Kanta-Hämeen keskussairaalan sisätautiklinikka on huhtikuusta 2020 lähtien toteuttanut päivystysvelvoitteiden järjestämisen arkena maksimissaan 13 tunnin vuorojen päivystysviikkomallilla. Sisätautialoille erikoistuvien lääkäreiden ­kokemukset uudistuksesta ovat pääosin positiivisia.

Kanta-Hämeen keskussairaala (KHKS) vastaa hieman yli 171 000 asukkaan erikoissairaanhoidosta. Sairaalaa ylläpitävä Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri on väestöltään viidenneksi suurin ei-yliopistollinen sairaanhoitopiiri ja edustaa näin keskimääräistä suomalaista sairaanhoitopiiriä.

Päivystysklinikassa toimii vuorokaudenajasta riippuen 5–6 aktiivi- eli etupäivystäjää. Kaksi konservatiivisen linjan aktiivipäivystäjää vastaa sisätautipotilaiden sekä yhteistyössä toisten päivystäjien kanssa muiden konservatiivisten alojen aikuispotilaiden diagnostiikasta ja alkuvaiheen hoidosta vuorokauden ympäri. Neurologisten potilaiden hoidosta vastaa akuuttilääketieteen etupäivystäjä.

KHKS:n sisätautiklinikka siirtyi 6.4.2020 pisimmillään 13 tunnin pituisiin päivystysvuoroihin. Koronaepidemia oli tuolloin alkanut Suomessa, ja uudistuksella varauduttiin päivystysvuorojen muuttumiseen aiempaa raskaammiksi. Ennen uudistusta päivystysvuorot olivat arkena virka-aikana tehdyn työn jälkeen klo 15.00–8.30 (työrupeama yhteensä 24 ½ h) ja viikonloppuisin kahdessa 12 ½ tunnin vuorossa. Päivystysklinikassa akuuttilääketieteen päivystys oli jo aiemmin järjestetty 12 ½ tunnin vuoroissa.

Kun päivystysviikkomalli oli toukokuun 2020 alussa ollut käytössä kuukauden, sisätautialoille erikoistuvilta päivystäviltä lääkäreiltä kysyttiin mielipidettä sopivasta päivystysvuoron pituudesta. Kysely toteutettiin sähköpostitse, ja vastaukset annettiin nimettöminä. Kaikki vastaajat (n = 12) kannattivat 13 tunnin vuoroja. Aloitettua käytäntöä jatkettiin, kun uuden Lääkärisopimuksen (1) vaatimukset tulivat voimaan kesäkuussa 2020.

Nykytilanne

Tarkka vuorojaottelu on hieman muuttunut uudistuksen alkuajoista. Tätä nykyä päivystysvuorot ovat arkisin klo 8.00–21.00 (13 h) sekä 20.30–8.30 (12 h) ja viikonloppuisin klo 8.00–20.30 sekä 20.00–8.30 (molemmat 12 ½ h).

Sisätautiklinikka vastaa konservatiivisen linjan aktiivipäivystyksen ykköspäivystäjän (kons-1) vuoroista ja osasta kakkospäivystäjän (kons-2) vuoroja (4 vuoroa/vko). Muista konservatiivisen linjan kakkospäivystysvuoroista vastaavat akuuttilääkärit ja akuuttilääketieteeseen erikoistuvat lääkärit (9 vuoroa/vko) sekä kardiologiaan erikoistuvat lääkärit (1 vuoro/vko).

Sisätautien päivystysviikkomallia toteutetaan siten, että ns. arkivuoroista (sunnuntai klo 20.00 – lauantai klo 8.00) vastaavat neljä päivystysklinikkaan sijoitettua sisätautialoihin erikoistuvaa lääkäriä. Lääkäriä kohti vuoroja tulee viikossa 3–4. Sisätautiklinikassa on 11 erikoistuvaa ja lisäksi 1–3 reunapalveluja tekevää lääkäriä. Viikonlopun vuoroihin osallistuvat kaikki sisätauteihin erikoistuvat lääkärit. Erityisesti viikonloppuvuoroja tekevät myös sydänsairaalan kardiologiaan erikoistuvat lääkärit, kaksi sisätautiklinikan erikoislääkäriä sekä ulkopuoliset päivystäjät.

Aineisto

Marraskuun 2020 alussa, kun 13 tunnin päivystysviikkomalli oli ollut käytössä seitsemän kuukautta, sisätautiklinikan erikoistuvilta lääkäreiltä kysyttiin uudestaan mielipidettä toteutetusta uudistuksesta. Kysely sisälsi sekä monivalinta- että avoimia kysymyksiä. Myös tämä myöhempi kysely toteutettiin sähköpostitse ja siihen vastattiin nimettömästi. Kyselyyn vastasi 12/13 (92,3 %) erikoistuvaa lääkäriä. Vastanneista 11 (91,7 %) oli sisätautialoille erikoistuvia ja yksi reunapalveluiden tekijä. Valtaosa (11/12) oli työskennellyt myös vanhan päivystysmallin aikana. Lisäksi kirjoittaja (IH) haastatteli lyhyesti niitä klinikan erikoislääkäreitä, jotka osallistuvat eniten erikoistuvien ohjaamiseen (n = 8). Heiltä kysyttiin mielipidettä päivystysviikkomallin hyödyistä ja haitoista.

