Lyhyesti: HI-viruksen lääkeresistenssi yleistyy

Kahdessa tutkimuksessa New Yorkin ja Kalifornian alueiden potilaista eristetyistä HI-viruksista joka kuudennessa todettiin lääkeresistenssin johtavia mutaatioita. Resistenssit varmistettiin myös fenotyyppisesti kasvattamalla viruksia lääkkeiden läsnäollessa. Muutamat virukset olivat jo moniresistenttejä. HIV-infektion hoidon tarina alkaa yhä enemmän muistuttaa tuberkuloosin hoidon historiaa. Ensiksi kokeillaan yksittäisiä lääkkeitä ja sitten yhdistelmiä. Mikrobi vastaa mutaatioilla, ja hoito joudutaan perustamaan resistenssimäärityksiin. Jos ei hoideta lainkaan, resistenssiäkään ei kehity. Se ei tietysti tuhansia Afrikassa immuunikatoon kuolevia paljoa lohduta. JAMA 1999;282: 1135-1141, 1177-1179

Matti Viljanen

Rakkosyövän neoadjuvanttihoito

Virtsarakon lihasseinämään kasvavan rakkosyövän hoidoksi ei kannata antaa solunsalpaajaa ennen leikkausta tai radikaalia sädehoitoa. Näin pääteltiin 976 potilasta käsittäneen satunnaistetun tutkimuksen lopputuloksena. Solunsalpaajia saaneilla tosin 3-vuotiseloonjääminen oli 5,5 % parempi kuin verrokeilla, ja ero säilyi samanlaisena ainakin viiteen vuoteen asti. Tutkijat olivat kuitenkin asettaneet kemoterapian rutiininomaisen käytön ehdoksi sen, että 3-vuotiseloonjäämisen pitäisi parantua vähintään 10 %. Tutkimuksessa käytettiin CMV-hoitoa (sisplatiini, metotreksaatti, vinblastiini), joten tätä tehokkaampia hoitoja siis kaivataan. Lancet 1999; 354:533-540

Heikki Joensuu

Teleradiologisen konsultaation vaikutus terveyskeskuksen potilaiden diagnostiikkaan ja hoitoon

Parkanon terveyskeskuksessa haluttiin selvittää, millainen vaikutus teleradiologisella konsultaatiolla on potilaan diagnoosiin ja hoitoon. Tutkimuksen ensimmäisessä osassa lähetettiin TAYS:aan teleradiologiseen konsultaatioon sellaiset kuvat, joista haluttiin radiologin lausunto ja toisessa osassa kaikki yhden kuukauden aikana otetut kuvat. Kun radiologin lausuntoa verrattiin lähettävän lääkärin tekemään diagnoosiin, havaittiin että teleradiologinen konsultaatio muutti hoitoa noin 15 %:ssa tapauksista. Kirjoittajat suosittelevat teleradiologian käyttämistä varsinkin sairaanhoitopiirin reuna-alueilla, koska sen avulla voidaan lisätä potilaan turvallisuutta ja vähentää terveyskeskusten eriarvoisuutta palvelujen saannissa.

Timo Paakkala, Timo Kallio, Martti Kiuru, Matti Rajamäki, Juha Aalto

Nuorisopsykiatrian palvelut lisääntyneet mutta eivät riitä kattamaan suurta tarvetta

Nuorisopsykiatrian palvelujen kysyntä ylittää selvästi tarjonnan, vaikka nuorisopsykiatrian hoitojärjestelmä onkin sekä uudistunut että volyymiltaan kasvanut. Hoidon kysynnän kasvu näkyy esimerkiksi psykiatristen sairaalahoitopäivien määrän kasvuna. Huolestuttava piirre on hoitoon ohjautumisen sattumanvaraisuus: esimerkiksi syömishäiriöisen tai itsemurhaa yrittäneen nuoren hoitopaikkaa ei valita nuoren psyykkisen, vaan somaattisen tilan perusteella. Palvelujärjestelmän pirstoutuneisuus vaikeuttaa palvelujen saatavuutta ja heikentää niiden laatua. Nuorisopsykiatrista hoitoa on selvitetty sairaanhoitopiireille lähetetyllä kyselyllä sekä tarkemmilla haastatteluilla yhdessä sairaanhoitopiirissä.

