Kahdeksan kuukauden ikäinen yleensä terve imeväinen piti tavan takaa kieltään huulten välissä, kielenkärki ulostyönnettynä (kuva osassa 1). Hän myös kuorsasi satunnaisesti.

Korvalääkärin vastaanotolla korvat, nenä ja nielu olivat kunnossa ja kieli normaalin kokoinen. Vastaanotolla syntyi vaikutelma suun alueen alentuneesta lihasjäntevyydestä, joka aiheutti kielen ulostyöntymisen.

Verkosta poimittua

”Toimiiko nenähengitys vai hengittääkö lapsi etupäässä suun kautta?” pohti kollega. Imeväiset hengittävät pääosin nenän kautta ja hengitysteitä ahtauttava tila, kuten suuri kitarisa tai toispuoleinen koana-atresia, voisi tehdä lapsesta suuhengittäjän.

”Myös pieni alaleuka, esimerkiksi johonkin syndroomaan liittyen, voi ahtauttaa suuta”, kollega mietti. ”Kehitysvammakin on mahdollinen”, verkkolääkäri muistutti ja ehdotti lastenneurologin arviota erotusdiagnostiikkaa ajatellen.

”Angioneuroottinen edeema voi esiintyä huulissa” kollega totesi. Tämä on totta, mutta harvinaista imeväisillä. Perinnöllinen angioedeema voi oireilla jo varhaislapsuudessa.

Potilaan jatkovaiheet

Vastaanoton jälkeen korvalääkäri kysyi neuvoa puheterapeutilta. Tämä suositteli neuvontaa ja harjoitteita mahdollisimman varhain, jotta kielen esiintyöntyminen ei vakiintuisi. Tilanne voi vaikuttaa kitalaen ja leukojen kasvuun. 

Lapsi ohjattiin ensin lastenlääkärille yleisarvioon. Vanhemman kanssa keskustellessa kävi ilmi, että lapsella oli päivittäin kakomistilanteita karkeampaa (8 kk:n ikäisten) purkkiruokaa syödessä. 

Lastenlääkärin perusteellisessa kliinisessä tutkimuksessa ei ilmennyt poikkeavia löydöksiä pois lukien huulten välistä pilkottava kielenkärki. Istuminen ei vielä onnistunut tuetta, minkä vuoksi suositeltiin laskemaan lasta ”lattialle liikkumaan”.

Esikoiset saavat usein runsaasti syliaikaa, jolloin motoristen taitojen harjoittelu jää vähemmälle. Liikekokemusten puute voi hidastaa kehitystä. Lapsi oli iloinen, ja vuorovaikutuksellinen kontakti oli ikätasoista.

Puheterapeutin arviossa (tietolaatikot 1 ja 2) potilaan merkittävin poikkeama oli kielen väärä lepoasento. Vastaanotolla lapsen kieli työntyi lepoasennossa hampaiden väliin.

Suun motoriikan kehitys oli viiveistä, ja kiinteisiin ruokiin siirtymisessä oli haasteita. Ruokailutilanteet aiheuttivat vanhemmissa huolta, sillä nielemisen aikana esiintyi joskus kakomista. Haasteita ilmeni erityisesti karkeaan ruokaan siirtymisen yhteydessä. 

Vastasyntyneenä lapsella oli ollut vaikeuksia imemisessä, sittemmin nielemisessä ja ruoan käsittelyssä suussa. Lapsen huulion lihasjäntevyys ei ollut alentunut, eikä kuolausta esiintynyt normaalia enempää. Myöskään rakenteellisia poikkeamia ei ilmennyt.

Puheterapeutin ohjauksessa lapselle aloitettiin Oral placement therapy (OPT) -lähtöinen malli (1), joka tukee kielen asennon ohjausta, huulten sulkemista ja nielemisliikkeiden hallintaa. Terapian tavoitteena on ohjata kielen lepoasento vähitellen suun sisäiseksi ja harjoituttaa nielemisen motorista sarjaisuutta, normalisoida oksennusrefleksin herkkyyttä sekä tehostaa suun seudun (orofasiaalista) lihastasapainoa (2). Oksennusrefleksi suojaa lasta tukehtumiselta ja siirtyy 6–12 kuukauden iässä taemmaksi suussa (2).

