Kaksoisroolin anatomia
Viime vuosien suomalaisen terveyspoliittisen keskustelun toistuva teema on ollut kysymys lääkärien kaksoisroolista. Syytösten kohteena on ollut se, että sama lääkäri on voinut toimia julkisessa virassa saaden palkkansa kuntien ylläpitämästä yksiköstä ja pitää vapaa-ajallaan vastaanottoa yksityislääkärinä, jolloin potilaat saavat korvausta hoitokustannuksiinsa Kelalta. Lääkärikunta on korostanut kaksoisroolin tarkoittavan kannustusta vapaa-ajalla tehtävään ylityöhön, joka tuo lisää tehokkuutta terveydenhoitoon. Useat ministerit ja korkeat valtion virkamiehet puolestaan ovat nähneet viran ohella tehtävän yksityispraktiikan tuhoisana julkiselle terveydenhuollolle. Yksityislääkärinä toimivan erikoislääkärin on katsottu aiheuttavan turhia erikoislääkärikäyntejä, jotka olisi tullut tehdä julkisen sektorin perusterveydenhuollon lääkäreille. Yksikanavaisen rahoituksen on katsottu toimivan tehokkaammin, jonka vuoksi monet johtavat poliitikot ja virkamiehet ovat esittäneet monikanavaisuuden poistoa ja sairausvakuutuksen lakkauttamista sekä sv-korvausten siirtämistä kuntien laskennallisiin valtionosuuksiin.
STM:n strategiapaperi Terveydenhuollon suuntaviivat (1996) listasi seuraavan ongelmakuvauksen: Monikanavaisen julkisen rahoituksen aiheuttamat ongelmat ovat viime vuosina tulleet yhä ilmeisimmiksi... Rinnakkaisia rahavirtoja on arvosteltu yhä voimakkaammin, kun niiden haitallisista vaikutuksista toimintojen järjestämiseen on huolestuttu... Vaarana on, että asiakkaiden tarpeiden sijasta rahoitus ohjaa toimintojen järjestelyä.
Kansallisen terveysprojektin (2002) yhtenä työryhmätehtävänä oli lääkärien kaksoisroolien selvittäminen. Selvitystyön lopputuloksena oli, että kaksoisroolin käsitteestä luovuttiin loppuraportissa. Sen sijaan loppuraportti kritisoi monikanavaista rahoitusta:
Monikanavainen rahoitusjärjestelmä johtaa osaoptimointiin: Omissa menoissa säästetään kantamatta vastuuta kokonaiskustannuksista... Kunnat eivät järjestä laitos- ja avohoitoa tarkoituksenmukaisella tavalla pyrkiessään siirtämään kustannuksia Kelalle. Kukaan ei kanna vastuuta kuntoutuksen kokonaisuudesta.
Terveysprojekti suositti, että STM:n ja Kelan tulee arvioida sairausvakuutuskorvausten ja kuntoutusetuuksien vaikutukset julkisen ja yksityisen palvelutuotannon kannalta (mm. psykoterapia- ja silmälääkäripalvelut ja fysikaalinen hoito).
Mistä tässä rahoituskeskustelussa lopulta on kyse? Miksi samat teemat toistuvat toistumistaan arvovaltaisissa kommenteissa tullakseen alasammutuiksi tarkemmissa selvityksissä ja palatakseen taas kohta uudelleen alkuperäisen tuoreina? Harva terveydenhuollon keskusteluteema noudattaa tällaista julkisuuskuvaa. Yleensä jos kyseessä on epäkohta, siihen puututaan. Jos kyseessä on aiheeton kommentti, se tukehtuu omaan mahdottomuuteensa. Mistä kumpuaa kaksoisroolin valtaisa elinvoima? Siinä täytyy olla jotakin aivan erityistä.
