Lehti 19: Katsaus­artikkeli 19/2019 vsk 74 s. 1189 - 1196

Yksinäisyys on kognition heikkenemisen merkittävä riskitekijä ikääntyneellä

Ikääntyneiden yksinäisyys on yleistä. Se voi johtaa kognition heikkenemiseen ja muistisairauteen.

Yksinäisten kognitioon voidaan vaikuttaa psykososiaalisella interventiolla, kuten Ystäväpiiri-ryhmän avulla.

Terveydenhuollon ammattilaisten tulee kysyä yksinäisyydestä ja käsitellä sitä vakavana terveysriskinä.

Niina SavikkoAnu JanssonKaisu Pitkälä

Yksinäisyys on määritelty subjektiiviseksi tunnetilaksi, joka liittyy toteutumattomiin sosiaalisiin odotuksiin (1). Ihmissuhteiden koetut puutteet voivat olla määrällisiä tai laadullisia (2). Puhutaan sosiaalisesta kivusta, joka havahduttaa meidät ylläpitämään ja parantamaan sosiaalisia suhteitamme (3).

Kokemus on moniulotteinen: ihminen voi olla yksin olematta yksinäinen ja toisaalta kokea itsensä yksinäiseksi suuressakin joukossa (4). Laaja suomalainen tutkimus selvitti emotionaalisesti yksinäisten, sosiaalisesti eristyneiden (vähän sosiaalisia kontakteja) ja passiivisten (vähän sosiaalisia aktiviteetteja) osuutta 75 vuotta täyttäneessä väestössä (n = 3 858). Alle puolet yksinäisistä oli sekä sosiaalisesti eristyneitä että passiivisia, mutta runsas kolmannes ei ollut kumpaakaan (5). Sosiaalisten kontaktien vähäisyys tai sosiaalisen aktiviteetin puute ei siten ole samaa kuin yksinäisyys.

Suomalaisista kotona asuvista iäkkäistä 20–40 % kokee yksinäisyyttä vähintään toisinaan (6,7) ja jatkuvasti yksinäisiä on 5–12 % (6–8). Siitä kärsitään Pohjoismaissa vähemmän kuin Etelä- tai Itä-Euroopassa (8). Yleisintä se on nuorilla aikuisilla ja ikääntyneillä. Yleisyys riippuu kulttuurisista odotuksista, sukupuolesta ja iästä (6,8). Ikääntymiseen liittyvät menetykset lisäävät yksinäisten osuutta (6,8). Iäkkäiden yksinäisyys on yhteydessä myös heikkoon sosioekonomiseen asemaan ja koulutukseen (6,9,10).

Yhteys fyysiseen terveyteen

Vaikka yksinäisyys ei ole sairaus, siihen liittyvät muutokset elimistössä muistuttavat monia sairauksia tai niiden ennakko-oireita (11). Sairastuvuutta lisäävänä riskitekijänä se on vaikutustensa voimakkuudelta rinnastettavissa tupakointiin tai lihavuuteen (12).

Yksinäisyyden kokemus on yhteydessä koettuun heikentyneeseen terveydentilaan ja toiminnanvajeisiin, kohonneeseen verenpaineeseen, sydän- ja verenkiertosairauksiin sekä ennenaikaiseen kuolemanvaaraan (5,9,10). Yksinäisiksi itsensä kokevat myös käyttävät enemmän sosiaali- ja terveyspalveluita kuin ne, jotka eivät näin koe (13). Yksinäisyys liittyy masennukseen, mutta vain osa yksinäisistä on masentuneita ja toisaalta vain osa masentuneista kokee yksinäisyyttä (14,15). Se voi myös aiheuttaa muutoksia terveyskäyttäytymisessä: esimerkiksi läheisen ihmissuhteen menetys voi vähentää kiinnostusta syömiseen tai lisätä alkoholinkäyttöä. Tätä kautta se voi liittyä terveydentilan heikentymiseen (16,17).

