kognitiota heikentävä syy. Masennuksen oiremittari DRS:n poikkeava tulos herättää masennusepäilyn, mutta diagnoosin tekeminen edellyttää yksityiskohtaisempaa arviointia.
Koska algoritmeissa yksittäisten kysymysten vastaukset voivat ohjata lopputulosta huonossa tapauksessa merkittävällä tavalla väärään suuntaan, RAI-tietoja tulee aina verrata muuhun käytettävissä olevaan tietoon sekä havaintoihin asiakkaan tilanteesta. Lisäksi on varmistettava, että arviointitiedot ovat ajantasaisia.
Herätteet
RAI-järjestelmässä on sisäänrakennettu päätöksentukijärjestelmä. Arviointitietoja yhdistämällä ohjelma tuottaa asiakkaan toimintakykyyn ja terveydentilaan liittyviä herätteitä (Clinical Assessment Protocols, CAPs), jotka ohjaavat yksityiskohtaisempaan, syventävään arviointiin ja yksilölliseen hoidon suunnitteluun. Kotihoidon RAI:ssa herätteet liittyvät asiakkaan toimintakykyyn (kuntoutusmahdollisuus, laitoshoitoon joutumisen uhka), aistitoimintoihin (kommunikaatiovaikeudet), mielenterveyteen (alkoholiriippuvuus, masennus, kaltoinkohtelu), terveysongelmiin (ravitsemus, kaatumiset, kipu, painehaavat), palveluihin (ympäristön arviointi) sekä pidätyskykyyn.
Lääkärin näkökulma
RAI on laaja-alaisen geriatrisen arvioinnin työkalu asiakkaiden toimintakyvyn osa-alueiden systemaattiseen ja samansisältöiseen arviointiin. Arviointitulokset sisältävät paljon lääkärin työn kannalta keskeistä potilastietoa, mikä mahdollistaa nopean yleiskuvan saamisen potilaan kokonaistilanteesta ja siinä tapahtuneista muutoksista sekä auttaa tunnistamaan potilaan keskeisiä ongelmia ja voimavaroja. Tämä helpottaa hoidon sisällön ja tavoitteiden suunnittelua sekä hoitovasteen arviointia.
Lääkäriä hyödyttävää potilastietoa saadaam valmiista asiakaskohtaisista raporteista, joihin voi sisällyttää tietoja muun muassa toimintakykymittareista, diagnooseista, lääkityksestä, keskeisistä geriatrisista ongelmista (esimerkiksi ravitsemustila ja kaatumiset), läheisten muodostamasta tukijärjestelmästä ja asiakkaan saamista palveluista ja kuntoutuksesta. Herätteet auttavat tunnistamaan asiakkaan voimavaroja ja riskitekijöitä. Peräkkäisten RAI-arviointien vertailu helpottaa toimintakyvyssä vähitellen tapahtuneen heikentymisen tunnistamista ja ohjaa miettimään sen syitä sekä keinoja toimintakyvyn palauttamiseksi.
Osa RAI-ohjelmistoista tarjoaa erillisen vertailua helpottavan raportin. RAI-arviointitieto sairaalahoidossa olevan potilaan aiemmasta toimintakyvystä tukee kuntoutumistavoitteiden asettamista ja kuntoutumisen seurantaa. Osittaisarviointeja voi hyödyntää hoito- ja kuntoutusvasteen arvioinnissa; esimerkiksi mielialamittareita hyödyntävä arviointi sovittuna ajankohtana tuo masennuslääkityksen hoitovasteen arviointiin systemaattisen lähestymistavan.
RAI-järjestelmään kirjatut diagnoosit yhdessä toimintakykytiedon ja terveydentilan vakautta kuvaavan CHESS-mittarin kanssa tarjoavat työkalun elämän loppuvaiheen ennakoivan hoitosuunnitelman laatimiseen ja siitä keskusteluun potilaan ja hänen läheistensä kanssa. Osa lääkäreistä osallistuu työryhmiin, joissa arvioidaan palvelujen myöntämisperusteita (esimerkiksi SAS-toiminta) RAI:n toimintakyky- ja palvelutarvemittaria (MAPLe) hyödyntäen.
