Kasvojen pehmytkudosvaurio on yleinen päivystykseen tulon syy, vaikka useimmat lievistä vammoista eivät päädy terveydenhuollon piiriin. Tavallisia aiheuttajia ovat liikenne, kaatumiset, pahoinpitely ja myös puremat. Lasten ja vanhusten pehmytkudosvauriot johtuvat yleisimmin putoamisesta tai kaatumisesta, aikuisten taas liikennetapaturmasta. Miehet ovat yliedustettuina kaikissa ikäryhmissä ja vammamekanismeissa (1).

Kasvoissa on useita toiminnallisesti ja esteettisesti eriytyneitä alueita ja elimiä, joissa pehmytkudostrauma voi aiheuttaa merkittävää ja pitkäkestoista haittaa. Paras kosmeettinen ja toiminnallinen lopputulos saadaan, kun jo hoidon alkuvaiheessa huomioidaan kasvojen anatomia, toiminta ja esteettiset alueet (2,3,4).

Yksinkertaiset haavat pystytään hoitamaan useimmiten perusterveydenhuollossa, mutta päivystäjän tulee tunnistaa tilanteet, joissa tulee konsultoida erikoissairaanhoitoa. Tämä artikkeli ei kata vaikeampien, erikoissairaanhoitoa vaativien pehmytkudosvammojen hoitoa vaan keskittyy perusterveydenhuoltoon.

Potilaan tutkiminen

Vammamekanismi on oleellinen esitieto: se vaikuttaa liitännäisvammojen todennäköisyyteen ja paranemisen ongelmiin ja auttaa arvioimaan vammojen mahdollista laajuutta. Potilasta tutkittaessa epäilyt vakavista luisista tai hengitystä vaikeuttavista, kallonsisäisistä tai silmien traumoista tulee arvioida ennen keskittymistä haavaan. Puremahaavojen suuren infektioriskin vuoksi ehkäisevä antibiootti on suositeltava (5,6).

Haavan arviointi edellyttää veren ja vierasmateriaalin poistamista. On hyvä omaksua systemaattinen toimintatapa: ylhäältä alas, sivummalta keskemmälle, pinnalta syvemmälle ja sitten verrata kasvopuoliskojen symmetriaa. Haavan mitat, sijainti suhteessa ympäröiviin rakenteisiin ja arvio puuttuvasta pehmytkudoksesta rekisteröidään. Arkuus luussa, merkittävä turvotus, ritinä nenän sivuonteloiden alueella, verenvuoto ikenistä ja hampaiden löysyys viittaavat luun vammaan.

Kasvojen hermojen (kasvo- ja kolmoishermo; kuva 1) toiminta tulee arvioida ja kirjata. Ilmeet ja aistitoiminnot tutkitaan ennen puudutusta. Kasvohermon toiminnan ja symmetrian arvioimiseen riittää jo muutaman ilmeen tarkistus: kulmien kohotus ja kurtistus (ohimohaara, ramus temporalis), silmien sulkeminen hellästi ja voimakkaasti (poskipäähaara, r. zygomaticus), hymy ja huulten törrötys (”pusuhuulet”; poskihaara, r. buccalis), alahuulen laskeminen alahampaat paljastaen (alaleukaluun reunahaara, r. marginalis mandibulae), platysman aktivoiminen (kaulahaara, r. cervicalis). Kolmoishermovammojen arvioimiseksi yksinkertainen testi on myös kartoittaa otsan, posken ja leuan hipaisutunto molemmin puolin.

Haavat, jotka ovat Langerin linjojen (kuva 2) suuntaisia, parantuvat yleensä ulkonäköä vähiten haitaten (7). Jos haava on syvempi ja epäillään hermovammaa, erikoissairaanhoidon konsultaatio on tarpeen. Haavan pinta voidaan sulkea yksinkertaisin katko-ompelein ennen lähettämistä erikoissairaanhoitoon. Erityisen tärkeä päivystyslähete on, jos syvä haava sijaitsee korvan etupuolella ja todetaan laaja kasvohermon vaurio. Katkenneet hermonpäät voidaan vielä usein yhdistää, ja ensimmäisen kolmen vuorokauden aikana tehtyjen korjausten toiminnallinen lopputulos on usein parempi kuin myöhempien. Tuntohermojen korjaukset ovat harvemmin hyödyllisiä, mutta erityisesti suurten tuntohermojen ulostuloaukkojen kohdalla korjausta voi olla järkevä yrittää (8).

Haavan puhdistus ja puudutus

Kun hermovammat on poissuljettu, edetään haavan tarkempaan puhdistukseen ja puuduttamiseen. Puhdistamiseen suositellaan runsasta keittosuolaa sekä antiseptistä puhdistusainetta. Kasvojen alueelle, myös nenään ja korvalehteen, voidaan turvallisesti käyttää 1-prosenttisen lidokaiinin ja adrenaliinin yhdistelmää verenvuodon minimoimiseksi (9).