Sosiaaliset suhteet ja osallisuus

Koska ihminen voi olla yksin olematta yksinäinen ja olla yksinäinen suuressakin joukossa (4), yksinäisyyden kokemusta tulee tarkastella erillään sosiaalisten suhteiden määrästä ja sosiaalisesta aktiivisuudesta.

Sosiaalisten kontaktien ja osallistumisen yhteyttä kognitioon on tutkittu 1990-luvulta lähtien. Avioliitto tai yhdessä asuminen vaikuttaa suojaavan kognition heikkenemiseltä (18,19) ja muistisairaudelta (18,20,21). Osassa tutkimuksia näitä yhteyksiä ei ole löydetty (22–24).

Pieni sosiaalinen verkosto on monien tutkimusten mukaan yhteydessä kognition heikkenemiseen (25–27) ja muistisairauteen (28), joskaan kaikki tutkimukset eivät ole tätä yhteyttä löytäneet (23,29,30). Sosiaalisten suhteiden määrää tärkeämpää vaikuttaa olevan tyytyväisyys niihin tai koettu verkoston tuki (22,23).

Vahvempaa näyttöä on sosiaalisiin aktiviteetteihin osallistumisen kognitiota suojaavasta vaikutuksesta (31). Seurantatutkimuksissa osallistumisen on todettu hidastavan kognition heikkenemistä (32) ja vähentävän muistisairauden riskiä (29,33–40). Kaikki tutkimukset eivät kuitenkaan ole vahvistaneet tulosta aktiivisuuden yhteydestä kognition osa-alueisiin (41).

Tutkimuksissa on tarkasteltu myös yksinäisyyden subjektiivisen kokemuksen yhteyttä kognition heikkenemiseen (liite 1, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 19/2019)). Yksinäisyyttä on mitattu yhdellä kysymyksellä, kuten "kärsittekö yksinäisyydestä?", tai mittareilla, esimerkiksi de Jong Giervald (42) tai UCLA-mittari (43).

Suurin osa poikkileikkaustutkimuksista löysi yhteyden yksinäisyyden kokemuksen ja kognition laaja-alaisen heikkenemisen (19,24,44–51) välillä tai jonkin kognition osa-alueen heikkenemisen (26,45–47,50–52) tai muistisairauden esiintyvyyden (49,53) välillä. Joissakin tutkimuksissa yhteys muuttui ei-merkitseväksi, kun masentuneisuus (46) tai neuroottisuus (44) vakioitiin.

Myös seurantatutkimuksissa yksinäisyyden kokemukset ovat laaja-alaisissa testeissä olleet yhteydessä kognition heikkenemiseen (15,19,24,51,54), muistin lievään heikkenemiseen (MCI) (55) ja muistisairauden ilmaantumiseen (30,51,56).

Kun yksinäisyyden kokeminen näyttää poikkileikkaustutkimuksissa olevan yhteydessä laajasti kognition spesifisiin osa-alueisiin, ovat seurantatutkimusten tulokset yksinäisyyden ja kognition osa-alueiden välisistä yhteyksistä ristiriitaisempia. Jotkut tutkimukset ovat löytäneet yhteyden yksinäisyyden ja heikentyneen visuospatiaalisen hahmotuksen, toiminnanohjauksen (51) tai välittömän sekä viivästetyn mieleen palauttamisen (27) välillä, mutta eivät kaikki (27,57).

Syy vai seuraus?

Poikkileikkaustutkimuksista ei voi vetää johtopäätöksiä syy-seuraussuhteista: alkaako ensin yksinäisyys vai kognition heikkeneminen. Toisaalta yksinäisyys voi pitkittäistutkimuksissakin olla merkkinä jo alkavan, piilevän muistisairauden patologiasta. Wilson kollegoineen (51) selvitti, voisiko yksinäisyys olla ensimmäisiä oireita Alzheimerin taudin neuropatologisista muutoksista. He etsivät aivoista merkkejä β-amyloidiplakeista, neurofibrillivyyhdeistä ja aivojen verenkiertohäiriöistä 90 tutkittavalta, jotka kuolivat tutkimuksen aikana. Monimuuttujamallissa lähtötilanteen yksinäisyys ei kuitenkaan ollut yhteydessä näihin tavallisiin muistisairauden aivomuutoksiin.