Akuuttien sairauksien yhteydessä toimintakykyä ja kognitiota koskevat tiedot ovat ensiarvoisen tärkeitä hoitovalintoja ja erityisesti hoidonrajauksia tehtäessä. Päivystyksessä ei aina ole riittäviä tietoja potilaan aiemmasta toimintakyvystä, jolloin lääkäri voi hyödyntää potilastietojärjestelmään kirjattuja RAI-tietoja (esimerkiksi CPS- ja ADL-mittarit). Toisaalta esimerkiksi mielialaongelmia (DRS) tai kipua kuvaavat mittarit (PAIN) voivat antaa selityksen potilaan toistuville päivystyskäynneille.
RAI-arviointituloksia ja eräissä ohjelmistoissa olevia hakutoimintoja hyödyntäen on mahdollista tunnistaa potilaita, joilla on kasvanut terveydentilan tai toimintakyvyn nopean heikentymisen, palvelujen (muun muassa päivystyspalvelujen ja ympärivuorokautisen hoivan) käytön lisääntymisen tai kuoleman riski (12,13,14,15,16,17,18,19,20) (liitetaulukko 2). Monet keskeisiä geriatrisia ongelmia kuvaavat RAI-muuttujat liittyivät suunnittelemattoman sairaalahoidon riskiin yhden vuoden seurantajakson aikana (17) (taulukko 1). Osaan näistä riskitekijöistä on vaikuttavia interventioita, joiden avulla sairaalahoidon riskiä voitaisiin pienentää.
Liitetiedoston (liite 1) esimerkeissä 1 ja 2 on kuvattu RAI-HC-arviointitiedon hyödyntämisen mahdollisuuksia.
Vertailutieto ja laatu
RAI-arviointivälineisiin on kehitetty laatuindikaattoreita (21,22,23,24), jotka liittyvät muun muassa lääkityksen asianmukaisuuteen, kuntoutuksen toteutumiseen, rajoitteiden käyttöön, kivunhallintaan ja päivystyspalvelujen käyttöön (liitetaulukko 3). Laatuindikaattorien tärkein käyttötarkoitus on seurata oman yksikön toiminnan laatua ja tunnistaa ongelmakohtia, joihin pitää puuttua laadun parantamiseksi. THL:n puolivuosittain organisaatioille tuottamat palauteraportit laatuindikaattoreista mahdollistavat myös organisaatioiden välisen vertailukehittämisen.
Palauteraporttien perusteella myös yksittäinen lääkäri voi arvioida yksikkönsä toiminnan laatua ja oman toimintansa vaikutuksia siihen. Laatuindikaattoreissa on useita lääkärin työhön liittyviä näkökulmia: muun muassa lääkehoidon tarkistamisen toteutuminen, psykoosilääkkeiden epätarkoituksenmukainen käyttö, kivunhallinta, päivystyksen käyttö ja rajoitteiden käytön yleisyys. Liitteen 1 esimerkissä 3 on kuvattu RAI-LTC-palauteraportin hyödyntämisen mahdollisuuksia.
Lopuksi
RAI-järjestelmää on Suomessa perinteisesti pidetty hoitotyön ja johdon työvälineenä, ja arviointitietoa on käytännön työssä hyödynnetty lähinnä hoitotyön suunnitelmissa. Lääketieteellisen näkökulman puuttuessa on vaarana, että arvioinnissa todetun toimintakyvyn muutoksen tai tunnistettujen riskitekijöiden taustalla olevat esimerkiksi lisädiagnostiikkaa ja lääkityksen muutoksia vaativat lääketieteelliset syyt jäävät tunnistamatta. Tällöin suunniteltu interventio voi jäädä puutteelliseksi, mikä huonontaa asiakkaan ennustetta.
