Kaptopriili, diureetti vai beetasalpaaja verenpaineeseen?

Suomalais-ruotsalaisena mammuttihankkeena toteutettiin Capropril Prevention Project (CAPP). Tähän avoimeen, satunnaistettuun avohoitotutkimukseen osallistui lähes 11 000 essentiaalista verenpainetautia sairastavaa kansalaista, jotka satunnaistettiin saamaan joko kaptopriilia 50-100 mg päivässä yhteen tai pariin antokertaan jaettuna tai vertailuhoitoa. Vertailuhoito oli joko beetasalpaaja (yleisimmin metoprololi tai atenololi) tai hydroklooritiatsidi tai molemmat maksimiannokseen asti. Sekä kaptopriili- että vertailuryhmähoitoon voitiin lisätä kalsiumkanavan salpaaja. Tarkoituksena oli joka tapauksessa saada diastolinen verenpaine tasolle 90 mmHg tai alle.

Robert Paul

Hinta vai laatu istukan ja lapsiveden kromosomitutkimuksissa?

Kun halutaan todeta tai sulkea pois sikiön kromosomimuutoksia, tutkitaan istukan tai lapsiveden solujen kromosomisto. Kustannussyistä ja vastauksen saannin nopeuttamiseksi on monin paikoin siirrytty sekä riskiraskauksien tutkinnassa että seulontatutkimuksissa käyttämään kromosomispesifisiä koettimia, jotka fluoresenssi in situ -hybridisaatiossa paljastavat kyseisten kromosomien olemassaolon tutkitussa solussa. Tällä tavoin voidaan nopeasti todeta tietyt trisomiat tai sukukromosomien määrä, mutta muut karyotyypin poikkeavuudet, kuten inversiot, translokaatiot, mosaikismimuutokset, deleetiot ja irrallisena esiintyvä kromosomiaines, jäävät diagnosoimatta.

Pertti Kirkinen

Legionella luulee makrofagia amebaksi

Legionella pneumophila on monia eläinlajeja infektoiva, pääasiassa solujen sisällä viihtyvä bakteeri. Se on erityisesti mieltynyt makrofageihin, joiden nielaistavaksi se rohkeasti antautuu. Tämä rohkeus perustuu legionellan kykyyn estää makrofagia yhdistämästä vaarallisia entsyymejä sisältävää lysosomia bakteereita sisältävään fagosomiin. Vastaavan tempun kykenevät tekemään esimerkiksi mykobakteerit, klamydiat ja toksoplasma. Fagosomissa legionella voi hyvin ja lisääntyy, kunnes rakkula ratkeaa ja suuri määrä bakteereita vapautuu ja lähtee etsimään uusia kohteita.

Matti Viljanen

Viitearvot eurooppalaisten suositusten mukaisille ALAT-, ASAT- ja GT-määrityksille

Maksaentsyymit on määritetty suomalaisissa laboratorioissa eurooppalaisten suositusten mukaisilla menetelmillä jo 1990-luvun alusta lähtien. Uusien suositusten myötä muuttuivat myös ALAT-, ASAT- ja GT-entsyymien viitearvot, ja käyttöön otettiin väliaikaisesti norjalaiset suppeasta aineistosta työstetyt viitearvot. Sittemmin pohjoismaisessa laboratorioalan lehdessä on julkaistu suomalaiseen väestöotokseen perustuvat entsyymien viitearvot. Tieto niistä on kuitenkin levinnyt huonosti suomalaisiin laboratorioihin, ja etenkin monissa pienissä laboratorioissa väliaikaisiksi tarkoitetut viitearvot ovat edelleen käytössä. Siksi kliiniseen käyttöön soveltuvat suomalaiset viitearvot, jotka perustuvat terveiden, kohtuullisesti alkoholia käyttävien 27-67-vuotiaiden ALAT-, ASAT- ja GT-määrityksiin, julkaistaan uudelleen tässä alkuperäisartikkelin lyhennelmässä.

Aila Leino, Kerttu Irjala

Diabeettinen nefropatia - hankinnainen vai perinnöllinen sairaus?

Kolmasosa nuoruustyypin diabetespotilaista sairastuu diabeettiseen nefropatiaan, johon liittyy selvästi lisääntynyt sairastuvuus ja kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin. Diabetes on Suomessa nykyisin merkittävin munuaisten kroonisen vajaatoiminnan syy ja uremian aktiivihoidon aihe. Krooninen hyperglykemia on avainasemassa diabeettisen munuaistaudin synnyssä, vaikkakin viime aikoina on saatu yhä enemmän viitteitä taudin perinnöllisestä taustasta. Näyttää vahvasti siltä, että sairastumista määrää perintötekijöiden, metabolisten sekä hemodynaamisten tekijöiden vuorovaikutus.