Donovan ym. (15) selvittivät, miten koettu yksinäisyys kiihdytti kognition heikkenemistä riippumatta sosio-demografisista tekijöistä, sosiaalisista suhteista, terveydentilasta ja masentuneisuudesta. Heikentynyt kognitio ei itsenäisesti ennustanut muutoksia yksinäisyydessä 12 vuoden seurannassa. Siten vaikuttaa siltä, että yksinäisyys saattaisi johtaa heikompaan kognitioon, mutta heikko kognitio ei välttämättä johda yksinäisyyteen (15).

Tukea yksinäisyyden syy-seuraussuhteesta kognition kanssa voidaan hakea satunnaistetuista, kontrolloiduista tutkimuksista, joissa sekoittavat tekijät jakautuvat tasaisesti interventio- ja vertailuryhmiin. Yksinäisyydestä kärsivien ikäihmisen kognitio parani psykososiaalisessa ryhmäkuntoutuksessa (58). Myös kognitiivinen stimulaatio – miellyttävät sosiaaliset ryhmätilanteet – ovat vastaavissa asetelmissa parantaneet kognitiota ikääntyneillä, joiden muisti on heikentynyt (59,60).

Mekanismit

Teorioita yksinäisyyden ja kognition yhteyden mekanismeista on useita (9). Sympaattisen hermoston yliaktiivisuus yksinäisillä pitää yllä systolisen verenpaineen nousua (11). Yksinäisyys ja sosiaalinen isolaatio ovatkin yhteydessä korkeaan verenpaineeseen (61) ja yksinäisyys myös sepelvaltimotautiin ja aivohalvaukseen (62).

Sosiaalinen isolaatio lisää hypotalamuksen, aivolisäkkeen ja lisämunuaisten kuorikerroksen muodostaman neuroendokriinisen HPA-akselin (hypotalamus–aivolisäke–lisämunuaiskuori-akseli) aktivaatiota (9). Yksinäiset iäkkäät ihmiset ovat herkempiä kokemaan päivittäisen arjen stressaavana, ja heillä on enemmän kielteisiä ajatuksia arjen toimintatilanteista (3). Pitkittynyt stressi ja hyperkortisolismi voivat aiheuttaa aivoissa soluvaurioita, jotka ovat yhteydessä heikentyneeseen kognitiiviseen toimintaan (63).

Mekanismiksi yksinäisyyden ja kognition väliselle yhteydelle on esitetty aivojen hiljaista tulehdustilaa eli inflammaatiota (3). Interleukiini-6 (IL-6), fibrinogeeni ja CPR ovat inflammaation biomarkkereita kardiovaskulaarisissa tapahtumissa, ja eräät tutkijat ovat osoittaneet yhteyden niiden ja yksinäisyyden välillä (64). Mekanismiksi on ehdotettu myös sosiaalisen stimulaation vähäisyyttä (3). Yksinäisyys saattaa vaikuttaa heikentävästi kognitioon, kun sosiaalista käyttäytymistä kontrolloivia aivoalueita käytetään vähemmän. Siten ne pystyvät heikommin kompensoimaan ikään liittyvien muiden neurologisten prosessien heikentymistä (51).

Yksinäisyyden ja sosiaalisen eristyneisyyden yhteys heikentyneeseen kognitioon voi osittain johtua terveyskäyttäytymisestä (9,65). Sosiaalisesti eristäytyneet ja yksinäiset syövät epäterveellisemmin, liikkuvat vähemmän (65,66), ovat useammin ylipainoisia ja tupakoivat (63,67) kuin sosiaalisesti verkottuneet. Alkoholin riskikäyttäjät raportoivat yksinäisyyden yhdeksi syyksi juomiseensa (17).