Moniammatillisella RAI-arviointitiedon hyödyntämisellä on vastaavasti pystytty parantamaan kotihoidon asiakkaan ennustetta vähentämällä sairaalahoidon tarvetta (25), kun myös lääkäri pystyy käyttämään hoitajien järjestelmällisesti tekemiä havaintoja potilaan parhaaksi.
Vaikka RAI-arviointitiedon välittäminen hoitavalle lääkärille parantaa tiedonkulkua ja yhteistyötä kotihoidon kanssa, lääkärien epäluottamus RAI:hin ja arviointijärjestelmän vieraus ovat olleet esteitä tietojen laajemmalle hyödyntämiselle (26). RAI:n käytön laajentuminen edellyttääkin, että ikääntyneitä hoitavilla lääkäreillä on ymmärrys järjestelmän perusteista, luottamus arviointien tuottamaan tietoon ja kyky hyödyntää arviointitietoa monipuolisesti. Tämä edellyttää panostusta lääkäreille kohdennettuun RAI-koulutukseen. Parhaimmillaan RAI-arviointijärjestelmä tukee moniammatillista yhteistyötä asiakkaan terveydentilan ja toimintakyvyn systemaattisessa arvioinnissa sekä sen perusteella tehtävissä interventioissa.
Liitetaulukko 1. Suomessa saatavilla olevat RAI-arviointivälineetLiitetaulukko 2. RAI-välineiden keskeiset mittarit ja niihin liittyviä ennustetutkimuksia
Liitetaulukko 3. RAI-HC:n ja RAI-LTC:n laatualueita
Liite 1. Esimerkkitapaukset
Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia.
- 1
- Hawes C, Morris JN, Phillips CD ym. Development of the nursing home Resident Assessment Instrument in the USA. Age Ageing 1997;26:19–25.
- 2
- RAI-järjestelmän yleiskuvaus (päivitetty 28.2.2019). Duodecim (terveysportti.fi).
- 3
- THL. RAI-välineistö – Ikääntyminen (siteerattu 8.2.2022). thl.fi/fi/web/ikaantyminen/palvelutarpeiden-arviointi-rai-jarjestelmalla/tietoa-rai-jarjestelmasta/rai-valineisto
- 4
- THL. Säännöllisen kotihoidon asiakkaat marraskuussa 2018. Klienter inom regelbunden hemvård i november 2018. Regular home-care clients in November 2018. Tilastoraportti 21/2019, 29.5.2019. Suomen virallinen tilasto, Kotihoidon laskenta 30.11.
- 5
- Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 28.12.2012/980. www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2012/20120980.
- 6
- Morris JN, Fries BE, Mehr DR ym. MDS cognitive performance scale. J Gerontol 1994;49:M174–82.
- 7
- Morris JN, Fries BE, Steel K ym. Comprehensive clinical assessment in community setting: applicability of the MDS-HC. J Am Geriatr Soc 1997;45:1017–24.
- 8
- Bernabei R, Landi F, Gambassi G ym. Randomised trial of impact of model of integrated care and case management for older people living in the community. BMJ 1998;316:1348–51.
- 9
- Landi F, Tua E, Onder G ym. Minimum data set for home care: a valid instrument to assess frail older people living in the community. Med Care 2000;38:1184–90.
- 10
- Morris JN, Fries BE, Morris SA. Scaling ADLs within the MDS. J Gerontol A Biol Sci Med Sci1999;54:M546–53.
- 11
- Burrows AB, Morris JN, Simon SE ym. Development of a minimum data set-based depression rating scale for use in nursing homes. Age Ageing 2000;29:165–72.
- 12
- Hirdes J, Frijters D, Teare G. The MDS-CHESS scale: A new measure to predict mortality in institutionalized older people. J Am Geriatr Soc 2003;51:96–100.