OPT-apuvälineeksi valikoitui Z-Vibe (www.arktherapeutic.com) (1). Se ei ole yksittäinen hoitoväline, vaan osa laajempaa terapeuttista järjestelmää (1), joka tähtää normaalin nielemisen, kielen asennon ja huulien toiminnan vakiinnuttamiseen (tietolaatikko 3).

Z-Vibella lähestytään aluksi lempeästi lasta suun ulkopuolelta ja vähitellen kohti kielen kärkeä, jolloin kosketus saa kielen vetäytymään suun sisälle. Toteutus tapahtuu lasta vähitellen lähestyen, kohti kielen eri osia, kieltä lateraalisesti ja dorsaalisesti kosketellen.

Sopivan stimulaation vuoksi lapselle valikoituivat Z-Viben nystykärki-malli (www.arktherapeutic.com/arks-z-vibe-vibrating-oral-motor-tool/), jonka kosketus ja pinta tukevat lempeästi huulion liikettä, ja Mouse tip -malli (kuva). Pienempään suuhun sopisi Mini tip (www.arktherapeutic.com/arks-mini-tip/), jota tällekin lapselle olisi voinut vielä käyttää.

Z-Vibe-hoidossa (kärjen valinnoissa, kestossa ja frekvenssissä) on tärkeää tarkasti havainnoida lapsen sensorinen sieto. Lapsi sieti harjoitteet hyvin ja jopa nautti erityisesti ulkoisesta (leuka, posket) värinästä.

Seurannassa lapsi alkoi ajan myötä pureskella erityisesti nystykärkeä, minkä puheterapeutti tulkitsi välttelyksi, ja stimulaatiokertoja vähennettiin. Hoitovaste oli jo nähtävissä; kielen sisäänvetäytymisessä ja syömistaidoissa ilmeni selkeää muutosta.

Mitä on kielen tursotus?

Tursotuksessa kieli lepää suun pohjalla niin, että se työntyy kohti hampaita ja ulos suusta. 

Kielen poikkeava asento häiritsee nielemistä ja hengittämistä ja vaikuttaa nielemisketjun sensoriseen ja motoriseen säätelyyn (2,3). Lapsi saattaa myös kuolata runsaasti.

Taustalla voi olla rakenteellisia syitä, kuten lyhyt kielijänne tai suulakihalkio, lihasheikkous, heikentynyt tuntoaistimus tai puutteellinen oraalinen palaute, jolloin lapsella on vaikeuksia hahmottaa suun eri osien liikkeitä kokonaisuutena (3,4).Tällöin on pulmia leuan ja kielen liikkeiden koordinoinnissa (1,3).

CP-vammaan ja Downin oireyhtymään liittyy tyypillisesti heikentynyt suun alueen lihasjäntevyys, joka erottaa sen sensomotorisista poikkeavuuksista.

Varhainen puuttuminen kielen virheasentoon ja nielemisen pulmiin tukee syömisen taitoja, purentaa, hengitystä (suuhengityksen eliminointi) ja puheen kehitystä (1,6). Suun alueen motoriset ja sensoriset toiminnot kehittyvät nopeasti ensimmäisen ikävuoden aikana, jolloin nielemisliikkeet, pureskelun valmiudet ja kielen liikkeiden koordinointi muodostavat perustan paitsi turvalliselle ruokailulle myös myöhemmälle puheilmaisun kehittymiselle (3,5).

Puheterapeutin kommentit

Sensomotoriseen kuntoutukseen pohjautuvassa hoitomenetelmässä (1) yhdistyvät aktiivinen lihastyö, sensorinen ärsytys ja kielellinen vuorovaikutus lapsen kanssa. Tavoitteena on ohjata suun alueen kehittymistä kohti normaalia, optimaalista tilannetta ennen kuin suun poikkeavat mallit vakiintuvat.