Unenpuute vaikuttaa kielteisesti verisuoniterveyteen, inflammaatioon, metabolisiin riskitekijöihin, verenpaineeseen ja verisuonten kalkkeutumiseen (9). Yksinäisyys ja tyytymättömyys sosiaalisten kontaktien laatuun ovat yhteydessä heikompaan itse raportoituun unenlaatuun ja väsymykseen. Vaikuttaakin siltä, että yksinäiset kokevat saman määrän unta vähemmän virkistäväksi kuin muut, ja heikko vireystila taas lisää sosiaalisen eristyneisyyden tunnetta (9).

Sosiaalinen aktivointi

Interventioita yksinäisyyden lievittämiseksi on tehty lukuisia (68,69). Niiden vaikutusten raportoinnissa on keskitytty yksinäisyyteen, sosiaalisen tuen kokemuksiin, hyvinvointiin ja mielialaan ennemmin kuin terveyteen tai kognitioon (69). Yksinäisyyden lievittäminen on sinänsä tärkeää, mutta ratkaisevaa on, vaikuttaako se terveyteen (9).

Hawkley ja Caccioppo (9) osoittivat katsauksessaan, että lievittämällä yksinäisyyden kokemuksia voitiin vaikuttaa masentuneisuuden kokemukseen ja alentaa systolista verenpainetta. He pohtivat, voivatko interventiot yksinäisyyden lievittämiseksi tuottaa vastaavia hyötyjä muussa fyysisessä terveydessä, ja toteavat löytäneensä vain yhden tutkimuksen, joka käsittelee tätä kysymystä (9). Se on Suomessa tehty satunnaistettu vertailututkimus, jonka pohjalta on luotu Vanhustyön keskusliiton Ystäväpiiri-toiminta (58,70–73).

Kyseinen monikeskustutkimus tehtiin satunnaistetulla vertailuasetelmalla. Siinä osoitettiin, että psykososiaalisella ryhmäinterventiolla voidaan aktivoida sosiaalisesti yksinäiseksi itsensä kokevia ikäihmisiä (n = 235), parantaa heidän psyykkistä hyvinvointiaan ja elämänlaatuaan sekä vaikuttaa myönteisesti heidän terveyteensä.

Interventio perustui osallistujien omiin tavoitteisiin. He jakoivat ajatuksiaan, yhteisiä mielenkiinnon kohteitaan, yksinäisyyden ja ystävystymisen kokemuksiaan osallistuen yhdessä taide-, kulttuuri- ja liikuntaelämyksiin. Ryhmäkuntoutuksen ohjaajapari ohjasi kahdeksan hengen ryhmässä kanssakäymistä tukien ratkaisuja yksinäisyyteen, voimavaroihin, merkityksellisyyden kokemiseen ja me-hengen saavuttamiseen kolmen kuukauden ajan.

Keskeisiä tavoitteita olivat yksinäisyyden lievittyminen ja omatoimisen kokoontumisen jatkuminen ohjatun jakson jälkeen. Ohjaajien koulutuksella oli tärkeä rooli, jotta ryhmätoiminta oli tavoitteellista (70,2).

Lue myös

Interventioryhmään kuuluneiden kognitio parani merkitsevästi verrattuna vertailuryhmään (58). He käyttivät merkitsevästi vähemmän terveyspalveluja kuin verrokit, ja heidän kuolemanvaaransa väheni kolmen vuoden seurannassa (70).

Ryhmillä ei kuitenkaan havaittu eroa yksinäisyyden kokemuksessa (71). Hawkleyn ja Cacioppon (9) mukaan tämä saattaa johtua siitä, että interventiossa ei keskitytty siihen, miten yksinäiset ihmiset tulkitsevat sosiaalisia tilanteita. Tutkijoiden malli yksinäisyydestä perustuu käsitykseen, jonka mukaan yksinäiset kokevat ympäristönsä enemmän uhkaavana, tulkitsevat sosiaalisia tilanteita useammin kielteisemmin ja muistavat enemmän kielteisiä asioita sosiaalisista tilanteista kuin ei-yksinäiset. Kielteiset odotukset heijastuvat kanssaihmisten reaktioihin, jotka jälleen vahvistavat yksinäisen kielteisiä tulkintoja sosiaalisista suhteista. Itseään ruokkiva kehä vahvistaa yksinäisen ihmisen stressin, pessimismin, ahdistuksen ja heikon itsetunnon kokemuksia (9).