Lika ja vierasmateriaali poistetaan huolellisesti käyttäen pinsettiä ja tarvittaessa veistä, kauhaa, kaavinta tai saksia, huomioiden herkät anatomiset kohteet. Ns. asfaltti-ihottumasta ja muista abraasioista eli ihon epiteelikerroksen irtoamisista ja hiertymistä puhdistetaan kaikki ihon sisään joutunut lika tai maa-aines esimerkiksi puhtaalla kynsiharjalla. Ihon alle jäävä lika jättää tatuaation eli pysyvän jäljen ihon epitelisoituessa. Kuvantamisesta voi olla apua epäiltäessä syvemmälle kudokseen jääneen vierasmateriaalia, sillä kaikki lasi ja lähes kaikki metalli näkyvät tavallisessa röntgenkuvassa.

Mekaanisen puhdistuksen jälkeen haava huuhdellaan keittosuolaliuoksella. Näyttö vetyperoksidikuohautuksen ja ylihapetetun veden tehokkuudesta likaisten ja infektoituneiden haavojen hoidossa on rajallista, eikä niiden käyttö korvaa huolellista mekaanista puhdistusta ja keittosuolahuuhtelua (10).

Anatomiset erityisalueet

Korvasylkirauhasen tiehyt kulkee ulomman puremalihaksen päällä, lävistää poskilihaksen ja laskee posken limakalvolle, missä sen laskuaukko näkyy pienenä nystyränä (kuva 3). Tiehyen vauriota epäiltäessä on KNK-lääkärin konsultaatio tarpeen: hoitamaton vaurio voi johtaa sylkifisteliin tai pseudokystaan.

Jos vamma on silmän alueella, näön ja silmän liikkeiden tutkiminen on välttämätöntä. Vaikka silmäluomet vaikuttavat rakenteeltaan ohuilta ja yksinkertaisilta, niihin kuuluu monta merkityksellistä kerrosta. Mikäli haava ulottuu vain ihon tai pinnallisen kehälihaksen läpi, haavan voi turvallisesti puhdistaa ja sulkea. Jos kyseessä on silmän mediaalipuolen tylppä tai terävä vamma, joka ulottuu kyyneltiehyeen, koko luomen läpäisevä vamma, silmäluomen reunaan ulottuva haava tai epäillään luomituen vauriota, silmälääkärin konsultaatio on tarpeen (7).

Useimmat huulten laseraatiot (ihon läpäisevät, mahdollisesti repaleiset haavat, repeämät) voidaan sulkea välittömästi suoraan ommellen, paitsi jos tulehdusriski on suuri. Pienet repeämät voidaan sulkea sulavin käänteisin yksittäisompelein (kääntöknopein) (kuva 4). Limakalvoille ei välttämättä tarvita ompeleita ollenkaan. Jos huulipunaraja on haljennut, raja merkitään tussilla ennen puuduttamista, jotta se näkyy puudutuksen jälkeen. Haljennut huulipunaraja yhdistetään ensin, jottei siihen tule pykälää. Huulen läpäisevät vammat suljetaan sisältä ulospäin käyttäen limakalvoon sulavaa lankaa. Lihaskerros ommellaan erikseen sulavalla langalla. Ihonsisäiset sulavat käänteiset yksittäisompeleet tukevat haavan ja poistavat kiristyksen iho-ompeleilta ja minimoivat arven leviämisen. Limakalvoalueella käytetään nopeasti sulavaa lankaa. Kaikki kerrokset suljetaan siten, että sululle jää hyvä lihas- ja verinahkatuki (1,7).

Nenän ja korvalehden yksinkertaiset viiltohaavat eli insiisiot suljetaan puhdistuksen jälkeen ompelemalla. Merkittävissä rustoa halkaisevissa vammoissa rusto ja limakalvo on suotavaa ommella erikseen. Rusto paranee varsin hitaasti, ja sen ompeluun käytetään hitaasti sulavaa monofilamenttista tai sulamatonta lankaa. Korvalehden hematooman voi ehkäistä ompeleilla tai korvalehteä komprimoivalla rasvalappupötkylällä. Tämä rakennelma poistetaan viikon kuluttua. Mikäli vammasta on irtautunut kudosta, joka on pienellä kannaksella kiinni, kannasta ei irroteta. Potilas lähetetään päivystyksellisesti erikoissairaanhoitoon, irrallinen osa mukana.

Kasvojen alueella merkittävät verisuonivammat ovat harvinaisia. Kasvojen kollateraaliverenkierto on niin runsas, että mikä tahansa yksittäinen suoni voidaan sulkea riskittä. Jos vuotava verisuonen pää on tunnistettavissa, se voidaan sulkea sulavalla langalla.