Eila Laukkanen, Birgitta Hartikainen, Markku Luotoniemi, Kauko Julma, Veikko Aalberg, Kari Pylkkänen

Oftalmologinen seuranta klorokiinivalmisteita käyttävillä reumapotilailla

Klorokiinivalmisteita käyttävien potilaiden silmäseurannan tarpeellisuus on asetettu kyseenalaiseksi viime vuosina ilmestyneissä artikkeleissa. Nykyinen käsitys on, että klorokiiniretinopatia on äärimmäisen harvinainen, kun lääkityksessä noudatetaan annettuja suosituksia ja käytetään ensisijassa hydroksiklorokiinia. Lääkkeiden vaikutusmekanismi on edelleen epäselvä, mutta niiden tehokkuutta ja turvallisuutta on usein pidetty hyvänä verrattuna moniin muihin reumalääkkeisiin. Klorokiinivalmisteiden suosio reumatautien hoidossa on lisääntynyt etenkin yhdistelmähoitojen osana.

Kaisu Kotaniemi, Jukka Martio, Oili Kaipiainen-Seppänen, Maija Mäntyjärvi

Toiminnallinen unettomuus: teorioista hoitolinjoihin

Toiminnalliseksi eli psykofysiologiseksi kutsutaan sellaista unettomuutta, jonka syyksi ei todeta mitään ruumiillista tai psyykkistä sairautta. Kliininen unettomuus määritellään vain, jos koettuihin unettomuuden oireisiin liittyy päiväaikainen haittaava väsymys tai uupumus riippumatta unettomuuden voimakkuudesta. Toiminnallinen unettomuus on subjektiivinen eli henkilön oma kokemus huonosta nukkumisesta. Mielenterveyden ongelmiin liittyvää unettomuutta on vaikea erottaa toiminnallisesta unettomuudesta, vaikka unikliinikkojen kansainvälisessä konsensusmääritelmässä mielenterveyden ongelmat halutaan pitää erillään psykofysiologisesta unettomuudesta. Joka kolmas aikuinen suomalainen kärsii vähintään lievästä unihäiröstä. Unen häiriöistä ilmoittavan väestön osuus on Suomessa sama kuin niissä läntisissä teollisuusmaissa, joista luotettavaa epidemiologista tietoa on saatavilla.

Erkki Kronholm, Markku T. Hyyppä

Päihdeongelman vaikeuden arviointi kyselymittareiden avulla

Monia keskushermostoon vaikuttavia aineita voidaan käyttää päihtymystarkoituksessa. Yleisimpiä päihdyttäviä aineita ovat alkoholi, amfetamiini, kannabis, kokaiini ja opiaatit. Käyttöön liittyvät ongelmat kärjistyvät, kun käyttö muodostuu pitkäaikaiseksi ja elämää hallitsevaksi. Riippuvuuden voimakkuuden on todettu ennustavan retkahduksen todennäköisyyttä, vieroituslääkityksen tarvetta ja tarvittavan hoidon intensiteettiä. Kun tiedetään riippuvuuden voimakkuus, voidaan hoidon suuntaa ja sisältöä kohdentaa ja tarkentaa. Tässä mielessä riippuvuuden voimakkuuden mittaamiseen kehitetyt kyselytestit voivat toimia kliinisen työskentelyn apuna.

Jaana Lepistö, Kaija Seppä

Lääkäri 98 - tutkimustietoa lääkärikunnasta

Lääkäri 98 -tutkimus on jatkoa Nuori lääkäri 88- ja Lääkäri 93 -tutkimuksille. Kuluneiden kymmenen vuoden aikana on yhteiskunnassa yleensä ja terveydenhuollossa erityisesti tapahtunut huomattavia muutoksia. Vuonna 1988 elettiin nousukautta, mutta vuonna 1993 taloudellisen laman aikaa, jolloin synkimmissä ennusteissa arvioitiin vuosituhannen vaihteessa olevan 2 000 työtöntä lääkäriä. Vuonna 1998 lama oli hellittänyt, rakennemuutos terveydenhuollossa jatkuu ja nyt ollaan huolestuneita lääkäripulasta. Lääkäri 98 -tutkimus tuo luotettavaa tietoa lääkärikunnasta terveydenhuollon ja koulutusjärjestelmän suunnittelijoiden ja toteuttajien käyttöön.