Uskoisin, että vastausta on haettava syvemmältä kuin lääkärien rooleista tai tavasta tehdä työtään. Suomessa on erittäin tavallista, että etenkin erikoislääkärit pitävät vapaa-aikanaan pienimuotoista yksityisvastaanottoa. Päältäpäin katsoen näiden vastaanottojen voisi kuvitella olevan tervetulleita, koska ne sitovat lääkärityövoimaa potilaiden hoitoon myös työajan ulkopuolella ja tuottavat siinä mielessä lisäarvoa terveydenhuoltoon. Tämä argumentti kuitenkin jää yleensä monikanava-argumentin varjoon. Sen mukaan rajautuminen ainoastaan yhteen rahoituslähteeseen (kuntien rahoitus) olisi tehokkaampi vaihtoehto koko järjestelmän kannalta.
On ilmeistä, että teoriassa yksi selkeä rahoitusmalli voisi edistää koordinaatiota ja keskittää vastuuta. Ongelmamme on kuitenkin paljon tätä monimutkaisempi. Suomessa ei ole sellaista yhtä ainoata terveydenhuollon rahoituskanavaa, johon keskittäminen voisi poistaa monikanavaisuuden, joka liittyy kuntien, valtion, Kelan ja RAY:n rahoitusvastuisiin. Terveyspalvelujen pääasiallinen rahoittajataho, yli 400 kuntaa sinänsä jo ovat monikanavainen rahoitusmalli mitä suurimmassa määrin. Jos yksi rahoituskanava (esim. sairausvakuutus) lakkautettaisiin, monikanavaisuus ei siitä juurikaan vähentyisi. Pitäisi edetä paljon pidemmälle rahoituksen yksinkertaistamisessa ennen kuin yksikanavaisuuden tavoite voisi toteutua. Jos näin tapahtuisi, mikä muuttuisi?
Julkinen keskustelu ja toteutetut projektit eivät ole nostaneet esille kaksoisrooleista keskusteltaessa tärkeintä asiaa. Tämä on mielestäni se, että sairausvakuutus on tehnyt Suomen oloissa mahdolliseksi yhdistää kaksi terveyspalvelujen rahoituksen ja tuotannon perusmallia toimivaksi ja omaleimaiseksi järjestelmäksi. Kunnallinen terveydenhuolto edustaa verorahoitteista, julkisiin työsuhteisiin sidottua NHS-mallin mukaista terveydenhuoltoa, joka on Euroopassa tällä hetkellä vähemmistönä. Sairausvakuutus taas edustaa toista terveyspalvelujen järjestämisen perusmallia, vakuutuspohjaisesti rahoitettua yksityistä tuotantoa. Vaikka vakuutusrahoitteinen terveydenhuolto on yleisempi malli Euroopassa kuin verorahoitteinen, myös siihen liittyy kaikkialla suuria ongelmia ja tyytymättömyyttä. Avain onkin käsitykseni mukaan juuri tässä: ei ole olemassa yhtä ainoata ihannemallia järjestää terveydenhuolto. Itse asiassa hyvä terveydenhuolto näyttää lähes mahdottomalta tehtävältä. Siksi ideologinen usko vain yhteen malliin ei ole vakaalla pohjalla.
Suomen ratkaisu terveydenhuollossa on ollut yhdistää kaksi järjestämisen valtavirtaa. Tässä mielessä koko terveydenhuoltomme on hyvin positiivisessa mielessä kaksoisroolissa. Se on sekamalli, joka on onnistunut yhdistämään kahden terveydenhuollon päästrategian parhaita puolia: verorahoitteisen, työsuhteisiin sidotun tuotannon ja vakuutusrahoitteisen yksityistuotannon. Tässä mielessä olemme kaikki osa terveydenhuollon koko järjestelmän onnistunutta kaksoisroolia. Ja tässä on myös pitkälti ollut aiemman menestyksemme salaisuus.
Verorahoitteisen ja vakuutusrahoitteisen järjestelmän hallitussa rinnakkaiselossa on myös avain menestyä jatkossakin. Edellytyksenä kuitenkin on, että pystymme turvaamaan terveyspalveluillemme samantasoisen rahoituksen kuin muut läntiset teollisuusmaat.
