Ajan­kohtai­sta

Uusi työkalu hoidon vaaratilanteiden raportointiin

Ilmoituskäytäntö halutaan yhtenäistää koko maassa. VTT:n ja Lääkelaitoksen menetelmällä ilmoituksen voi tehdä anonyymisti.

Kuvio 1 http://www.laakarilehti.fi/pics/hoitovirhe.jpg

VTT ja Lääkelaitos ovat kehittäneet uuden työkalun potilasturvallisuuteen liittyvien vaaratilanteiden raportointiin ja analysointiin.

Pilottivaiheen testauksessa oleva työkalu on yhtä kuin internet-selaimessa toimiva ilmoituslomake sekä sen käsittelyosa.

Ohjelma on suunniteltu niin, että raportti voidaan lähettää sähköpostina ilmoituksen käsittelijöiksi nimetyille vastuuhenkilöille. Vastuuhenkilöt taas on koulutettu analysoimaan tapahtumia ja laatimaan ehdotukset siitä, miten tapahtuneeseen reagoidaan.

Ohjelmalla voidaan myös kerätä tilastotietoa vaaratilanteista sekä niiden syntyyn vaikuttavista tekijöistä.

Tutkijat haluavat käytännön koko maahan

Potilaan hoitoon liittyvät haittatapahtumat on tähän asti kirjattu yleensä sairauskertomukseen. Sitä, miten säntillisesti läheltä piti -tilanteita ja suoranaisia hoitovahinkoja kirjataan, ei tiedetä.

– Raportoinnin kattavuudesta on suhteellisen vähän tutkimustietoa. Sairaanhoitajaliiton vuoden 2004 jäsenkyselyn mukaan 98 prosenttia vahinkotapahtumista raportoidaan potilasasiakirjoihin. Saman kyselyn mukaan 38 prosenttia vastaajista kertoo, ettei tapahtumia kuitenkaan raportoida hallinnollisesti minnekään, projektipäällikkö, tutkija Jari Knuuttila VTT:stä kertoo.

Työkalun avulla vaaratapahtumien raportointi voidaan Knuuttilan mukaan aloittaa nopeasti ja tehokkaasti. Tavoitteena on saada ilmoituskäytäntö mahdollisimman yhteneväiseksi ja laajaksi koko maassa.

– Raportointimalli perustuu vapaaehtoisuuteen, luottamuksellisuuteen ja rankaisemattomuuteen. Ilmoituksen voi tehdä anonyymisti. Kirjaamalla vaaratilanteet ylös etsitään tapahtuneelle syitä, ei syyllisiä.

Vaaratilanteiden ja haittojen raportointi auttaa kehittämään potilastyötä ja vähentämään hoidon riskejä.

Malli on laadittu yhteistyössä Peijaksen sairaalan, TAYS:n sydänkeskuksen ja lääkärikeskus Koskiklinikan kanssa. Alkuvuoden aikana mallia tarjotaan kokeilukäyttöön kaikille potilastyötä tekeville yksiköille.

Työkalun ilmoituslomake on jo nyt vapaasti kokeiltavissa projektin kotisivulla http://haipro.vtt.fi/.

Essi Kähkönen

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030