Tehohoito ja iäkäs potilas

Väestön keski-iän kasvaessa iäkkäät potilaat tulevat tarvitsemaan tehohoitoa yhä useammin. KYS:n teho-osastolla tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että yli 65-vuotiailla päivystyspotilailla oli huonoin ennuste: vaara kuolla vuoden kuluessa oli yleisväestöön verrattuna kymmenkertainen. Elektiivisen kirurgian jälkeen tehohoitoa saaneiden yli 65-vuotiaiden kuolemanvaara oli puolen vuoden kuluttua yleisväestön kaltainen. Tehohoidon kustannukset olivat päivystysluontoista tehohoitoa tarvitsevien 65-74-vuotiaiden kohdalla suuremmat kuin yli 75-vuotiailla päivystyspotilailla tai elektiivisen kirurgian jälkeen tehohoitoon otetuilla. Tutkimuksen tuloksia tulkittaessa on muistettava, että tehohoidon tulos on seurausta potilasvalinnasta.

Minna Niskanen, Esko Ruokonen, Aarno Kari, Jukka Takala

Vemmelsuolen kiertymän kirurginen hoito

Vemmelsuolen kiertymä voidaan diagnosoida röngenkuvauksen tai endoskopian avulla. Kiertymä voidaan myös äkillisessä tilanteessa purkaa endoskoopin avulla, mutta valtaosassa tapauksista se uusiutuu tämän jälkeen. Oulun yliopistollisessa sairaalassa hoidettiin 37 vemmelsuolen kiertymäpotilasta vuosina 1976-94. Lähes kaikilta tila hoidettiin heti kirurgisesti. Potilaista endoskopoitiin viisi, ja detorsio onnistui toimenpiteessä yhdelle, mutta tämäkin potilas jouduttiin myöhemmin kiertymän uusiuduttua hoitamaan leikkauksella. Kokemustensa perusteella kirjoittajat suosittelevat vemmelsuolen kiertymään aktiivista kirurgista hoitoa aina, kun potilaan yleistila sen sallii.

Heikki Kiviniemi, Valtteri Myllylä, Jyrki Mäkelä, Marja Perhomaa, Eija Pääkkö

Psoriaasi voidaan hoitaa avohoidossa Hoitokäytännöissä suuri aluevaihtelu

Psoriaasin hoito voidaan nykyisin toteuttaa lähes aina avohoidossa. Vuodeosastohoitoa käytetään kuitenkin vielä paljonkin joissain sairaanhoitopiireissä. Stakesin hoitoilmoitusrekisterin mukaan läiskäpsoriaasin hoitopäivien määrä on vähentynyt noin 50 % ja hoitojaksojen määrä lähes 40 % vuoden 1988 tilanteesta. Nivelpsoriaasin hoitopäivien määrä on sen sijaan pysynyt ennallaan. Väestömäärään suhteutettu läiskäpsoriaasin hoitopäivien määrä vaihteli vuonna 1996 erittäin suuresti alueittain, ja myös keskimääräinen hoitoaika sairaaloissa vaihtelee huomattavasti. Suomessa tulisi käynnistää psoriaasin alueellisten hoitoketjujen ja hoito-ohjelmien kehitystyö, jolla hyödynnettäisiin maan kaikissa osissa täysimääräisesti nykyisten hoitomenetelmien tarjoama tehokas ja taloudellinen avohoitomahdollisuus.

Jorma Lauharanta, Mikko Nenonen, Jouni Rasilainen

Lääkkeiden anto lasiaiseen

Silmän pinnan ja etuosan tauteja hoidettaessa lääkkeet annetaan useimmiten paikallisesti, silmän takaosaa hoidettaessa taas systeemisesti. Sekä paikallislääkkeiden että systeemisen annon hyötyosuus silmässä on kuitenkin huono, ja siksi silmätippoja ja -voiteita laitetaan useita kertoja päivässä ja systeemilääkityksessä käytetään suuria annoksia. Tämä taas huonontaa hoitomyöntyvyyttä ja aiheuttaa haittavaikutuksia. Viime vuosina systeemilääkitystä on pyritty korvaamaan ruiskuttamalla lääkkeet paikallisesti silmän sisään. Lääkkeiden antoa lasiaiseen käytetään erityissyistä mutta toisaalta yhä useammin, joten muidenkin kuin silmälääkärien on paikallaan tietää tämän antotavan perusteet, varsinkin kun silmän sisään asennettava lääkeannostelija on saanut eurooppalaisen myyntiluvan.

