Varfariinihoidon INR-seuranta vieritestauksena - uusi kansallinen suositus

- Vieritestaukseen perustuvan INR-seurannan aloittaminen on harkittava potilaskohtaisesti kliinisin perustein. Uuden potilaan 3 ensimmäistä näytettä on hyvä määrittää rinnan INR-vierilaitteella ja laskimonäytteestä laboratoriossa.

- Jokaisen INR-vierilaitteen käyttäjän tulee saada koulutusta ennen mittausten aloittamista, olipa hän sitten terveydenhuollon ammattilainen, omainen tai potilas. Uuden käyttäjän 3-10 ensimmäisen INR-määrityksen rinnalla on tehtävä laskimoverestä INR-tutkimus laboratoriossa, jotta varmistetaan oikea näytteenotto- ja mittaustekniikan sekä tuloksen luotettavuus.

- Laadunvarmistuskäytännöt on hyvä sopia yhteistyössä oman tukilaboratorion kanssa. Uusi laite, käytössä oleva laite sekä vaihtuva liuskaerä tulee testata säännöllisin rinnakkaismittauksin.

Suomessa oraalista antikoagulaatiohoitoa käyttää noin 2 % väestöstä ja määrä kasvaa kymmenesosalla vuosittain. Lääkkeen pieni terapeuttinen leveys, annostarpeen huomattava vaihtelu ja erityinen potilasohjauksen tarve ovat varfariinin käytön ja hyvän hoitotuloksen saavuttamisen erityisiä haasteita. Huonosti toteutuvaan hoitoon liittyy vakavien komplikaatioiden riski. Varfariinihoito edellyttääkin, että potilaan hyytymisaikaa kuvaavaa INR-arvoa seurataan säännöllisesti ja verenvuodolle altistavat tekijät (kuten anemia ja trombosytopenia) minimoidaan.

Varfariinihoidon INR-seurannassa käytetään yhä laajemmin vieritestauslaitteita. Vieritestauksella (Point of Care Testing, POCT) tarkoitetaan potilaan vierellä tai läheisyydessä suoritettavaa testausta, jonka perusteella hoitoa arvioidaan. INR-vieritesti tehdään yleensä sormenpään ihopistonäytteenä otetusta verinäytteestä. INR-vieritesti valitaan, kun tulos halutaan joustavasti (omaseuranta, kotisairaanhoito, vanhainkodit), nopeasti (päivystyspoliklinikat, leikkaussalit) tai pienestä verimäärästä ilman laskimonäytteen ottamista (lapsipotilaat).

Suomessa INR-vieritestaus on saanut jalansijaa erityisesti kotisairaanhoidon iäkkäiden ja liikuntarajoitteisten potilaiden antikoagulaatiohoidon seurannassa. Säännöllinen vieritutkimus- tai omaseuranta sopii esimerkiksi pienten lasten, kotisairaanhoidon potilaiden, liikuntarajoitteisten ja paljon ulkomailla matkustavien hoitoon. Menetelmän soveltuvuuden arviointi ja seurannan ylläpito kuuluvat lääkärin vastuulle. Joissakin paikoissa potilaan ja lääkärin välissä toimii erikseen koulutettuja ns. Marevan-hoitajia, joilla on oikeus ennalta sovituin säännöin määritellä potilaan lääkeannoksia. Tästä toiminnasta on saatu hyviä kokemuksia parantuvan potilasohjauksen myötä, mutta se edellyttää koulutettua, motivoitunutta ja pysyvää henkilöstöä. Tulevaisuudessa yhä useampi pysyvässä antikoagulaatiohoidossa oleva potilas saattaa haluta tehdä INR-mittaukset (omatestaus, omaseuranta) ja tarvittavat lääkeannoksen muutokset itse (omahoito), samaan tapaan kuin diabetespotilaat.

Muissa maissa potilaan itse suorittama omaseuranta (self-testing, self-monitoring) on hyvinkin yleistä. Laajoissa meta-analyyseissä on osoitettu, että INR-omaseuranta ja lääkkeen annostelu (self-management, omahoito), on vähintäänkin yhtä tehokas ja turvallinen hoidon toteutustapa kuin keskitetysti ohjattu hoito (1,2,3,4). Kun potilasvalinta osuu oikein, sillä päästään parempaan hoitotasapainoon ja voidaan jopa vähentää komplikaatioita ja kuolleisuutta (4). Hoitotasapainoa parantanee sekin, että vieritestejä tehdään usein tiheämmin kuin perinteisiä määrityksiä.

