Kansliapäällikkö Markku Lehto: Tärkeintä on palvelurakenteiden kuntoon saaminen
Sosiaali- ja terveysministeriön kansliapäällikkö Markku Lehto myöntää, että kuntarakennemuutoksen kytkeminen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän uudistamiseen on jonkinlainen "riippa", joka saattaa hämärtää hankkeen päätehtävää eli palveluranteen nykyistä parempaan toimintakuntoon saattamista.
- Kuntarakenteen mukaan ottaminen uudistushankkeeseen tuli sisäasianministeriön toimesta tilanteessa, jossa STM otti jälleen - vastaavia yrityksiä oli tehty jo 1990-luvun alkupuolelta lähtien - keskusteluun julkisen palvelurakenteen korjaamisen erityisesti näköpiirissä olevan kehityksen näkökulmasta. Kytky syntyi siitä, että julkisten palvelujen järjestäminen on säädetty kuntien tehtäväksi. Kuntia on maassamme laitettu uuteen uskoon ainakin 40 viime vuoden ajan. Vaikka tässäkin pitäisi edetä, se ei ratkaise palvelurakenteen ongelmia. Palvelurakenteen muuttamista tulisi miettiä omana asianaan.
Nykyisellä palvelurakenteella toimien ei Lehdon mukaan selvitä väestön ikääntymisen ja sen myötä lisääntyvän sairastamisen, väestömuuton aiheuttaman autioituvan maaseutumme ja itse palvelujärjestelmän sisällä vääjäämättömästi tapahtuvan kehityksen synnyttämistä vaatimuksista. Jos uudistusta tehtäessä ratkaisevaksi tekijäksi otetaan kunta A:n tahto tehdä yhteistyötä kunta B:n kanssa, kuitenkin siten, että kunta C sysitään yhteistyöstä sivuun, mitään hyvää ei synny näin toimien ainakaan seuraavaan 40 vuoteen.
Hankkeen aikataulu on kireä
Kunta- ja palvelurakennehankkeessa on meneillään alueellinen keskusteluvaihe. Hallitukselta odotetaan linjauksia kevään aikana. Uudistetut rakenteet on tarkoitus ottaa käyttöön vuoden 2009 alusta. Lehto ei lähde arvailemaan aikataulutuksen onnistumisen mahdollisuuksia. Meni itse hanke miten hyvänsä, Lehdon vaatimattomin toive on, että lainsäädäntöä voitaisiin korjata ainakin nykytilaa paremmin vastaavaksi.
- Lait kirjoitettiin alun pitäen siihen henkeen, että kunta tuottaa kansanterveyspalvelut. Niihin jätettiin kuitenkin mahdollisuus ostaa palveluita. Karjaa on käyttänyt tätä mahdollisuutta ja ostaa kaikki palvelut ulkopuolisilta. Päijät-Hämeessä ja muuallakin suunnitellaan terveydenhuoltopiirejä. Tampere hyödyntää tilaaja-tuottajamallia maksimaalisesti. Nykyiset lakimme näyttävät venyvän hyvin moneen eri suuntaan, vaikka niiden säätämisen alkuperäinen henki ei ollutkaan tämä. Vähimmillään lainsäädännön tulisi vastata olemassa olevaa todellisuutta, mielummin avata tietä tulevaisuuteen.
Tätä minimitavoitetta kunnianhimoisemmaksi toiveekseen Lehto kirjaa tavoitteen päästä rakentamaan alueellisesti toimivia kokonaisratkaisuja.
- Se ei välttämättä tarkoita jonkinlaisen yhtenäisen, kompaktin piirin muodostamista, mutta meillä tulisi olla jokin alueellinen käytäntö, jossa voimme päättää sitovasti, missä tuotamme esimerkiksi laboratorio- ja kuvantamispalvelut ja miten hoidamme hankinnat ja tietohuollon.
Tarpeet ja ongelmat eri puolilla Suomea erilaisia, tasausjärjestelmä välttämätön
Lehto korostaa, että eri puolella maata lähes täysin erilaisissa olosuhteissa toimittaessa on palvelujen järjestämisessä hyväksyttävä erilaisia toimintakonsepteja. Kainuussa on nähty, että asukkaiden väheneminen ja kuntien tyhjentyminen vaatii päätöksenteon voimakasta keskittämistä. Pääkaupunkiseudulla on väkeä runsaasti, etäisyydet ainakin Pohjois-Suomen näkövinkkelistä katsoen pieniä ja yksityissektori on palvelukykyistä.