Irma Virjo, Kari Mattila, Esko Kumpusalo, Liisa Neittaanmäki, Harri Hyppölä, Santero Kujala, Riitta Luhtala, Hannu Halila, Mauri Isokoski

Lääkäreiden puhelintuntien automatisointi

Lääkäreiden puhelintuntien jonotusta vähentävää automatisointia kokeiltiin Kokemäen terveyskeskuksessa. Lääkäri saneli palvelimeen salasanasuojatun viestin, jonka potilas kuunteli itselleen parhaiten sopivana aikana. Viestejä käytettiin lähinnä laboratoriovastausten välittämiseen, eikä järjestelmä siis poista tai korvaa puhelintuntia. Sekä potilaat että lääkärit olivat tyytyväisiä kokeiluun. Järjestelmä osoittautui aikaa säästäväksi ja luotettavaksi. Lääkärit säästivät keskimäärin neljä minuuttia työaikaa puhelua kohti ja potilaat välttyivät jonotukselta puhelimessa. Järjestelmä on nyt vakituisessa käytössä Kokemäellä.

Jari Turunen, Pekka Loula, Heikki Soininen

Puron paketti tuo muutoksia myös kunnalliseen eläkesääntöön

Tänä syksynä tehdään joukko eläkejärjestelmiä koskevia päätöksiä ns. Puron paketin pohjalta. Yksityissektoria koskevat eläkeratkaisut on annettu eduskunnalle lokakuun alussa, julkisella sektorilla vastaavista ratkaisuista on saavutettu erillisneuvotteluissa neuvottelutulos, joka vahvistetaan kuntien osalta lopullisesti marraskuun lopussa. Neuvottelutuloksen mukaan kunnallista eläkesääntöä muutettaisiin mm. nostamalla yksilöllisen varhaiseläkkeen alaikäraja nykyisestä 58 vuodesta 60 vuoteen, parantamalla osa-aikaeläkettä sekä muuttamalla varhennettua vanhuuseläkettä niin, että se syö lopullista vanhuuseläkettä vähemmän kuin aikaisemmin. Akavan lakimies Markku Kojo tarkastelee päätösten vaikutuksia kunnalliseen eläkesääntöön. Varhennetun vanhuuseläkkeen ehdot paranevat ensi vuoden alusta alkaen

Markku Kojo

Anestesiologeilla ja kirurgeilla yhteiset Operatiiviset päivät

Kirurgipäivät ja anestesiologipäivät ovat tänä vuonna saaneet väistyä Operatiivisten päivien tieltä. Suomen Kirurgiyhdistys ja Suomen Anestesiologiyhdistys järjestävät ensimmäisen suuren yhteisen koulutustapahtumansa marraskuun 11.-12. päivinä Helsingissä.

Suvi Sariola

Diabeetikon ja ei-diabeetikon mikroalbuminuria

Diabeteksen pelätyin komplikaatio on nefropatia. Siihen liittyy lisääntynyt kardiovaskulaarinen morbiditeetti ja mortaliteetti. Noin 30 %:lle tyypin 1 diabeetikoista ja 25 %:lle tyypin 2 diabeetikoista kehittyy komplikaatio. Suomessa diabeettinen nefropatia on syynä noin kolmasosassa uusista dialyysihoitoa vaativista tapauksista. Jotta hoito jo varhaisessa vaiheessa voitaisiin kohdistaa potilaisiin, joilla komplikaation riski on suurin, on etsitty varhaisia merkkiaineita. Mikroalbuminuria on ehkä paras tällainen varoitusmerkki, ja lisäksi se on sydän- ja verisuonisairauden riskitekijä. Normaaliväestössä sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä ovat myös kohonnut verenpaine, dyslipidemia, keskivartalolihavuus ja heikentynyt sokerinsieto. Näitä riskitekijöitä on yhdessä kutsuttu metaboliseksi oireyhtymäksi, jonka eräänä tärkeänä taustatekijänä pidetään insuliiniresistenssiä.

