Kun tieto on yhä helpommin saatavilla, lääkäreihin ja lääketieteeseen kohdistuu entistä enemmän odotuksia. Uudessa toimintaympäristössä korostuvat hyvät vuorovaikutustaidot ja luottamus.

Ihmiset hankkivat nykyisin paljon tietoa oireistaan, sairauksistaan ja niiden hoitomahdollisuuksista. Monet ostavat myös diagnostisia tutkimuksia suoraan verkosta ja seuraavat oman ruumiinsa toimintoja erilaisilla välineillä. Uusia lääkkeitä ja hoitoja markkinoidaan aktiivisesti suoraan kansalaisille, ja uutisnälkäinen media intoilee tuoreista tutkimustuloksista.

Tämä kaikki on johtanut siihen, että lääkäreiltä ja lääketieteeltä odotetaan paljon. Lisääntyneiden vaatimusten pelätään jopa uhkaavan lääketieteellisesti perusteltua päätöksentekoa. Aiemmin lääkärin ammatillisesta autonomiasta puhuttiin vain silloin, kun potilas-lääkärisuhteeseen vaikutti jokin ulkopuolinen tekijä, kuten viranomaiselle annettava tiedonanto tai huonot työolosuhteet.

Olisiko nyt aika puhua lääkärin ammatillisesta autonomiasta myös suhteessa potilaisiin? Tässä kirjoituksessa tarkastellaan lääketieteellistä päätöksentekoa lääkärin ja potilaan välisen vuorovaikutuksen näkökulmasta.

Toimintakulttuuri muuttuu

Patriarkaalisessa toimintakulttuurissa lääkäri päätti kuin "hyvä isä", mikä on potilaalle parasta. Tuosta ajasta – josta ei ole kovinkaan kauan – muistuttaa esimerkiksi sellainen sana kuin lääkemääräys. Sittemmin ymmärrettiin, että määrääminen ei riitä, sillä ihmisen on vaikea sitoutua ulkoisen auktoriteetin sanelemaan hoitoon. Pikemminkin hänellä on taipumus kapinoida tällaista ylhäältä tulevaa ohjailua vastaan (1).

Vähitellen alettiinkin edellyttää potilaan osallistamista terveyttään koskevaan päätöksentekoon, mutta tiedon monopoli säilyi pitkään lääkärillä. Nyt tietoverkko on muuttanut tilanteen. Voimme hyvällä syyllä kysyä, mikä on lääkärin rooli uudessa toimintaympäristössä.

Potilaan itsemääräämisoikeus ja lääkärin ammatillinen autonomia

Potilaslakiin on kirjattu potilaan itsemääräämisoikeus sekä oikeus hyvään hoitoon ja tiedonsaantiin. Puhutaan suostumuksesta, yhteisymmärryksestä ja kunnioittavasta kohtelusta. Lain tavoite on varmistaa, että potilas ymmärtää oman tilansa ja hänelle suunnitellun hoidon.

Hyvän hoidon reunaehtoja eivät kuitenkaan määrittele vain potilaan toiveet, vaan myös lääkärin asiantuntemukseen perustuva arvio siitä, mikä on kyseessä olevalle potilaalle tarpeellista ja hyödyllistä. Lain mukaan lääkäri vastaa ja päättää potilaan tutkimuksesta, diagnostiikasta ja hoidosta, mutta hyvään ammattitaitoon kuuluu suositusten perusteleminen ja potilaan mielipiteen kysyminen.

Lääkärillä on suuri vastuu, sillä hänen sananvalintansa ja painotuksensa vaikuttavat paljolti siihen, mihin ratkaisuihin päädytään. Lisäksi lääkärillä on velvollisuuksia yhteiskuntaa kohtaan; on noudatettava reilun pellin sääntöjä ja jaettava käytettävissä olevat voimavarat oikeudenmukaisesti. Toiminnan on perustuttava tutkimustietoon, ja päätösten on oltava eettisesti hyväksyttäviä (2). Lisääntyvien mahdollisuuksien maailmassa lääkäri on yhä useammin portinvartijan roolissa.

Luottamus yhteisymmärryksen edellytyksenä

Potilaalla on usein tutkimus- ja diagnoosiehdotuksia tai ajatuksia tarvitsemastaan hoidosta jo vastaanotolle tullessaan. Tämä voi sitouttaa potilasta hoitoon, mutta herättää lääkärissä myös ärtymystä, jos hänen asiantuntemustaan kyseenalaistetaan.

Verkosta saatava tieto on sirpaleista ja toisinaan harhaanjohtavaakin. Potilas on oman elämänsä asiantuntija, mutta hänellä ei ole lääketieteellistä koulutusta. Hänellä ei tavallisesti ole myöskään käsitystä terveydenhuollon toiminnasta ja lääketieteen mahdollisuuksista.

Laissa mainittu yhteisymmärrys on tavallisesti helppo saavuttaa, jos on luottamusta. Luottamuksen syntyä edistävät lääkärin aito läsnäolo, empatiakyky ja potilaan arvostaminen. Luottamus vahvistuu, jos vuorovaikutus toimii ja potilas ja lääkäri oppivat tuntemaan toisensa. Potilaan on helpompi hyväksyä esimerkiksi tautispesifisten hoitojen lopettaminen ja oireenmukaiseen hoitoon siirtyminen, jos hän tietää lääkärin olevan puolellaan.