Kirjoittajista IH laatii sisätauteihin erikoistuvia lääkäreitä koskevat päivystyslistat ja PM erikoistuvien sijoituslistat, ja seuraavat kappaleet sisältävät heidän tekemiään käytännön huomiota.

Kokemukset päivystysviikkomallista

Kaikki kyselyyn vastanneet kannattivat maksimissaan 13 tunnin päivystyksiä pitempien sijaan (kuvio). Perheelliselle virka-ajan ulkopuolinen työ luo aina omat haasteensa. Myös ne erikoistuvat, joilla oli lapsia (puolet vastanneista), kuitenkin kannattivat nykyistä mallia.

Päivystyksen kuormittavuus

Päivystysviikkoja on kullakin erikoistuvalla keskimäärin yksi kuukaudessa (vaihtelu 0–3). Päivystysviikkomenettely aiheuttaa kuukausitasolla vuorojen epätasaista jakautumista, mutta pitkällä aikavälillä erot tasoittuvat. Marras- ja joulukuussa 2020 päivystysvuorojen mediaani sisätautialoihin erikoistuvilla lääkäreillä oli viisi (vaihtelu 3–7 ja 2–9).

Lääkärisopimus kieltää työnantajaa velvoittamasta ketään päivystämään yli viittä kertaa kuukaudessa. Kanta-Hämeen keskussairaalassa on paikallinen sopimus, jonka mukaan päivystysklinikan viisi päivystystä/kk ylittävistä vuoroista maksetaan aktiivipäivystäjien korotetun korvauksen lisäksi ylimääräinen rahallinen korvaus.

Suuri osa erikoistuvista lääkäreistä koki raskaaksi päivystysviikon, jossa on neljä päivystystä (kuvio). Näinä viikkoina työn osuus arjesta koettiin suureksi. Siirtyminen lyhyempiin vuoroihin on lisännyt neljän päivystysvuoron viikkojen määrää ja valtaosa vastanneista koki, että muutos on lisännyt työsidonnaisuutta (kuvio). Toisaalta kyselyn vapaissa kommenteissa kehuttiin, että toimintakyky säilyy parempana lyhyemmissä vuoroissa. Myös palautuminen kahdesta, pisimmillään 13 tunnin vuorosta koettiin helpommaksi kuin yhdestä 24 tunnin päivystyksestä. Myönteisenä koettiin myös se, että vaikka päivystysviikon työ sekoitti vuorokausirytmin, se tapahtui harvemmin kuin jos päivystykset olisi ripoteltu pitkin kuukautta.

Kyselyyn vastanneet kommentoivat muutosta esimerkiksi näin:

"Potilasturvallisuus on selvästi ja tuntuvasti parempaa, ja päivystyksen jälkeen on sitä myötä parempi mieli lähteä kotiin. Vaikka päivystysvuoroja on kuukausitasolla enemmän, ei sen yhden vuoron jälkeen mene viikkoa toipuessa, niin kuin pitkien vuorojen aikaan, joten sidonnaisuus ja kuormittavuus on selvästi vähäisempää."

"Päivystysviikkoina työ tuntuu ajoittain hallitsevan elämää liikaa, kun vuoroja on 4x/vko. Joskus tulee tunne, että elää vain työvuorosta seuraavaan."

Koulutus

Päivystysviikkomallin vaikutuksista virka-ajan koulutukseen erikoistuvien mielipiteet vaihtelivat. Neljännes koki koulutuksen parantuneen ja yksi heikentyneen, mutta suurin osa ei ollut huomannut eroa. Myös ohjaavien erikoislääkäreiden haastatteluissa mielipiteet jakautuivat vastaavasti: yksi koki uudistuksen heikennyksenä, muutama parannuksena ja suurimman osan mielipide asiaan oli neutraali.

Perustelut olivat molemmissa ryhmissä samat. Moni koki koulutuksen ja potilaiden hoidon jatkuvuuden olevan aiempaa parempaa muissa kuin päivystyssijoituksissa, kun esimerkiksi osastoviikkoa eivät katkaisseet päivystysvapaat. Toisaalta päivystysviikot katkaisivat muut sijoitukset lyhemmiksi pätkiksi, jolloin sisätautien erikoisaloihin paneutumisen koettiin jäävän aiempaa pinnallisemmaksi.