Carol Forsblom

Kaikututkimus gynekologisissa tähystys- ja avoleikkauksissa

Ultraäänilaite on ollut olennainen työväline gynekologisten sairauksien diagnostiikassa 1960-luvulta lähtien. Kirurgit ovat hyödyntäneet kaikututkimuksia myös leikkauksissa, mutta gynekologisten leikkausten yhteydessä ultraäänidiagnostiikkaa ei ole juurikaan käytetty. Viime vuosikymmenen aikana laparoskooppinen kirurgia on monella osa-alueella korvannut perinteisen leikkaustekniikan. Laparoskooppisen tekniikan etuna ovat pienemmät leikkaushaavat ja tämän myötä potilaiden vähäisempi sairastavuus. Tähystysleikkauksissa diagnostiikkaa kuitenkin rajoittaa se, että kudosten palpaatio ei ole mahdollista, ja tämän vuoksi kudosten sisäisen rakenteen selvittely saattaa jäädä epätäydelliseksi. Kehittyvä tekniikka on helpottanut tätä ongelmaa tuomalla pienet korkeataajuiset ultraäänianturit, joita voidaan käyttää laparoskopiatroakaarin kautta ja näin parantaa diagnostiikkaa intraoperatiivisen kaikututkimuksen avulla.

Hanna-Leena Helin

Geenimuutokset perinnöllisessä rinta- ja munasarjasyövässä

Noin 5-10 % rinta- ja munasarjasyövistä johtuu perinnöllisestä alttiudesta. Merkkeinä perinnöllisestä syöpäalttiudesta voivat olla rinta- tai munasarjasyöpä lähisukulaisissa, sairastuminen nuorella iällä, bilateraaliset tai multippelit kasvaimet. Mutaatioiden BRCA1- ja BRCA2-geenissä on arveltu selittävän suurimman osan perinnöllisestä rinta- ja munasarjasyövästä. Perinnöllisten TP53-mutaatioiden on todettu altistavan rintasyövälle. Väitöskirjatyössä tutkittiin näiden kolmen geenin osuutta perinnölliseen rinta- ja munasarjasyöpäalttiuteen Suomessa.

Pia Huusko

Tietokoneavusteinen EKG rintakipupotilaiden diagnostiikassa ja luokittelussa

Sydäninfarktidiagnostiikka on perinteisesti pohjautunut potilaan kokemiin oireisiin, elektrokardiografiaan (EKG) ja sydänvauriomerkkiaineisiin. 1990-luvulla rintakipupotilaiden hoito ja diagnostiikka ovat kehittyneet merkittävästi. Sydäninfarktin liuotushoito on tullut rutiinihoidoksi ST-nousupotilaille, joiden hoitoon hakeutumisen viive on kohtuullinen. Perinteisten entsyymiaktiivisuustutkimusten lisäksi käyttöön ovat tulleet sydänlihasvauriolle spesifiset merkkiaineet troponiinit I (TnI) ja T sekä kreatiinikinaasin isoentsyymin MB massa (CK-MB). Tässä tutkimuksessa selvitettiin automaattisen EKG:n käytön mahdollisuutta rintakipupotilaiden diagnostiikassa, luokittelussa ja sekä lyhyen että pitkän ajan ennusteen laadinnassa.

Pekka Porela

Keuhkojen tilavuutta pienentävästä leikkauksesta apua vaikeaan emfyseemaan

Vaikean emfyseeman hoidoksi tehtävässä reduktiivisessa pneumoplastiassa (LVRS) keuhkoista pyritään poistamaan huonoimmin toimivia hyperinflatoituneita alueita. Sen on jo vuosia katsottu tuovan ainakin osalle vaikeista tapauksista apua. Operaation vaikutus perustuu mm. pallean toiminnan tehostukseen ja paremmin säilyneiden keuhkonosien toiminnan lisääntymiseen. Keuhkojen pienennysleikkauksia on tehty myös Suomessa, mutta laajamittaista leikkaustoiminta ei ole ollut missään päin maailmaa. Laajoja vertailututkimuksia aiheesta ei ole, eikä ongelmaa varsinaisesti poista syyskuun Thoraxissa julkaistu meta-analyysityyppinen selvityskään.