- Meillä on maamme eri alueilla erilaisia ongelmia, josta syystä myös ratkaisut tulevat olemaan erilaisia. Tämä voi osaltaan hankaloittaa poliittisten ratkaisujen aikaansaamista.
Tähän samaan perusongelmaan liittyen Lehdon mukaan jonkinlainen alueellinen tasausjärjestelmä on myös tulevaisuudessa välttämätön, vaikka peruskuntien määrä pudotettaisiin pariinkymmeneen. Onko tasausjärjestelmä nykyisen valtionosuusjärjestelmän kaltainen vai joku muu, ei Lehdon mielestä ole yhtä olennainen kysymys.
- Kuvittelen ja uskon, että kaikkien ministerien ja poliitikkojen perustavoite on kuitenkin se, että palvelujen saanti turvataan koko maassa. Se edellyttää myös jatkossa jonkinlaisia tulonsiirtoja terveiltä sairaille ja varakkailta köyhille.
Tehtyä kehittämistyötä ei ole tarkoitus ajaa alas
Kansliapäällikkö vakuuttaa, että palvelurakennehankkeella ei ole tarkoitus estää tai pysäyttää maan eri puolilla jo nyt pitkälle suunniteltua ja osin toteutettuakin kehittämistyötä. Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että asiassa annettava lainsäädäntö antaa tilaa vaihtoehdoille. Mutta sekin on nähty, ettei löysäilemällä saa tulosta.
- Maakuntien pääkaupungit vastustavat yleensä hyvin "tiukkaa" lainsäädäntöä, ympäröivät kunnat pelkäävät taas joutuvansa asutuskeskusten vallankäytön alaiseksi. Yhteistä poliittista ratkaisua ei synny ja koko uudistamisprosessi alkaa takuta!
Ministeriöllä oma palvelurakennemalli
Vaikka maahan ei selvästikään olla rakentamassa kaiken kattavaa yhden mallin ratkaisua, myöntää Lehto STM:ssä mietiskellyn ministeriön käsityksiä siitä, minkälaiseen palvelurakenteeseen tulevaisuudessa tulisi pyrkiä, ja mitkä ovat tärkeitä, mitkä vähemmän tärkeitä elementtejä tulevissa ratkaisuissa. Kansliapäällikkö Lehto kävi esittelemässä näitä ajatuksiaan viime joulukuussa myös Lääkäriliiton valtuuskunnan kokouksessa.
Mallinsa rakentamisessa Lehto rajaisi piirin/alueen tasolla kuntapoliittisen päätöksenteon ja toiminnan ammatillisen johdon nykyistä selvemmin omalle tontilleen. Piirin johto on poliittinen elin, joka valitaan kunnallispoliitikoista. Se valitsee palveluverkoston piititason hallituksen. Verkostoituneen toiminnan ammatillinen toimitusjohtaja sekä eri keskusten johtajat muodostavat yhdessä alueellisen johtoryhmän. Asiakkailla olisi oikeus käyttää kaikkia palvelupisteitä harkintansa mukaan.
- Palveluiden tarjoaminen paikallisesti on oltava mukana kaikissa vaihtoehdoissa. Sosiaali- ja terveyskeskukset tarkoittavat seudullisia yksiköitä, joissa voi pääpaikan lisäksi olla muita toimipisteitä. Perus- ja erikoistason tulisi toimia yhden johdon alaisuudessa, ei toisistaan eristettyinä. Palvelun tuottajia voi luonnollisesti olla useampia, mutta konseptin kokonaisuuden on oltava yksissä käsissä. Toiminnan onnistumisen kannalta on tärkeää se, miten yksittäisessä työpisteessä toimiva lääkäri tai hoitaja tuntee ja kokee työnsä. Heidän täytyy kokea työnsä arvokkaaksi ja heillä tulee olla riittävästi vapauksia työnsä järjestämisessä.
Pelko resurssien siirtymisestä hallintokunnalta toiselle on aiheeton
Lehto liittäisi siis perustasolla terveys- ja sosiaalipalvelujen järjestämisen sosiaali- ja terveyskeskuksen toiminnaksi. Hän toppuuttelee terveyspuolelta usein esitettyjä epäilyjä siitä, että sosiaalisektori "rohmuaisi" terveydenhuollon rahat niiden toimiessa samassa hallintokunnassa.