Tilanne voisi olla erilainen, jos seuranta olisi pidempi kuin kolme kuukautta. On näyttöä, että ohjatun ryhmän jälkeen iäkkäät osallistujat ovat aktivoituneet – myös varhais- ja varhaiskeskivaiheen muistisairaat (72).

Mitä terveydenhuolto voi tehdä?

Terveydenhuollon ammattilaisten tulisi ennen kaikkea kysyä ikääntyneiltä yksinäisyyden kokemuksista: "kärsittekö yksinäisyydestä?" tai "tunnetteko itsenne yksinäiseksi?" Vastausta ei välttämättä saa ensimmäisellä kerralla, joten asia on hyvä ottaa esille aika ajoin. Yksinäisyyttä voi olla vaikea myöntää.

Kysyminen vaatiikin hienotunteista luottamuksen rakentamista, ja vastauksen kuuntelemiseen on syytä varata aikaa. Asiaa kannattaa selvittää varsinkin, jos potilaalla on ollut menetyksiä, sairausvaiheita, toiminnanvajeita ja vaikeuksia osallistua harrastuksiin. Samoin tulisi toimia, kun kyseessä on muistisairas tai laitoksessa asuva iäkäs ihminen.

Yksinäisiä ikäihmisiä voi ohjata esimerkiksi Ystäväpiiri-ryhmiin. Niitä on järjestetty vuodesta 2006 lähtien yli 80 paikkakunnalla, ja osallistujia on ollut yli 10 000 (73). Kymmenen vuoden seurantatutkimuksen mukaan alkuperäiset tavoitteet ja elementit ovat säilyneet ryhmissä verrattain hyvin. Yhdeksän kymmenestä osallistujasta kertoo yksinäisyytensä lievittyneen ryhmätoiminnan aikana (72).

Toiminnan keskeiset elementit näyttävät olevan tarkoituksenmukaisia myös Omahoitovalmennus-ryhmässä, joka on suunnattu lievästi muistisairaille ja heidän puolisoilleen (60). Ryhmään osallistuneiden muistisairaiden kognitio (mitattuna kielellisellä sujuvuudella ja kellotestillä) parani kolmen kuukauden seurannassa. Yhdeksän kuukauden seurannassa kognitio oli heikentynyt interventioryhmäläisilläkin alle lähtötason, mutta säilynyt merkitsevästi paremmin kuin vertailuryhmäläisillä (60).

Kummastakin toiminnasta löydettävissä olevia vertaisuuden, elämänhallinnan ja elämän merkityksellisyyden kokemuksia sekä tavoitteellista voimavarojen tukemista olisi tärkeää soveltaa vastaanotolla (60,71–74).

Lopuksi

Terveydenhuollossa on tärkeää pitää mielessä yksinäisyys verisuonisairauksien veroisena riskitekijänä, kysyä potilaalta arvostavasti ja turvallisessa ilmapiirissä yksinäisyyden kokemuksista, kuunnella häntä ja keskustella yksinäisyyden lievittämisen mahdollisuuksista. Potilaan elämänhallintaa, elämän merkityksellisyyden kokemuksia ja voimavaroja edistävät asiat ovat yksinäisyyden kannalta keskeisiä.

Vertaistuella on suuri merkitys. Ammattilaisilla on aiempaa paremmat mahdollisuudet ohjata ikäihmisiä yksinäisyyttä lievittäviin ja kognitiota ylläpitäviin interventioihin.

Kirjoittajat

Niina Savikko
dosentti, TtT
Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto
Anu Jansson
TtM (gerontologi), tohtorikoulutettava
Vanhustyön keskusliitto, Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto
Kaisu Pitkälä
yleislääketieteen professori, LKT
Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030