Haittatapahtumien kirjaaminen on tulossa terveydenhuoltoon
Haittatapahtumien järjestelmällinen kirjaaminen on tulossa suomalaiseen terveydenhuoltoon. Peijaksen sairaalassa kirjataan haittatapahtumia pilottihankkeessa, joka on osa VTT:n ja Lääkelaitoksen käynnistämää laajempaa ohjelmaa.
Peijaksessa haittatapahtumien raportointiin kehitetään työkaluohjelmaa. Käytännössä kyse on siitä, että kaikki potilaan hoitoon liittyvät haittatapahtumat kirjataan ja analysoidaan. Tavoitteena on oppia virheistä ja parantaa potilasturvallisuutta.
Haittatapahtumat merkitään termillä poikkeamailmoitus. Niitä varten on kehitteillä yksinkertainen tietokoneohjelma, jotta tekninen kynnys kirjaamiseen on mahdollisimman matala.
- Kirjaamiseen liittyy analysointi ja jokaisessa hoitoyksikössä on turvallisuusvastaava, joka käy poikkeamailmoituksia läpi. Ilmoittaminen koskee kuitenkin koko henkilökuntaa: kuka tahansa voi ilmoittaa ja on syytäkin ilmoittaa poikkeamatapahtumista, kuvaa projektivastaava, professori
Pertti Mustajoki
.Peijaksen sairaalan kymmenessä yksikössä kokeiltiin jo vuonna 2004 poikkeamailmoitusten kirjaamista neljän kuukauden ajan. Toukokuusta 2005 toiminta on aloitettu koko sairaalassa.
Nyt käytäntöä kehitetään edelleen muutamissa yksiköissä hankkeessa, jossa tavoitteena on kehittää maaliskuuhun 2007 mennessä poikkeamailmoitusten työkaluohjelma, jota voidaan soveltaa valtakunnallisesti.
Toimintatavat muuttuivat
Mustajoen mukaan poikkeamien raportointi on tuonut mukanaan myönteistä kehitystä.
- Yksiköiden henkilökunta alkoi muuttaa toimintatapojaan spontaanisti, kun huomattiin ongelmakohtia.
Poikkeamien raportoinnissa mallia on haettu muun muassa Tanskasta, jossa vastaavaa toimintaa on terveydenhuollossa harjoitettu jo vuosia. Vielä pidempään tämänkaltaista virheiden ennaltaehkäisyyn pyrkivää toimintaa on sovellettu ilmailussa ja muilla riskialttiilla aloilla.
Haittatapahtumia analysoidessa etsitään poikkeamien taustalla olevia syykokonaisuuksia, ei yksittäistä syyllistä.
- Meitä ei kiinnosta kuka teki, vaan miksi poikkeama tapahtui, Mustajoki tiivistää toiminnan periaatteen.
- Kun virheiden syitä ja mekanismeja on selvitetty, lähes kaikissa tapauksissa on havaittu toiminnassa joitakin heikkouksia, virheille altistavia kohtia. Ns. inhimillinen erehdys ei useimmiten ole pelkkä inhimillinen erehdys.
Tamperelainen lääkäriasema Koskiklinikka sekä Tampereen yliopistollinen sairaala ovat niin ikään mukana haittatapahtumien raportoimista kehittävässä hankkeessa. Työn tässä vaiheessa Tampereella määritellään ja luokitellaan raportoitavia tapahtumia.
Mustajoki painottaa, että valtakunnallisen käytännön kehittäminen poikkeamien ilmoittamiseen ja analysointiin on erityisen tärkeää. Asiasta vallitsee laaja konsensus, sillä hankkeen ohjausryhmässä ovat mukana Lääkelaitoksen, Potilasvakuutuskeskuksen, Sairaanhoitajaliiton, sosiaali- ja terveysministeriön, Stakesin, Suomen Farmasialiiton, Suomen Kuntaliiton, Suomen Lääkäriliiton, Superin, Tehyn ja Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen edustajat.
- Suomen Lääkäriliiton laatuneuvosto on puheenjohtaja