Suomessa on hiljattain julkaistu kansallinen suositus vieritestauksesta (5). Siinä painotetaan erityisesti vieritestaustoiminnan laatua ja kuvataan toimenpiteitä, joilla riittävä laatu saavutetaan. Suositus ohjaa sekä laboratorioiden ammattilaisia että muualla työskenteleviä yhdenmukaisten ja oikeiden käsitteiden ja toimintojen käyttöön.

Menetelmät, laitteen valinta ja virhelähteet

Suomessa on käytössä muutaman laitevalmistajan mittareita tromboplastiiniajan (TT, INR) vieritestausta varten. Laite on syytä valita ja hankkia yhteistyössä laboratorion asiantuntijoiden kanssa, jolloin samalla voidaan sopia laitteen testauksesta, koulutuksesta, perehdytyksestä, työohjeiden laadinnasta ja laadunvarmistuksesta. Uusimmat INR-vierilaitemallit ovat helppokäyttöisiä ja oikein käytettyinä luotettavia. Mittausliuskojen eräerot ovat pieniä ja tromboplastiinireagenssiherkkyydet hyvin tasaisia.

Näytteenotto on INR-vieritestauksen onnistumisen kannalta erityisen kriittinen vaihe. INR-vieritutkimuksessa ihopistonäyte otetaan puhdistamatta ihoaluetta ja mittaus tehdään ensimmäisestä pisarasta mahdollisimman nopeasti. Näytteenotossa pyritään estämään mm. hyytymisjärjestelmän ennenaikainen aktivoituminen ja kudosnesteen joutuminen näytteeseen. Hyvä näytteenottotekniikka sekä asianmukaiset välineet ja toimintatavat turvaavat näytteen laadukkuuden.

Suomen laboratorioissa INR-määritys (P-INR, tromboplastiiniaika, P-TT) tehdään sitraatilla antikoaguloidusta laskimoverestä erotetusta plasmanäytteestä Owrenin menetelmällä, jossa hyytymisaika on riippuvainen lähinnä näytteen hyytymistekijöiden II, VII ja X aktiivisuuksista. Kansainvälisesti laajimmin käytössä on Quickin menetelmä, jonka tulokseen vaikuttavat näiden lisäksi myös hyytymistekijän V ja fibrinogeenin tasot. Quickin menetelmässä näytteen osuus reaktiossa on suurempi, jolloin näytteen muidenkin ominaisuuksien merkitys korostuu, samoin kuin vierilaitteiden INR-määrityksissä. INR-vieritesti tehdään antikoaguloimattomasta kokoverinäytteestä, ts. yleensä näytemuotona on sormenpäästä otettava kapillaarinäyte. Vieritestauksessa virheellisiä tuloksia voi aiheuttaa mm. muu lääkitys, kuten antikoagulaation siirtymävaiheen hepariini (tähän vaikuttaa käytettävän laitteen hepariiniherkkyys). Eri hyytymistekijätasot voivat vaikuttaa tulokseen eri menetelmäperiaatteita käytettäessä. Toisaalta vieritestilaitteissa potilaan tukostaipumukselle altistavat fosfolipidivasta-aineet saattavat aiheuttaa virheellisiä INR-tuloksia. Kokoverestä tehtävät pikamääritykset ovat alttiita myös hematokriittivaihtelulle. INR-vieritestausta käytetään ensisijaisesti stabiilissa hoitovaiheessa olevien antikoagulaatiopotilaiden seurantaan, sillä em. tekijät voivat vaikuttaa vieritestauksen tulostasoon, toisin kuin laskimonäytteestä laboratoriossa tehtävään INR-määritykseen. Vierimääritysten sopivuus potilaan tilanteeseen on arvioitava yksilöllisesti ja kliinisin perustein.