- Voin lohduttaa, että sosiaalipuolella näitä vastaepäilyjä terveydenhuollon rahannielemisestä sosiaalitoimelta vasta tunnetaankin. Uskon, että nämä pelot ovat turhia, kun asioista päätetään saman pöydän ääressä.
Terveyskeskuksiin vain valitut osat sosiaalitoimesta?
Lehto ei tunge väkipakolla koko sosiaalisektoria kaavailemaansa sosiaali- ja terveyskeskukseen. Perusterveydenhuollon kanssa saman katon alle tulisi siirtää ainakin vanhustenhuolto, vammaishuolto, päihdehuolto ja ehkä jossain määrin lastensuojelua.
- Toimeentulotuen maksatus ja päivähoito ovat terveydenhuollosta erillisiä toimintoja, mutta en näkisi mitään haittaa, vaikka ne hallinnoitaisiin samassa sosiaali- ja terveyskeskuksessa.
Kokonaisuus resursoitava oikein
Yleisemmällä tasolla Lehto korostaa jokaisen palvelukokonaisuuden osan oikean resursoinnin tärkeyttä. Toisiinsa toiminnallisesti kiinteästi liittyvät palvelut on mitoitettava kokonaisuutena.
- Jos yksi osa toimintaa on alimitoitettu, muut toimivat epätaloudellisesti ja epätarkoituksenmukaisesti.
Palveluketjun Lehto ymmärtää muodostuvan yksityisistä ja julkisista palveluista, jotka toimivat saman palvelukonseptin osina. Piirin poliittinen johto päättää mitoituksesta ja keskeisistä jakautumista alueittain ja toiminnoittain, tuottajat vastaavat tehokkuudesta. Palvelujen tuottamisen johdossa Lehto näkisi mieluiten ammattijohtajia.
Jos johto toimii, "portinvartijoita" ei tarvita
Lehto ei pidä merkittävänä riskiä, että terveydenhuoltopiirimalliin siirryttäessä perussairaanhoito näivettyisi erikoissairaanhoidon "kuolemansyleilyssä" tai että hoidot alkaisivat valua hoitoketjun raskaampaan päähän hallinnollisen rajan hävittyä. Kysymys palautuu siihen, miten organisaatiota johdetaan. Kun varmasti myös tulevaisuudessa toimitaan rahan puutteessa, Lehdon mukaan johto pyrkii voimakkaasti siihen, että hoito toteutuisi taloudellisestakin näkökulmasta edullisimmalla, kuitenkin hoidollisesti riittävällä tasolla.
- Samasta syystä voisi olettaa, että johto siirtäisi myös resursseja ja osaamistakin riittävästi etulinjaan. Asia on ongelma niin kauan, kun toimitaan kahden eri johdon alaisina.
Demokratiavaje on suhteellista
Lehto ei huolestu myöskään ns. demokratiavajeesta. Onhan esitetty, että kansalaisten vaikutusmahdollisuudet lähipalveluidensa järjestelyissä heikkenevät päätöksenteon siirtyessä lisääntyvässä määrin ylikunnallisille toimijoille.
- Hallinto muodostuu väkisin ylikunnalliseksi, jos ei sitten tehdä sairaanhoitopiirien kokoisia kuntia! Vaikka muodollisesti näin käy, voi käytännöllinen puoli olla vallan toisin. On huomattava, ettei kuntayhtymiä tosiasiassa moitita demokratiavajeesta, vaan rahankäytöstä. Siinäkin on paljon sitä, että maalla ollaan viisaita, kun myrsky on merellä. Mutta kun rahoitus koetaan ongelmaksi, pitäisi muuttaa rahoitusmallia. Siihen on kyllä vaihtoehtoja. Poliitikkojen on otettava toiset otteet heille kuuluvassa asiassa, eli resurssien mitoittamisessa, ja annettava sen jälkeen toimivalle johdolle edellytykset toimia puitteiden mukaisesti. Vika on siinä, ettei toimintoja saa järkeistää resurssien mukaisesti. Kyse ei ole demokratiavajeesta, vaan rehellisyysvajeesta.