Kim Pettersson-Fernholm, Johan Fagerudd, Per-Henrik Groop

Diabeteksen kriteerit muuttuvat jälleen - muuttuuko hoito?

Diabeteksen diagnostisia kriteerejä ollaan jälleen muuttamassa. Käyttöön halutaan sellainen paastoglukoosin raja-arvo, jonka jälkeen alkaa ilmaantua diabetekselle spesifisiä komplikaatioita. Taustalla on lisäksi tietoinen pyrkimys välttää oraalisen glukoosirasituskokeen käyttämistä jokapäiväisessä diagnostiikassa. Uudet kriteerit helpottavat ja selkiyttävät käytännön työtä, mutta häiritsevät epidemiologista tutkimustyötä, koska vanhojen ja uusien kriteerien suora vertailu on mahdotonta. Samalla kun suomalaisen lääkärikunnan opittaviksi tulee uudet kriteerit, olisi järkevää viedä loppuun epätäydellisesti toteutunut siirtyminen kokoveren glukoosin mittauksesta plasman tai seerumin glukoosin mittaamiseen. Tälle ei enää ole esteenä sekään, että ei olisi käytettävissä plasman glukoosia mittaavia kotimittauslaitteita. Käytännössä uusien suositusten myötä hoito ilmeisesti muuttuu aktiivisemmaksi ja aiempaa lievempiä glukoosiaineenvaihdunnan häiriöitä aletaan hoitaa ainakin lääkkeettömän hoidon keinoin.

Jorma Viikari, Tapani Rönnemaa

Thorakaalinen prolapsi - harvinaisuus selkärangassa

Rintarangan välilevypullistuman aiheuttamat oireet voivat olla moninaisia, ja ne etenevät usein. Harvinaisuudestaan huolimatta rintarangan välilevypullistumaa tulisi osata epäillä, jos potilaalla on etenevä parapareesi tai jos potilaan vatsanalueen tai rintakehän kipujen syytä ei löydetä. Rintakehän anatomia (stabiliteetti, kapea spinaalikanava ja spinaalikanavassa oleva selkäydin) on syy taudin käyttäytymiseen ja erityispiirteisiin. Epäiltäessä rintarangan välilevytyrää potilas on ohjattava magneettikuvaukseen. Radiologisen löydöksen ja kliinisen oirekuvan sopiminen yhteen otetaan huomioon hoitoa suunnitellessa. Osa rintarangan välilevytyristä hoidetaan leikkauksella. Jos leikkaukseen päädytään, leikkauksen suorittajan tulee ymmärtää hermokudoksen käsittelyyn liittyvät riskit ja ottaa ne huomioon leikkausta suunnitellessa.

Ville Vuorinen, Pilvi Kanerva, Johanna Aavasalo

Psykoanalyyttinen näkemys tunteista

Mitä me pyrimme hoitamaan, jos valitsemme somatisaatiosta tai paniikkihäiriöstä kärsivän potilaan hoidoksi pitkän psykoterapian? Terapiassa emme rajoitu johonkin yksittäiseen oireeseen, vaan yritämme ajatella ihmistä kokonaisuutena. Mitä vikaa somatisoivan ja paniikkipotilaan tunteissa on, mikäli tarkoitamme sielun hoitamisella nimenomaan hänen tunteitaan? Potilaille on yhteistä kokemusmaailman suppeus, ja vika on siinä, että koettuja tunteita ei ole tarpeeksi. Jostain syystä tunnekokemukset puuttuvat.

Juhani Mattila

Lääkärien työolot ja kuormittuneisuus -tutkimus

Työterveyslaitos ja Lääkäriliitto tekivät lääkärien työoloja ja kuormittuneisuutta selvittävän kyselytutkimuksen loppuvuodesta 1997. Kysely pohjautui vuonna 1986 toteutettuun Stressi ja burnout lääkärin työssä -tutkimukseen täydennettynä koko työssä käyvän väestön työoloja ja terveyttä selvitelleiden tutkimusten kysymyksillä. Vuoteen 1986 verrattuna lääkärikunta oli naisistunut, ikääntynyt ja lyhentänyt työpäiväänsä. Lääkäreillä oli kokonaisuutena vähemmän työuupumusta kuin Suomen akateemisesti koulutetulla väestöllä. Lääkärien työuupumuksen esiintyvyydessä oli kuitenkin huomattavia eroja lääkäriryhmien välillä. Fyysisiä rasitustekijöitä, väkivallan uhkaa ja henkistä väkivaltaa esiintyi lääkärin työssä selvästi enemmän kuin vastaavaan sosioekonomiseen asemaan kuuluvalla muulla väestöllä yleensä. Lisäksi lääkärin työssä esiintyi vaihtelevasti myös koettuja kemiallisia, biologisia ja fysikaalisia altisteita. Lääkärin työtä ei siten voidakaan tarkastella yhtenä ammattina haittatekijöiden suhteen.