Hannu Puolijoki

Keuhkosyöpää seulomaan?

Yskösnäytteisiin tai keuhkokuviin perustuva keuhkosyövän seulonta on satunnaistetuissa tutkimuksissa katsottu tehottomaksi. Toisaalta keuhkosyöpä on yleinen tupakoitsijoilla ja parannettavissa pysyvästi leikkauksella, jos syöpä vain voitaisiin todeta jo varhaisvaiheessa. Yhdysvalloissa on nyt verrattu keuhkokuvausta ja ilman varjoainetta tehtyä spiraalitietokonetomografiaa toisiinsa keuhkosyövän varhaistoteamisessa. Tutkimukseen otettiin 1 000 sellaista vähintään 60-vuotiasta tupakoitsijaa, jotka mahdollisen keuhkosyövän löytyessä voitaisiin yleistilan puolesta hoitaa leikkauksella.

Heikki Joensuu

Äidin hyperkolesterolemia jatkuu lapsen ateroskleroosina

Äidin raskaudenaikainen hyperkolesterolemia lisää sikiöllä todettavia valtimoiden seinämien rasvajuosteita, joita pidetään varhaisimpina ateroskleroosin ilmentyminä. Ilmiön myöhempää merkitystä selvitti Kalifornian yliopistossa tehty tutkimus todella harvinaisella tutkimusaineistolla. Aortan seinämän rakenne ja erityisesti ateroskleroottisen löydöksen laajuus tutkittiin nimittäin 156:lta traumaattisesti tai muusta kuin ateroskleroosiin liittyvästä syystä kuolleelta 1-13 vuotiaalta lapselta. Lasten äitien raskaudenaikainen kokonaiskolesterolitaso tiedettiin.

Pertti Kirkinen

Alaraajan laskimotromboosin ja keuhkoembolian esto enoksapariinilla

Kirurgiassa on jo vuosien ajan ollut rutiinia laskimotukosten estäminen leikkausten yhteydessä eri tavoin, mm. hepariinivalmisteilla. Jokin aika sitten julkaistiin monikansallinen MEDENOX-tutkimus, jossa selvitettiin sairaalan vuodeosastolle lähinnä sisätautialaan kuuluvasta syystä (mm. NYHA III-IV -luokan sydämen vajaatoiminta, hengitysvajaus, akuutti infektio, reumaoireet tai tulehduksellinen suolistosairaus) joutuneiden 1 102 potilaan alaraajatrombin estomahdollisuuksia enoksapariinilla (40 mg/pv, 20 mg/pv tai lume). Ensisijaisesti tarkasteltiin tromboosin kehittymistä 1-14 vuorokauden kuluessa hoidon alusta. Laskimotukosdiagnoosi tehtiin lähinnä venografialla. Seuranta ulottui 110 vrk:n päähän.

Hannu Puolijoki

Lyhyesti: Vanhusten astma edelleen alidiagnosoitu

Suomessa ehkä lienee toisin, mutta uudella mantereella vanhusten astma on edelleen puutteellisesti diagnosoitujen ja hoidettujen sairauksien joukossa. Tämä ilmeni 4 581:n yli 65-vuotiaan henkilön kyselytutkimuksessa, johon liitettiin spirometria sekä PEF-seuranta ja lääkkeiden käytön rekisteröinti. Otoksesta 4 % ilmoitti sairastavansa astmaa, mutta yhtä monella oli selviä astman oireita ilman diagnoosia. Niistäkin, joilla oli selvä astmadiagnoosi, 39 %:lta puuttui lääkitys, sympatomimeettia käytti 40 % ja vain 30 %:lla oli hoidossa mukana hengitettävä kortikosteroidi. Chest 1999; 116:603-613

Hannu Puolijoki