INR-vieritestauksen soveltuvuus potilaalle

Jokaisen potilaan antikoagulaatiohoidon aihe, hoidon suunniteltu kesto ja INR-tavoitetaso tulee olla tiedossa ja selkeästi dokumentoitu. Pääperiaate on, että vasta tasaisessa hoitotasapainossa olevat potilaat siirtyvät vierimäärityksiin, sillä akuutti tromboosi, verenvuoto, vaikea anemia ja tulehdustaudit sekä muu antikoagulaatio (esim. pienimolekyylinen hepariini) voivat vaikuttaa vieritestauksen tulostasoon, toisin kuin laskimonäytteestä laboratoriossa tehtävään INR-määritykseen. Esimerkiksi suuren leikkauksen jälkeen potilaan inflammatorinen status voi jatkua viikkoja, eikä tässä tilanteessa ole asianmukaista aloittaa vieritestausta, ennen kuin kliininen tila on vakiintunut ja varfariinihoitoon vaikuttavat muut lääkitykset (esim. antibiootit) on lopetettu. Lääkärin on arvioitava kunkin potilaan tilanne yksilöllisesti kliinisin perustein.

Vierimittausseurantaan tulevan uuden potilaan 3 ensimmäistä näytettä tulee määrittää rinnan INR-vierimittarilla ja laskimonäytteestä laboratoriomenetelmällä. Pitkäaikaisessa antikoagulaatiohoidossa potilaan INR-vieritestauksen tulos on analysoitava rinnakkaisella laskimonäytteen INR-mittauksella vähintään kaksi kertaa vuodessa, jotta voidaan varmistua oikeasta tulostasosta. Potilaan tulee myös käydä asiaan perehtyneen kliinikon luona säännöllisesti ainakin kerran vuodessa, tarvittaessa useamminkin.

Käyttäjien koulutus ja omaseuranta

Laitteen käyttäjän (terveydenhuollon ammattilainen, omainen tai potilas itse) on huolellisesti perehdyttävä INR-mittauksen teoriaan ja käytäntöön. Vastuu käyttäjien koulutuksesta ja perehdytyksestä on hoidosta vastaavalla organisaatiolla. Myös sijaiset ja keikkatyöntekijät tarvitsevat koulutuksen. Käyttäjän on ymmärrettävä antikoagulaatiohoidon vaikutus, hoidon aiheet ja toteutus. Käyttäjällä on oltava tietoa hoitoon vaikuttavista sairauksista, ravinnosta (K-vitamiinin saanti) ja lääkkeistä - luontaistuotteet mukaan lukien (interaktiot) - sekä INR-seurannan tarkoituksesta, tiheydestä ja ongelmista. Koulutuksessa selvitetään vierilaitteen ominaisuudet sekä harjoitellaan näytteenotto ja määrityksen tekeminen. Tässä yhteydessä selvitetään tulosten kirjaaminen ja niihin reagointi sekä mahdolliset virhelähteet.

Näytteenotto on erityisen kriittinen osa INR-vieritestausta. Paras käytännön kouluttaja on INR-vieritestaukseen perehtynyt laboratorio- tai sairaanhoitaja, joka pystyy antamaan myös yleistä potilasohjausta. Potilaalla tulee lisäksi olla tukilääkäri, joka hoitaa potilaan antikoagulaatiota vaativaa sairautta ja määrittelee lääkityksen aloituksen, keston ja toimintatavat päivystystason hoitoa vaativien ongelmien yhteydessä. Perinteisesti perusterveydenhuollon lääkärit ovat vastanneet tulosten tulkinnasta ja päättäneet hoitoannostuksesta, mutta tehtäviä on yhä enemmän siirretty antikoagulaatiohoitoon perehtyneelle sairaanhoitajalle. Omahoidossa potilas tekee testin ja säätää hoitoannoksensa itse. On tärkeää, että työssä käytetään yhteisiä, kansallisesti sovittuja periaatteita.

INR-vieritestausta ensimmäisen kerran tehtäessä (uusi tekijä) mittaus on syytä suorittaa 3-10 kertaa. Kun uusi tekijä saa vierimittauksella saman INR-tuloksen kuin laskimonäytteen laboratoriomittauksella, voidaan olla varmoja näytteenoton ja mittauksen teknisen suorittamisen onnistumisesta. Uudelle tekijälle olisi hyvä antaa perehdytyskortti (tehtävään oikeuttava "ajokortti"), johon kirjataan annettu teorian ja käytännön koulutus (taulukko 1).