Alkuvaiheessa keskitytään lapsen suun alueen siedätykseen ja vanhempien ohjaukseen. Tämän jälkeen harjoitellaan kielen ohjattuja liikkeitä, kuten keskiasentoa ja sivuttaisliikettä.

Ruokailutilanteissa seurataan teksturoidun lusikan, esimerkiksi Mouse tipin, vaikutusta. Etenemistä arvioidaan seuraamalla nielemisen ja kielen liikkeiden muutoksia ja sujuvuutta sekä kakomisreaktion vähenemistä.

Käyntitiheys suunnitellaan kullekin lapselle ja perheelle tapauskohtaisesti. Puheterapeutti ohjaa harjoituskertojen toteutuksen yhdessä perheen kanssa. 

Seurannassa tarkkaillaan oireiden uusiutumista. Taaperoiässä aloitettu kuntoutus vakiinnuttaa tulokset pysyvämmin, jolloin lähtötilanteeseen palautuminen on vähemmän todennäköistä kuin myöhemmin ajoitetulla kuntoutuksella (2).

Korvalääkärin kommentit

Tässä tapauksessa ongelmana oli lapsen kielen työntyminen suusta ulos ja satunnainen kuorsaus. Vanhempien alkukysymyksenä oli, ovatko nielurisat liian isot.

Lähtökohtaisesti pienellä alle 1,5-vuotiaalla lapsella ei ole nielurisojen liikakasvua, harvemmin myöskään kitarisan liikakasvua siinä määrin, että aiheuttaisi pahemmin tukosta. Nielurisat näkyvät nieluun katsoessa ja ovat helposti arvioitavissa.

Säännöllinen kuorsaus nuhattomanakin viittaa risahyperplasiaan. Pienellä lapsella se voi johtua pelkästä kitarisan suurentumisesta. 2–3-vuotiaalla myös nielurisat voivat jo olla kovin kookkaat, mikä ahtauttaa nielua etenkin öisin.

Kitarisa ei näy suuhun katsomalla, paitsi joskus isona se saattaa pilkottaa pehmeän kitalaen takaa. Peilitutkimus ei pienellä lapsella onnistu. Fiberoskoopista voi olla hyötyä, mutta lapset eivät välttämättä siitä pidä, jolloin kitarisan arvioiminen voi olla vaikeaa.

Jos kyse on lähinnä kuolaamisesta ilman selvää tukkoisuutta ja kuorsausta, tai niin kuin tässä tapauksessa kielen työntymisestä suusta ulos statuksen ollessa muuten normaali, pitää epäillä suualueen alentunutta lihasjäntevyyttä. Tässä tapauksessa puheterapeutin konsultaatio ja hoito ovat ensisijaiset.

Lopuksi

American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) painottaa erityisesti varhaisen intervention merkitystä uusintariskin ehkäisyssä etenkin lapsilla, joilla on suuhengitystaipumus tai epäkypsä nielemismalli (6).

Varhaislapsuuden aivojen neuroplastisuuden vuoksi vauvan aivojen sensomotoriset alueet ovat erityisen muovautuvia, joten varhain aloitettu suun alueen sensomotorinen kuntoutus on perusteltua.

Varhaisessa vaiheessa toteutetulla kuntoutuksella voidaan vaikuttaa suun alueen motorisiin ja sensorisiin toimintoihin ja vakiintumiseen. Riski, että poikkeavat toiminnot, kuten suuhengitys, kielen tursotus tai kielen koordinaatiopulmat vakiintuisivat osaksi lapsen tapaoppimista, pienenee tai väistyy täysin (1,2,5).

Varhaisessa vaiheessa aloitettu kuntoutus voi estää purennan ongelmia ja pienentää suuhengityksestä johtuvaa infektioriskiä.

Lue lisää: Kielen tursotus – osa 1