Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä ovat laskeneet lääkkeiden hintoja.

Lääkkeen vaihdon voi kieltää lääkäri lääkettä määrätessään tai potilas apteekissa.

Lääkärin kieltäessä vaihdon potilas saa sairausvakuutuskorvauksen lääkärin määräämästä lääkkeestä.

Lääkevaihtojen kielloilla on huomattava taloudellinen merkitys.

Lääkevaihto tuli Suomessa mahdolliseksi vuonna 2003. Tuolloin asia herätti runsaasti keskustelua ja vastustustakin, etenkin lääkärien keskuudessa (1). Sittemmin lääkevaihdosta on tullut arkipäivää, eikä se enää juurikaan herätä suuria intohimoja. Vuosien varrella lääkevaihto, viitehintajärjestelmä ja niiden aikaansaama hintakilpailu ovat säästäneet huomattavasti lääkekustannuksia, varovaisestikin arvioiden satoja miljoonia euroja. Tämä on osaltaan mahdollistanut uusien, hoidollista lisäarvoa tuovien mutta myös aiempaa kalliimpien lääkkeiden käyttöönottamisen.

Lääkärin mahdollisuutta kieltää lääkkeen vaihto hoidollisin tai lääketieteellisin perustein pidettiin keskeisenä edellytyksenä lääkevaihdon hyväksymiselle. Lääkkeen vaihtokiellon katsotaan olevan perusteltu esimerkiksi neurologisia tai psykiatrisia sairauksia sairastavilla ja iäkkäillä tilanteissa, joissa vaihtaminen lisäisi lääkkeiden sekoittumisen riskiä tai heikentäisi hoitomyöntyvyyttä. Vaihtokielto on tarpeellinen myös, jos potilas on allerginen vaihtokelpoisen lääkkeen apuaineelle (2).

Jos lääkäri on kieltänyt viitehintajärjestelmään kuuluvan valmisteen vaihdon tekemällä tästä merkinnän lääkemääräykseen, potilas saa korvauksen lääkärin määräämän lääkkeen koko hinnasta laskettuna. Jos potilas itse kieltää vaihdon apteekissa, hän maksaa viitehinnan ylittävät kustannukset kokonaan itse.

Useimmiten lääkkeen vaihdon kieltää potilas. Vuonna 2014 noin 1,5 miljoonaa viitehintaa kalliimpaa lääkettä jäi apteekeissa vaihtamatta halvempaan. Näistä ostoista 72 %:ssa potilas ja 24 %:ssa lääkäri kielsi vaihdon. Lopuissa vaihtoa ei voitu tehdä, koska halvempaa valmistetta ei ollut saatavissa lääketukkukaupoista.

Vaikka vaihtokieltojen määrä on vähäinen – vain 6 % kaikista viitehintajärjestelmään kuuluvista lääkeostoista – kieltojen kustannusvaikutukset ovat huomattavat. Se, ettei viitehintaa kalliimpaa lääkettä vaihdettu enintään viitehintaiseen valmisteeseen, nosti lääkekustannuksia 36,5 miljoonaa euroa vuonna 2014. Sairausvakuutuksen osuus summasta oli 20,4 miljoonaa euroa ja potilaiden osuus 16,1 miljoonaa euroa (taulukko 1). Kaksi kolmasosaa saamatta jääneestä säästöstä aiheutui lääkärien tekemistä vaihtokielloista.

Lääkäri kieltää usein glaukoomalääkkeen vaihdon

Suhteellisesti useimmin lääkärit kielsivät hylkimisen estoon käytetyn mykofenolihappovalmisteen vaihdon: kaksi kolmasosaa mykofenolihapporesepteistä sisälsi lääkärin merkitsemän vaihtokiellon (taulukko 2). Myös glaukoomalääkkeiden vaihdon kieltäminen oli yleistä. Lukumääräisesti eniten lääkärien tekemiä vaihtokieltoja oli bisoprololi- (29 138 kpl), atorvastatiini- (24 304 kpl) ja latanoprostiresepteissä (22 403 kpl). Reseptillä tarkoitetaan tässä lääkkeen yhtä toimituskertaa apteekissa.

Kuviossa 1 on esitetty lääkärien tekemistä vaihtokielloista eniten lisäkustannuksia aiheuttaneet lääkeaineet. Esimerkiksi mykofenolihapon ja olantsapiinin vaihtokielloista aiheutui molemmista yli viiden miljoonan euron lisäkustannus vuonna 2014.

Keskenään vaihtokelpoisten valmisteiden väliset hintaerot voivat olla suuria. Taulukkoon 3 on koottu edellä mainituista, kustannuksiltaan merkittävimmistä lääkeaineista käytetyimpien vahvuuksien ja pakkauskokojen hintoja vuoden 2015 lopussa. Kalleimman ja viitehintaisen valmisteen hintaero on suurin letrotsolivalmisteilla, joilla alkuperäisvalmisteen hinta on noin 35-kertainen viitehintaan verrattuna. Muilla taulukon lääkeaineilla ero vaihtelee noin kaksinkertaisesta 27-kertaiseen. Kaikissa tapauksissa kallein valmiste on alkuperäisvalmiste.

Vaihtokelpoiset valmisteet ovat biologisesti samanarvoisia

Lääkäri oli kieltänyt vähintään yhden reseptin vaihdon vuoden 2014 aikana kaikkiaan 108 457 henkilön resepteistä. Henkilöt, joiden lääkkeen vaihdon lääkäri oli kieltänyt, olivat keskimäärin 63-vuotiaita ja 63 % heistä oli naisia. He käyttivät vuoden aikana keskimäärin kahdeksaa eri lääkettä, mutta vaihtokielto koski tyypillisesti vain yhtä heidän lääkkeistään.

Keskenään vaihtokelpoiset lääkevalmisteet on osoitettu biologisesti samanarvoisiksi (4). Ne sisältävät saman määrän samaa vaikuttavaa ainetta samassa lääkemuodossa. Siten käsitys, että vaihtokelpoiset rinnakkaislääkkeet eivät olisi hoidolliselta vaikutukseltaan alkuperäislääkkeen veroisia, ei perustu näyttöön.

Aineistomme perusteella ei voi arvioida, kuinka perusteltuja lääkärin tekemät vaihtokiellot ovat. Voidaan kuitenkin todeta, että niillä on suuri vaikutus sairausvakuutuksen lääkekorvausmenoihin ja myös potilaiden itsensä maksettaviksi jääviin lääkekustannuksiin.

Vuoden 2016 alusta Suomessa tuli voimaan säädös, jonka mukaan viitehintajärjestelmään kuuluvan alkuperäislääkkeen hinta lasketaan rinnakkaisvalmisteelle hyväksytyn enimmäishinnan tasolle yhdeksän kuukauden kuluttua viitehintaryhmän muodostamisesta. Tämä vähentää vaihtokieltojen kustannusvaikutuksia. Edelleen on kuitenkin mahdollista, että alkuperäisvalmiste jää sen rinnakkaisvalmisteita kalliimmaksi.

Lääkärin kynä on kallis instrumentti, jota tulee käyttää taiten. Keskenään vaihtokelpoisia lääkkeitä määrättäessä on syytä yleensä valita valmisteista edullisin, jolloin automaattisesti vältytään lääkevaihdolta ja siihen mahdollisesti liittyviltä hoidollisilta ongelmilta. Näin toimien osaltaan turvataan terveydenhuollon kestävyyttä ja paras mahdollinen hoito kaikille potilaille.