Lotta Salminen, Hanna Tähti

Eteisvärinän kirurginen hoito

Kohtauksellisen eteisvärinän estohoito epäonnistuu usein ja jo krooniseksi muuttuneen eteisvärinän kääntäminen pysyvään sinusrytmiin on melkein aina tuomittu epäonnistumaan. Viime vuosina on myöskin rytmihäiriölääkkeiden turvallisuus asetettu vakavasti kyseenalaiseksi. Eteisvärinän lääkkeetön hoito on yllämainituista syistä kiinnostanut tutkijoita vuosikausia. Tässä artikkelissa kuvataan eteisvärinän kirurgisen hoidon mahdollisuuksia ja hoitotuloksia. Tavanomaisen läppäkirurgian lisäksi tehdystä ns. MAZE-leikkauksesta (engl. sokkelo, labyrintti) on saatu rohkaisevia tuloksia. Leikkauksessa katkaistaan eteisvärinää ylläpitävät reitit ja palautetaan sydämen normaali sinusrytmi.

Olli Anttonen, Rod Landymore

Terveydentila ja kotitalouden tulot

Hyvän terveyden ja hyvien tulojen ja välillä on selvä yhteys. Vaikka Suomessa tulonjako on tasaisempi kuin missään muussa OECD-maassa, ylin tuloryhmä poikkeaa johdonmukaisesti ja selvästi muista ryhmistä. Koettu terveydentila on parempi ja pitkäaikaisen sairauden aiheuttama haitta on pienempi ylemmissä kuin alemmissa tuloryhmissä. Kun työmarkkina-asema ja sosiaaliluokka vakioitiin, kapenivat terveyserot hieman, mutta eivät kuitenkaan poistuneet. Alhaiset suhteelliset tulot saattavat psykososiaalisen kuormituksen kautta heikentää terveydentilaa. Toisaalta huono terveydentila heikentää tuloja ja valikoi työvoiman ulkopuolelle, jolloin myös tulotaso laskee. Tutkimus perustuu Tilastokeskuksen vuoden 1994 Elinolotutkimuksen aineistoon.

Ossi Rahkonen, Eero Lahelma, Karri Silventoinen

Pohjoismainen suositus arviointiasteikkojen käytöstä geriatrisen potilaan hoidossa

Geriatrisen potilaan hoidon ja kuntoutuksen arviointiin on kehitetty useita erilaisia arviointiasteikkoja. Pohjoismainen työryhmä on valinnut kuudelta eri toiminnalliselta alueelta arviointiasteikot, joita se suosittelee käytettäväksi kliinisessä työssä. Asteikot ovat helppokäyttöisiä, herkkiä muutokselle ja soveltuvat hyvin kaikkien työntekijäryhmien käyttöön. Yhtenäinen arviointikäytäntö helpottaa tiedon kulkua ja yhteistoimintaa eri yksiköiden välillä. Jatkuvaa työtä tarvitaan kuitenkin vielä arviointiasteikkojen eri osa-alueiden kehittämiseksi.

Otto Lindberg, Reijo Tilvis, Olav Sletvold, Arsaell Jonsson, Marianne Schroll, Jan Snaedal, Knut Engedal, Kirsten Schultz-Larsen, Yngve Gustafson

Laatujärjestelmä alueellisen laboratoriotuotannon kehittämisvälineenä

Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä on käynnistetty hanke laboratorioiden alueellisen laatujärjestelmän rakentamiseksi. Viime vuonna toteutetussa pilottihankkeessa rakennettiin kansainvälisten standardien mukaisen laatujärjestelmän malli sairaanhoitopiirin porrastettuun laboratoriotutkimusten tuotantoon. Mallia on jo sovellettu kahteen terveyskeskuslaboratorioon. Edellytyksenä laatujärjestelmän toteuttamiselle on järkevä alueellinen tutkimusten porrastus, mikä käytännössä tarkoittaa terveyskeskusten laboratorioiden tutkimusvalikoiman kriittistä tarkastelua lääketieteellisen tarpeen ja laadunhallinnan näkökulmasta. Alueellisen yhteistyön avulla voidaan taata laadukas tuotanto myös pienissä laboratorioyksiköissä ja samalla parantaa toiminnan kustannustehokkuutta.