Vaikutukset palkkaan

Tyypillisessä päivystysviikossa erikoistuvalla lääkärillä on kaksi päivävuoroa, kaksi yövuoroa ja kolme arkivapaata. Arkivapaita on siis yksi enemmän kuin kahteen vanhanmalliseen 17 h:n päivystysvuoroon liittyen (malleissa on sama määrä päivystysaikaan sijoittuvaa työtä). Näistä virkatyöajan poissaoloista syntyneet tekemättömät tunnit vähennetään jokaisen kuun lopussa palkasta.

Erikoistuvat lääkärit eivät kokeneet uudistuksen merkittävästi vaikuttaneen tulotasoonsa (kuvio).

Vuorosuunnittelu

Erilaisia päivystysviikon toteuttamiskiertoja on esitetty oheisessa taulukossa. Päivystyksen vuorokiertoa on pyritty toteuttamaan Työterveyslaitoksen suositusten mukaisesti. Periaatteena on ollut, että päivä- tai yövuoroja olisi enintään kaksi peräkkäin ja päivävuorot edeltäisivät mahdollisuuksien mukaan yövuoroja. Valtaosa (91,7 %) vastaajista oli täysin tai jokseenkin samaa mieltä, että vuorokierto on toimiva (kuvio).

Päivystysviikko on kohtalaisen intensiivinen, eikä tarjoa työvuorosuunnittelun näkökulmasta juurikaan joustoja työntekijöiden poissaolojen, osa-aikaisuuden tai epätoiveiden (toive, että jollekin ajankohdalle ei tule päivystystä) suhteen. KHKS:n sisätautien klinikassa yhteistyö päivystyslistojen tekijän (IH) ja sijoituslistojen tekijän (PM) välillä on toiminut hyvin, ja ongelmatilanteissa päivystykseen on otettu erikoistuvia lääkäreitä yksittäisiksi päiviksi muista sijoituksista. Yksittäisten päivävuorojen tekeminen onnistuu kohtalaisen helposti Lääkärisopimuksen työaikaehtoja rikkomatta.

Nykymuodossaan päivystysviikkomallimme edellytyksenä on, että kolme neljästä päivystykseen sijoitetusta sisätautialan lääkäristä on riittävän kokenut kantamaan vastuun myös yöajan päivystystoiminnasta. Kokemattomat erikoistuvat lääkärit sijoitetaankin kahdeksi ensimmäiseksi viikoksi "ylimääräisinä" päivystykseen, missä heidän vastuullaan on toisesta viikosta lähtien yhden päiväpäivystyksen tekeminen "täysipainoisesti". Tämän jälkeen on mahdollista tehdä myös pelkästään päivävuoroja sisältävä kierto.

Ylilääkäreiden näkökulma

Lisääntyneiden päivystysvapaiden takia päivystysviikkomalli sitoo erikoistuvien työpanosta hieman aikaisempaa enemmän päivystykseen. Sisätautiklinikka vastaa päivystysklinikan ympärivuorokautisen aktiivipäivystyksen lääkärimiehityksestä nyt noin 1,3 etupäivystäjän osalta, ja päivystys sitoo neljän erikoistuvan lääkärin työpanoksen viikossa. Päivystyssijoitukset muodostavat nyt vajaan kolmanneksen sisätautialojen erikoistuvien lääkäreiden sijoituksista, mikä aiheuttaa esimerkiksi yllä tunnistetun ongelman sijoitusten ajoittaisesta lyhyydestä. Työskentelemme asian kehittämiseksi.

Muita ongelmia

Valvontaosaston (entinen sydänvalvontayksikkö, CCU) potilasraportti päivystäjille on päivystysajan alkaessa klo 15.00. Vapaamuotoinen päivystäjä eli takapäivystäjä hoitaa iltaan asti valtaosan valvontapotilaiden ongelmista, joten etupäivystäjä joutuu yleensä ottamaan kantaa valvontapotilaiden asioihin vasta yöaikaan. Yöpäivystäjillä ei ole mahdollisuutta osallistua valvonnan lääkärin raportille, ja tiedon kulku takapäivystäjältä yöpäivystäjille vaihtelee henkilöistä riippuen.

Johtopäätökset

EU:n työaikalainsäädännön pohjalta Lääkärisopimukseen syntyneet reunaehdot vuorokausilevosta ovat herättäneet vilkasta keskustelua päivystysaikaisen toiminnan järjestämisestä. Yhtä oikeaa mallia asian ratkaisemiseen tuskin on. Lääkärin toimintakykyyn vaikuttaa monta tekijää (2) ja päivystysaikana annetun hoidon potilasturvallisuus on osaltaan riippuvaista lääkärien työn kokonaiskuormittavuudesta.

Raskaan etupäivystyksen aloilla (mm. sisätaudit ja kirurgia) aika on mielestämme ajanut 24 h pituisten päivystysvuorojen ohi. Hämeenlinnassa sisätautien klinikassa päivystysviikkomalli on koettu pääasiassa parannukseksi verrattuna aikaisempaan. Vaikka haasteita on, kokemustemme mukaan uudistus edistää kokonaisuudessaan työssä jaksamista ja potilaiden hoidon jatkuvuutta.