Puremahaavojen yleissääntö on ollut, että niiden ompelemista vältetään. Kasvot ovat kuitenkin poikkeus: mikäli haavaa päästään hoitamaan ripeästi ja tehdään huolellinen kirurginen puhdistus, on järkevää sulkea haava löyhästi ompelemalla, sillä kosmeettinen lopputulos on näin usein selvästi parempi. Jos repaleisesta laseraatiosta puuttuu kudosta, plastiikkakirurgia on konsultoitava herkästi, etenkin jos potilas on lapsi. Monesti ensivaiheen hyvällä tekniikalla voidaan välttää myöhemmät korjaukset.

Ajoitus

Aiempi ompelun 6–8 tunnin takaraja haavan infektioriskin minimoimiseksi ei nykytiedon valossa päde: terävän ja puhtaan esineen aiheuttamat kasvojen haavat voidaan sulkea primaaristi jopa vuorokauden kuluttua perusteellisen kirurgisen puhdistuksen jälkeen. Mikäli aiemmin mainittuja erityisrakenteita ei ole paljastunut, aikaa on kulunut enemmän tai haava on likainen tai tulehtunut, haava on usein järkevää puhdistaa perusteellisesti ja hoitaa avoimena. Merkittävän kudospuutoksen korjaamiseksi toisessa vaiheessa voidaan tarvita laajempaa haavan reunojen vapauttamista tai plastiikkakirurgisia tekniikoita (1,2).

Kirurginen tekniikka

Traumaattisia haavoja hoidetaan samoin perusperiaattein kuin muitakin. Niiden puhdistus vaatii kuitenkin erityishuomiota, kuten kaiken vierasmateriaalin ja kuolleen kudoksen poiston. Infektioriskin vähentämiseksi on usein vältetty ihonsisäisten sulavien käänteisten yksittäisompeleiden käyttöä. Näin voi toimia haavan reunojen ollessa jo ennen ompelua kiristyksettä lähekkäin. Jos reunat ovat kaukana toisistaan eikä haavaa saada kiristyksettä suljettua, näiden sulavien tukiompeleiden käyttö on kuitenkin jopa suositeltavaa. Usein haavan reunat saadaan tuotua vastakkain jo yksittäisellä kääntöknopilla, jonka solmu tulee syvälle haavan pohjalle (kuva 4). Tämän jälkeen haavan ompelu sulamattomalla monofilamenttilangalla helpottuu.

Ompeluun valitaan ohuin lanka, joka pitää haavan kiinni. Kasvojen alueelle ei suositella patjaompeleita, koska niistä voi jäädä häiritsevä tikapuuarpi. Ompeleiden tiheys tulee suhteuttaa otospaksuuteen: mitä pienemmät otokset, sitä tiheämmät ompeleet – ja päinvastoin. Ommellun haavan päälle sopiva sidos on usein kirurginen teippi, esimerkiksi Micropore. Jos haava pysyy siistinä, teippiä ei vaihdeta ennen ompeleiden poistoa.

Ompeleiden paksuus ja pitoaika vaihtelee kasvonosien välillä (taulukko 1). Niitä poistettaessa haavalta puhdistetaan kuivunut veri, ja haava voidaan suojata kirurgisella teipillä vielä 1–2 viikoksi.

Jos potilaana on huonosti yhteistyötä tekevä lapsi, haavaliiman käyttö voi olla paikallaan, mutta tällöin täytyy varmistaa, että haavan reunat tulevat yhteen ilman kiristystä. Liimaa ei panna reunojen väliin vaan haavan päälle siten, että reunat tuodaan ensin tiiviisti vastakkain sormilla painaen.

Infektion ehkäisy ja hoito

Infektioiden ehkäisyssä avainasemassa on haavan perusteellinen puhdistus ja tarvittaessa kirurginen revisio. Terveen potilaan hyvin puhdistettu yksinkertainen haava ei lähtökohtaisesti vaadi ehkäisevää antibioottia. Vain jos haava on ollut selvästi likainen, suositellaan 3–5 vuorokaudeksi amoksisilliini-klavulaanihappoa 500/125 mg kolmesti päivässä, ja kasvojen puremahaavoihin aina. Ehkäisevä antibiootti voi myös olla järkevää potilailla, joilla on heikentynyt immuunivaste tai huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes. Kaikissa purema- ja likaisissa haavoissa tulee myös huolehtia potilaan jäykkäkouristus- ja erityistapauksissa myös vesikauhusuojasta (5,6).

Lopuksi

Kaikkien traumaattisten kasvohaavojen hoitoon kannattaa omaksua systemaattinen lähestymistapa: 1) potilaan alustava puhdistus, 2) aistitoimintojen ja ilmeiden tutkiminen, 3) haava-alueen puhdistus ja puudutus, 4) haavan huolellinen kirurginen puhdistus ja tutkiminen, 5) haavan tarkka ompelu ja peittely. Erikoissairaanhoidon konsultaatioiden aiheet on koottu taulukkoon 2. Päätöksentekoa helpottavat etäkonsultaatiot valokuvineen, joita suosittelemme lämpimästi.