Ari Miettinen, Erkki Seppälä, Leena Moilanen, Risto Mäenpää, Juha Heino, Antti Laine, Jouko Hietala

Tulosjohtaminen muutti sairaaloiden organisaatiokulttuuria

Tulosjohtaminen ja valtionosuusuudistus ovat saaneet sairaaloiden organisaatiokulttuurissa aikaan tuntuvia muutoksia, jotka vaikuttavat koko sairaalan toimintaan. Kolmen perinteisen ryhmän, lääkärien, hoitajien ja hallinnon, ammattirooleihin on ilmaantunut uusia piirteitä. Esimerkiksi lääkärit tuntevat olevansa vastuussa sairaalan taloudesta huomattavasti enemmän kuin ennen. Myös hallintohenkilökunnan asema on vahvistunut. Kauppatieteiden maisteri Magnus Enckellin väitöskirja sairaaloiden organisaatiokulttuurien muutoksesta tarkastettiin helmikuussa Hankenilla.

Suvi Sariola

Nyt on kuntien vuoro toimia Terveydenhuollon selvitysmiehet jättivät raporttinsa

Terveydenhuollon selvitysmiehet jättivät vuoden työskentelyn jälkeen raporttinsa ministeri Terttu Huttu-Juntuselle helmikuussa. Lopullisen raportin toimenpide-ehdotukset ovat suurin piirtein samansisältöiset, kuin ne olivat jo ennen vuodenvaihdetta. Selvitysmiehet haluavat koko maahan toimivan omalääkärijärjestelmän ja saumattomat hoitoketjut. Erikoissairaanhoidon palvelujen hankinnassa olisi siirryttävä sopimusmenettelyyn. Esittäessään päällekkäisten toimintojen ja inevstointien purkamista he suosittavat Helsingin kaupungin erikoissairaanhoidon ja HYKS:n toiminnan yhdistämistä.

Alaonttolaskimosuotimen tehosta kontrolloitu tutkimus

Alaonttolaskimoon sijoitettavan hyytymäsuotimen käyttöaiheet ovat jossain määrin kiistanalaiset. Suodinta on harkittava, jos potilaalla on alaraajatromboosin ja sen pohjalta keuhkoembolian riski eikä hän jostain syystä voi käyttää antikoagulaatiolääkkeitä. Joissakin maissa kuitenkin suotimia asennetaan paljon väljemmin aihein, jo senkin takia, että suotimen voi sujauttaa alaonttolaskimoon helposti paikallispuudutuksessa. Kontrolloituja tutkimuksia suotimien tehosta ei kuitenkaan juuri ole. Nyt sellainen on nähnyt päivänvalon.

Robert Paul

Sulkeutuiko kanalan ovi ajoissa?

Otsikko viittaa tietysti influenssaviruksiin ja kiinalaisiin kanaloihin. Kukaan ei varmaan ole välttynyt uutisilta, joissa kerrotaan miljoonien kanojen lahtaamisesta Hongkongissa. Mistä sitten oikein on kysymys ja suojellaanko toimenpiteellä ihmisiä vai kanoja?

Matti Viljanen

Rasvalääkkeet ja aivohalvaus: meta-analyysi

Kolesterolin ja iskeemisen sydänsairauden välistä yhteyttä pidetään koko lailla uskottavana ja selvänä, mutta kiistatonta näyttöä ei ole siitä, että veren kolesterolipitoisuus olisi yhteydessä aivohalvauksen riskiin. Tähänastiset meta-analyysit eivät ole osoittaneet muutosta aivohalvauksien ilmaantuvuudessa rasvalääkkeitä käytettäessä, mutta näistä analyyseistä uudemmat lääkkeet, etenkin HMG-CoA-reduktaasin estäjät (statiinit) ovat puuttuneet.

Robert Paul

Sikiöaikainen tuhkarokkoaltistus ei ilmeisesti sittenkään aiheuta Crohnin tautia

Muutama vuosi sitten parissa artikkelissa raportoitiin, että raskaudenaikainen tuhkarokko olisi yhteydessä lapsen varttuessa kehittyvään Crohnin tautiin. Koska yksi näistä raporteista on Ruotsista peräisin, ei ole suurikaan yllätys, että vastaväite tulee Tanskasta.

Robert Paul

GRH-analogi seksuaalisen poikkeavuuden hoidossa

Arvioiden mukaan 10-20 % kaikista lapsista ja nuorista joutuu seksuaalisen riiston kohteeksi ennen 18. ikävuottaan. Osa lapsiinsekaantujista on vaikeasti häiriintyneitä ja vaikeasti hoidettavia. Muunkinlainen seksuaalinen poikkeavuus (parafilia), esimerkiksi ekshibitionismi ja voyeurismi, voivat invalidisoida niin ihmistä itseään kuin hänen kohteitaankin vaikeasti.