Omaseuranta- tai omahoitopotilasta ei saa jättää mittaustensa kanssa yksin, vaan hänellä tulee olla tukea mittarin valinnassa, sen toimintakunnon ylläpidossa ja ongelmatilanteissa, INR-tuloksen tulkinnassa ja lääkkeen annostelussa, ja hänet tulee perehdyttää näytteenottoon ja mittauksen tekemiseen. On selvitettävä perusteellisesti, että potilas ymmärtää antikoagulaatiolääkityksen merkityksen ja sen vaaratilanteet, omaksuu INR-mittauksen suorittamisen, oppii kirjaamaan säännöllisesti mittaustulokset ja hallitsee lääkeannostelut. Potilaalle tulee antaa kirjalliset ohjeet. Esimerkiksi Tanskassa potilaat käyvät useamman viikon mittaisen koulutusjakson, ennen kuin omaseurantalupa myönnetään.

Monissa maissa, joissa omaseuranta on yleistä, on olemassa terveydenhuollon ohjelmistoja, joihin potilas voi kirjata mittaustuloksiaan ja lääkeannostelujaan ja saada tukea omahoitoonsa. Eräissä Euroopan maissa potilaille korvataan vierilaite (esim. Saksa ja Tanska) ja/tai testiliuskat (ennalta sovittu vuotuinen määrä, esim. Saksa, Tanska, Hollanti ja Britannia). Suomessa yhteiskunta ei toistaiseksi maksa korvauksia aikuispotilaan INR-omaseurannasta.

Laadunvarmistus on osa onnistunutta vieritestausta

Vieritestin laadun tulee olla yhtä hyvä kuin varsinaisen laboratoriotutkimuksen. INR-vieritestauksen laadunvarmistuskäytännöt on hyvä sopia yhteistyössä oman tukilaboratorion kanssa. INR-vieritestauksen laadunvarmistuksessa on olennaisinta laskimoverinäytteestä laboratoriossa säännöllisesti tehtävä rinnakkaismittaus (taulukot 2 ja 3). Mittaukset tulee tehdä samanaikaisesti tai vähintään samana päivänä (eri seurantakerroilla otetut tulokset eivät ole vertailukelpoisia). Vieritestin tulos ja laboratoriossa saatu tulos eivät saa erota enempää kuin 0,5 INR-yksikköä. Uusi testiliuskaerä olisi hyvä testata esimerkiksi yhteistyössä tukilaboratorion kanssa. Liuskaeriä voidaan kontrolloida liuoskontrollien avulla. Tätä suositellaan käytettäväksi, kun uusi liuskaerä otetaan käyttöön, epäillään virhettä liuskojen säilytysolosuhteissa tai saatu INR-tulos on yllättävän poikkeava. Laitevalmistaja on asettanut tavoitearvot hyväksyttäville tuloksille. Vieritestilaite tekee käynnistettäessä usein automaattisesti sähköisen toiminnan tarkastuksen.

Ulkoista laadunarviointia eli riippumattoman ulkoisen tahon tekemää testin analyyttisen laadun arviointia, tarjoaa Suomessa Labquality Oy (www.labquality.fi). Labquality järjestää kaksi kertaa vuodessa ns. pika-INR-kierroksen, joissa näytemateriaalina on joko lyofilisoitua varfariiniplasmaa (sopii esim. CoaguChekXS- ja iSTAT-laitteille) tai näyteliuskoja (tarkoitettu Hemosense INRatio -laitteelle). Terveydenhuollon yksiköiden pikamittarit tulee testata näillä kierroksilla säännöllisesti. Kierrokset antavat käsityksen vierimenetelmien reagenssien toimivuudesta, laitteiden käyttövarmuudesta ja käyttäjän valmiuksista menetelmän käyttöön.

Päätelmät ja suositukset

Kun terveydenhuollon yksikkö harkitsee INR-vieritutkimuksen käyttöönottoa, päätöksen on syytä perustua kliiniseen, potilasta hoitavan yksikön ja laboratorion asiantuntijoiden yhteiseen näkemykseen (5). Laite- ja liuskakulujen, tihentyneiden mittauskertojen, laadunvarmistusvaatimusten ja lisääntyneen koulutustarpeen vuoksi vieritestaus on yleensä varsinaista laboratorioseurantaa kalliimpaa. Laadukkaasti suoritettuna vieritestaus toimii kuitenkin hyvin ja luotettavasti, ja se voi parantaa potilaiden antikoagulaatiohoidon toteuttamista. Koulutus ja ammattimainen käyttäjien perehdytys yhdessä hyvän laadunvarmistuksen kanssa tukevat luotettavaa toimintaa.