Saara Töyry, Kimmo Räsänen, Santero Kujala, Kaj Husman, Juhani Juntunen, Raija Kalimo, Riitta Luhtala, Kati Myllymäki, Markku Seuri, Markku Äärimaa

Potilaan oikeuksien todellisuus

Julkisuudessa keskustellaan jälleen kiivaastikin terveydenhuollosta, sen kustannuksista ja kustannusten leikkauksista, tasa-arvosta ja jonoista, hoidon epäonnistumisista niin yksittäisissä tapauksissa kuin yleisemminkin. Toisaalta viranomaisselvitykset, esimerkiksi EU:n jäsenmaita koskeva vertailututkimus, kertovat, että suomalaisista 86 % on tyytyväisiä terveyspalvelujärjestelmään. Ristiriita julkisuudessa usein esiintyvien kielteisten näkemyksten ja toisaalta myönteisten tutkimustulosten välillä ilmentää mielestäni monia asioita ajassamme ja asenteissamme: oikeus hyvään hoitoon on meille tärkeää. Me arvostamme tasa-arvoa ja edellytämme, että terveyspalvelujen tulee olla tasapuolisesti kaikkien saatavilla. Se kertoo myös muutoksesta ja siihen liittyvästä epävarmuudesta, meneillään on ollut ja on edelleen voimakas muutos terveydenhuollon palvelurakenteessa. Se ilmentää myös sitä, että terveydenhuollon palvelujen yleisen tason todellisuus on toinen kuin yksittäisen potilaan.

Riitta-Leena Paunio

Heikkonäköinen työpaikalla

Ammatista ja työtehtävästä riippuen näön huononeminen saattaa heikentää nopeastikin työkykyä. Tilanne on yksilölle usein myös henkisesti vaikea. Ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuuksista tiedetään kuitenkin vieläkin aivan liian vähän. Kuntoutuksen tarpeessa olevat henkilöt eivät ohjaudu riittävän usein kuntoutukseen. Seurauksena on liian usein yksilön uupuminen työssään ja ennenaikainen eläköityminen.

Martti Kauhanen

Pienten keskosten neurologiset oireet, riskitekijät ja ennaltaehkäisy

Suomessa syntyy vuosittain noin 300 alle 1 000 gramman painoista pikkukeskosta. Heistä noin 70 % selviää varhaisongelmista hengissä. CP-vammaisuutta esiintyy koko väestössä noin 0,2 %:lla mutta pikkukeskosista 10-20 %:lla. Lieviä neurologisia oireita, kuten motorista kömpelyyttä, keskittymisvaikeuksia, oppimisvaikeuksia tai lievää puheenkehityksen viivettä ilmenee koko väestössä noin 10 %:lla, mutta pikkukeskosilla niiden yleisyys on eri tutkimusten mukaan 25-45 %.

Teija Salokorpi

Uusillä yhdistelmä-hoidoilla hyvä teho munasarjasyövässä in vitro

Munasarjasyöpä on Suomessa neljänneksi yleisin naisten pahanlaatuinen sairaus. Vuosittain todetaan yli 500 uutta tapausta. Epämääräisen oireiston vuoksi 2/3 tapauksista todetaan pitkälle edenneessä taudin vaiheessa ja leikkaushoidon jälkeen potilaat saavat lähes poikkeuksetta solunsalpaajahoitoa. Platinayhdisteet (sisplatiini ja karboplatiini) ovat tavallisimpia solunsalpaajia munasarjasyövän hoidossa, ja platinapohjaisilla yhdistelmähoidoilla saavutetaankin ensihoidossa vaste 60-80 %:ssa tapauksista. Ennustetta huonontavat solunsalpaajaresistenssin kehittyminen hoidon kuluessa sekä syövän taipumus uusiutua.