- 13
- Hirdes JP, Poss JW, Curtin-Telegdi N. The Method for Assigning Priority Levels (MAPLe): a new decision-support system for allocating home care resources. BMC Med 2008;6:9.
- 14
- Sinn CJ, Betini RSD, Wright J ym. Adverse events in home care: Identifying and responding with interRAI scales and Clinical Assessment Protocols. Can J Aging 2018;37:60–9.
- 15
- Wu C, Hu H, Li C ym. The association between functional disability and acute care utilization among the elderly in Taiwan. Arch Gerontol Geriatr 2013;57:177–83.
- 16
- Campitelli MA, Bronskill SE, Hogan DB ym. The prevalence and health consequences of frailty in a population-based older home care cohort: a comparison of different measures. BMC Geriatr 2016;16:133.
- 17
- Ronneikko JK, Makela M, Jamsen ER ym. Predictors for unplanned hospitalization of new home care clients. J Am Geriatr Soc 2017;65:407–14.
- 18
- Lee JSW, Chau PPH, Hui E ym. Survival prediction in nursing home residents using the Minimum Data Set subscales: ADL self-performance hierarchy, cognitive performance and the changes in health, end-stage disease and symptoms and signs scales. Eur J Public Health 2009;19:308–12.
- 19
- Morris JN, Howard EP, Steel K ym. Predicting risk of hospital and emergency department use for home care elderly persons through a secondary analysis of cross-national data. BMC Health Serv Res 2014;14:519.
- 20
- Armstrong J, Glenny C, Stolee P ym. A comparison of two assessment systems in predicting functional outcomes of older rehabilitation patients. Age Ageing 2010;39:394–9.
- 21
- Bos JT, Frijters DHM, Wagner C ym. Variations in quality of home care between sites across Europe, as measured by Home Care Quality Indicators. Aging Clin Exp Res 2007;19:323–9.
- 22
- Foebel AD, van Hout HP, van der Roest HG ym. Quality of care in European home care programs using the second generation interRAI Home Care Quality Indicators (HCQIs). BMC Geriatr 2015;15:148.
- 23
- Lo AT, Gruneir A, Bronskill SE ym. Sex differences in home care performance: a population-based study. Womens Health Issues 2015;25:232–8.
- 24
- Mofina AM, Guthrie DM. A comparison of home care quality indicator rates in two Canadian provinces. BMC Health Serv Res 2014;14:37.
- 25
- Landi F, Onder G, Russo A ym. A new model of integrated home care for the elderly: impact on hospital use. J Clin Epidemiol 2001;54:968–70.
- 26
- Nova AA, Zarrin A, Heckman GAW. Physician views on the Resident Assessment Instrument for home care information exchange. J Am Med Dir Assoc 2020;21:428–9.e1.
The RAI assessment tool – is this of any use to the physician?
The RAI assessment tool has been developed for systematic comprehensive assessment of an individual’s state of health and care needs. The collected data comprises items such as function, cognition, symptoms, social support, and service use, and its reliability and validity have been confirmed in international studies. In Finland, use of the RAI is to become mandatory in the assessment of home care clients and nursing home residents. Although the RAI has traditionally often been regarded as a tool for nursing and management, understanding the content of the assessment requires a medical perspective, for example regarding diagnostic and pharmacotherapy aspects. For a physician, the RAI provides valuable information beyond traditional patient records (for example about cognitive and functional status) to guide decision-making and goal-setting. The system also helps in evaluating quality of care and identifying possible obstacles, e.g. at the nursing home level. At its best, the RAI assessment system supports multi-professional cooperation and discussion about the client's condition as well as in the design and implementation of interventions carried out on that basis.
Jukka Rönneikkö, Harriet Finne-Soveri, Matti Mäkelä, Esa Jämsen
Jukka Rönneikkö
M.D., Chief Geriatrician
Ylöjärvi Health Center