Robert Paul

Onko hydroksiureaa käyttävällä potilaallasi kivulias, sitkeä säärihaava?

Mayon klinikasta raportoidaan 14 potilaan kooste, jossa yhteistä olivat erittäin kivuliaat säärihaavat. Kaikki potilaat olivat käyttäneet hydroksiureaa keskimäärin 6 vuotta ennen kuin säärihaavat ilmaantuivat. Lääkityksen aiheena oli jokin myeloproliferatiivinen sairaus, yleensä polycythaemia vera tai essentielli trombosytoosi. Lähes kahdella kolmesta oli multippeleita haavaumia. Paraskaan dermatologinen hoito ei auttanut tilanteeseen, mutta hydroksiurean lopettaminen korjasi haavaumat 2-17 kuukaudessa.

Robert Paul

Leukamurtumakuvien tulkinta teleradiologiassa: muuttuuko diagnostinen tarkkuus?

Teleradiologia on telelääketieteen vahvimpia sovellusalueita, ja digitaalimuodossa olevia kuvia siirretään tietoliikenneverkoissa erikoisasiantuntijoiden tulkittavaksi hyvinkin kaukaa. Tampereella selvitettiin, eroaako ortopantomografioiden tulkinnan diagnostinen tarkkuus sen mukaan, onko kuva filmillä vai digitoituna työasemalla. Kuvia tulkitsivat yksi suuradiologian erikoishammaslääkäri ja kaksi yleisradiologia. Filmikuvien tarkastelu osoittautui osuvammaksi yleisradiologien tulkinnoissa, mutta alan erikoishammaslääkärin tulkintojen tarkkuus oli sama kuvamuodosta riippumatta ja se oli myös merkittävästi parempi kuin yleisradiologien. Leukamurtumakuvien tulkinnassa olisi hyödyllistä turvautua erikoisasiantuntijan konsultaatioon, ja teleradiologia tarjoaa siihen keinon.

Martti Kiuru, Timo Paakkala, Gunnar Enckell

Siklosporiini A nefroottisen oireyhtymän hoidossa

Idiopaattisen nefroottisen oireyhtymän ilmentymät (proteinuria, hypoalbuminemia, ödeema ja hyperlipidemia) voivat edetä eri tavoin, ja ennuste on riippuvainen perustaudista. Joidenkin nefroottisen oireyhtymän muotojen patogeneesiin voi liittyä epänormaali immunologinen reaktio, jossa T-solujen interleukiini-2-tuotanto on lisääntynyt (1). Interleukiini-2 (IL-2) kykenee muuttamaan glomerulaaristen membraanien sähkövarauksen (normaalisti niiden varaus on negatiivinen), ja tästä aiheutuu valkuaisaineiden lisääntynyt pääsy luumeniin. Siklosporiini vähentää IL-2:n tuotantoa ja korjaa siten patologisen glomeruluksen toimintaa (1,2).

Terje Forslund, Aarne Relander

Sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus

Sydänpotilaan kuntoutus on monen ammattiryhmän yhteistyötä. Liikunnallisen kuntoutuksen hyöty on kiistattomasti osoitettu. Psykososiaalisiin tekijöihin kohdistuvien interventioiden vaikutuksista ei samanlaista näyttöä ole, mutta psykologinen tuki on elämän laadun kannalta ilmeisen tärkeä. Sydänpotilaan kuntoutus näyttää olevan taloudellisesti kannattavaa, joskin lisää tutkimusta tästä tarvitaan. Valtaosa tähänastisista tutkimuksista on kohdistunut työikäisiin miehiin, ja olisikin syytä selvittää, soveltuvatko nykyiset kuntoutusohjelmat samalla tavoin myös vanhemmille sydänpotilaille ja naisille.

Heikki Takkunen, Matti Romo

Syömisongelmat ja -häiriöt - sukupolvien välinen yhteys?

Syömishäiriöitä ja erilaisia piileviä syömisongelmia esiintyy yhä enemmän ja yhä nuoremmilla. Tämän päivän lapset ja nuoret ovat kasvaneet hoikkuutta ja laihduttamista ihannoivan kulttuurin keskellä. Lasten syömisongelmien taustalta voi löytyä korostuneen terveystietoisia vanhempia, jotka tarkkailevat omaa ja jälkikasvunsa ruokavaliota. Myös syömishäiriöisten tai kroonisesti laihduttavien äitien lapset saattavat olla alttiita negatiivisille ateriakokemuksille ja syömiseen liittyville komplikaatioille.

Susanna Saarilehto, Helena Lapinleimu, Soili Keskinen