Yhteisymmärrys koetuksella

Yhteisymmärrystä ei kuitenkaan ole aina helppo saavuttaa. Muistisairas vanhus voi pitää kynsin hampain kiinni ajokortistaan, johon kiinnittyvät hänen viimeiset itsekunnioituksensa rippeet. Terve ja oireeton henkilö voi vaatia PET-tutkimusta, joka varmistaisi, ettei hänellä ole syöpää. Elvytyskielto saattaa monisairaan hauraan potilaan tai hänen lähiomaisensa mielessä muuttua tappotuomioksi.

Lääkäri ei voi vastata kaikkiin potilaan odotuksiin, sillä potilas voi vaatia sellaisia hoitoja, tutkimuksia ja toimenpiteitä, jotka eivät ole lääketieteellisesti perusteltuja. Joskus ne ovat jopa hänen etunsa vastaisia tai yhteisölle haitallisia.

Ristiriitatilanteiden ehkäisy ja käsittely

Ristiriitoja voi ehkäistä kiinnittämällä alusta asti huomiota siihen, että potilas ja omaiset saavat riittävästi tietoa, mikä on hoidon tavoite ja mikä on mahdollista. Hoitoehdotusten perusteleminen ja potilaan sekä omaisten toiveiden kuunteleminen ottavat aikaa, mutta vielä enemmän aikaa kuluu, jos päädytään valitusten ja riitojen selvittelyyn.

Lääkärin perusteluista huolimatta potilaalla voi olla tiukka näkemys oikeuksistaan. Potilas voi vedota lukemaansa tai siihen, mitä naapurin Einokin on saanut.

Konfliktitilanteet on hyvä pyrkiä tunnistamaan varhain (3). Sen sijaan, että lääkäri ja potilas alkavat jankuttaa omia näkemyksiään, lääkärin kannattaa pysähtyä kuuntelemaan ja tavoitella neutraalia uteliaisuutta. Mihin potilaan ajatus perustuu? Minkälaisia kokemuksia hänellä on aikaisemmasta? Potilaalta voi kysyä rauhallisesti, mitä hän pelkää ja mitä huolia hänellä on. Miten arki ylipäätään sujuu? Tutustuminen saattaa lisätä ymmärrystä.

Tilanteen lukkiutumista on syytä välttää kaikin keinoin. Jos vuorovaikutus on kuitenkin ajautunut umpikujaan, aika voi avata uuden tilaisuuden asian käsittelemiseen.

Potilas haluaa hallita hoitoaan

Potilaan henkilökohtaiset ominaisuudet vaikuttavat siihen, miten paljon hän haluaa itse puuttua hoitoonsa. Vakavat sairaudet herättävät paljon ahdistusta, jota sairastunut pyrkii usein rauhoittamaan hankkimalla tietoa ja ottamalla ohjat omiin käsiinsä. Epäluottamus tuntuu lääkäristä raskaalta, mutta kannattaa muistaa, että hoitoaan herkeämättä valvova potilas on tuskallisessa epävarmuuden tilassa. Toisten taas on helpompi antautua muiden hoidettavaksi, mikä voi liittyä suotuisampiin lähtökohtiin ja turvallisiin varhaisiin kokemuksiin.

Sekään ei ole valitettavasti harvinaista, että tarve monitoroida hoitoa pohjautuu todellisiin tapahtumiin, joissa terveydenhuollon prosessit ovat toimineet huonosti. Virheitä sattuu ja diagnoosit viivästyvät.

Hoidosta kieltäytyminen

Vahvimmillaan potilaan itsemääräämisoikeus on siinä, että hänellä on oikeus kieltäytyä hoidosta tai tutkimuksista. Joskus kieltäytymiseen on rationaalinen syy. Esimerkiksi syöpä voi tuntua jopa lahjalta potilaasta, joka on seurannut miehensä kuihtumista dementiaan ja jolla itselläänkin on alkava muistisairaus.

Monilla lääkkeisiin kohdistuu luontaista vastenmielisyyttä. Lääke voi merkitä terveyden menettämistä tai muistuttaa päivittäin sairastumisen vaarasta. Usein lääkkeet aiheuttavat myös haittoja, joiden merkityksen vain lääkettä käyttävä voi tuntea.

Erityisesti preventiivisistä lääkkeistä keskusteltaessa on syytä selittää niiden potentiaaliset hyödyt ja haitat selkeästi absoluuttisin luvuin ja kuunnella potilasta herkällä korvalla (4). Kun pyritään tulevaisuuden vaarojen minimointiin väestötasolla, jokainen potilas ei välttämättä hyödy lääkkeestä, mutta altistuu silti sen haitoille. Lääkärin ei kuitenkaan pidä luopua suosituksestaan kertomatta, mikä häntä huolestuttaa, jos potilas ei ota vastaan hoitoa. On hyvä puhua yhteisestä tavoitteesta potilaan terveyden säilyttämiseksi.

Aina hoidosta kieltäytymisen syy ei selviä, sillä se voi olla potilaalle itselleenkin tiedostamaton, mutta silti hänelle mitä suurimmassa määrin totta. Tällöin lääkärin on viisainta joustaa. Hyvän hoitosuhteen säilyttäminen mahdollistaa asiaan palaamisen myöhemmin.

Lopuksi

Potilaiden ja omaisten lisääntynyt tieto ei uhkaa lääkärin autonomiaa, mutta muuttaa potilas-lääkärisuhdetta (5). Asiantuntemuksen ohella korostuvat hyvät vuorovaikutustaidot ja luottamuksen syntyminen. Näillä on yhteys työjärjestelyihin, jotka tukevat lääkärin jaksamista ja jatkuvia hoitosuhteita.