Pirjo Engblom

Luun morfogeneettisen proteiinin toiminta luukasvaimissa

Luu on tukikudoksen erilaistunut muoto, jolla on useita tärkeitä tehtäviä. Luu muodostaa ihmisen tukirangan, joka ylläpitää mineraalitasapainoa ja on siten tärkeä säilytyspaikka eräille epäorgaanisille ja orgaanisille aineille. Luusta 30-35 % on orgaanista ainesta ja 65-70 % epäorgaanista suoloja. Orgaanisesta osasta yli 90 % on kollageenia. Loput alle 10 % muodostuu muista proteiineista kuin kollageenista, luun soluista sekä niiden biologiaan vaikuttavista mielenkiintoisista kasvutekijöistä.

Minna Laitinen

Lyhyesti: Endometriumsyövän riskitekijät tarkentuvat

Sokeritauti, verenpainetauti ja ylipaino ovat klassisia endometriumsyövän riskitekijöitä. Näitä ovat myös anovulatooriset hormoonitoiminnan häiriöt, jatkuva kohdun estrogeenistimulaatio ilman gestageenivaikutusta sekä korkeat estrogeeni- ja androstendionitasot. Monet näistä riskitekijöistä voidaan yhdistää enemmän tai vähemmän kiinteästi hyperinsulinemiaan ja insuliiniresistenssin lisääntymiseen. Tuoreet havainnot viittaavat endometriumin IGF- ja IGF-sitojaproteiinien (insuliininkaltainen kasvutekijä) merkitykseen tämän syövän synnyssä. Hyperinsulineminen ympäristö alentaa IGF-sitojaproteiinin tuotantoa, jolloin paikallinen voimakas IGF-vaikutus lisää endometriumsolujen mitogeenistä aktiivisuutta ja vaikuttaa karsinogeenisesti. Näillä potilailla tavallinen ylipaino ja rasvakudoksen suuri määrä on hyperinsulinismin eräs muu seuraus. Rasvakudos metaboloi androgeenejä estrogeeneiksi, jotka puolestaan lisäävät IGF-aktiviteettia ja syövän riski edelleen nousee. Progesteronin suojaava vaikutus voisi puolestaan perustua sen ominaisuuteen lisätä IGF-sitojaproteiinin määrää. Hyperinsulinismi vaikuttaa myös ovarion IGF-aktiivisuuteen ja muuttaa sekä pre- että postmenopausaalista ovarion steroidituotantoa. On epäilty, että erityisesti puberteetin aikana vallitseva insuliiniresistenssin lisääntyminen voisi pysyvästi muuttaa ovarion hormoonituotannon endometriumsyövän myöhemmälle ilmaantumiselle otolliseksi. Dieetin ja liikunnan merkitys hyperinsulinismin ongelmien vähentämiseksi saattaa olla tärkeää myös tämän länsimaissa yleisimmän gynekologisen syövän ehkäisemiseksi.

Pertti Kirkinen

Lyhyesti: Plasmafereesi aivosillan myelinolyysiin

Vaikean hyponatremian korjaamisen aikana tai jälkeen tapahtuu joissakin tapauksissa sentraalisen aivosillan myelinolyysi, joka voi aiheuttaa irreversiibelin dysartrian ja raajahalvauksia. Itävallasta raportoidaan kolme potilastapausta, joissa käytettiin plasmafereesiä/plasmanvaihtoa tämän vaikean tilan hoitamiseen. Hyponatremian korjaamisen jälkeen potilaat menivät veteliksi ja pareettisiksi. 2-7 viikon aikana vaihdettiin 5-25 litraa plasmaa ja potilaat toipuivat myelinolyysistä lähes täysin. Tällainen kevyenlainen plasmafereesi saattaa poistaa myelinotoksisia substansseja, mikä ehkäisee pysyvät vauriot.

Robert Paul

Lyhyesti: Pyruvaatista potkua

Vanhaa kunnon palorypälehappoa on kokeiltu sydämen vajaatoimintaan. Pyruvaattihan on tuttu glykolyysin välituote, ja osan sydäninsuffisienssin problematiikkaa on arveltu voitavan korjata antamalla pyruvaattia intrakoronaarisesti sydänlihaksen energiatasapainon optimoimiseksi. 15 minuutin pyruvaatti-infuusio 8:lle NYHA III -luokan insuffisienssipotilaalle suurensi sykevolyymi-indeksiä 38 %, laski keuhkojen kapillaarikiilapainetta 36 %, laski sykettä 36 % ja suurensi cardiac indeksiä 23 %. Valtimopaine pysyi vakaana. Näyttää siis hyvältä lääkkeeltä verrattuna esim. katekoliamiineihin, mutta antotavan soisi olevan mukavampi.

Robert Paul

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030