Kuntalaisen toiveet ja tarpeet ohjaavat julkisten palvelujen tuotantoa Ruotsissa

Palvelutyönantajien selvitys Julkisten palveluiden järjestäminen Ruotsissa avaa mielenkiintoisen näkökulman Suomessa käynnissä olevaan keskusteluun julkisten palvelujen uudistamisesta.

Raportissa todetaan, että Ruotsissa on paljon Suomea enemmän korostettu asiakkaan ja kuntalaisen omaa valinnanmahdollisuutta esimerkiksi hoitopaikan valinnan suhteen. Asiakkaan mahdollisuutta valita on Ruotsissa pidetty aivan keskeisenä tekijänä, jotta palveluiden tuottamiseen saadaan riittävää kilpailua eri palvelujen järjestäjien välille.

Ruotsia on yleisesti pidetty hyvinvointiyhteiskunnan luojana ja mallimaana, joten maa on nyt käynnissä olevan keskustelun kannalta mielenkiintoinen vertailukohta Suomelle. Raportin on tehnyt asiamies Mikko Martikainen Palvelutyönantajista. Se perustuu eri yhteyksissä käytyihin keskusteluihin ruotsalaisten asiantuntijoiden kanssa sekä omassa suunnittelu- ja tutkimuspalveluyrityksessään työskentelevän Pekka Lithin toimittamaan materiaaliin.

Suomessa ehdotetaan otettavaksi käyttöön asiakkaan hoitotakuu. Tämä on hyvin saman tyyppinen periaate kuin mikä Ruotsissa on käytössä. Ruotsissa tähän on kuitenkin liitetty asiakkaan laaja valinnanmahdollisuus valita itse mieleisensä hoitopaikka (sairaala, terveyskeskus ym.).

Asiakkaan oman valinnanmahdollisuuden varmistamisen on nähty takaavan, että palvelujen tuottajien välillä on riittävästi kilpailua ja riittävät kiihokkeet palveluiden kehittämiseen. Palvelujen tuottajia voivat olla niin julkiset kuin yksityisetkin palveluntuottajat.

Suomessa ei vielä haluttu antaa kuluttajille oikeutta päättää itseään koskevista ratkaisuista.

- Asiakkaan valinnanmahdollisuus toisi kuitenkin myös suomalaiseen järjestelmään tarvittavan kilpailun ja paineen kehittää palveluita entistä laadukkaimmiksi, todetaan Palvelutyönantajien raportissa.

KILPAILUTTAMINEN KASVAA ETENKIN TERVEYDENHUOLLOSSA

Selvityksessä todetaan, että Ruotsissa kilpailutetun toiminnan osuus julkisen sektorin palvelutuotannossa on suurempi kuin muissa Pohjoismaissa.

- Bruttokansantuotteeseen suhteutettuna julkiset hankinnat ovat Ruotsissa viidenneksen suuremmat kuin Suomessa. 1990-luvulla ostopalvelujen kasvu on ollut tuntuvaa opetuksen, sosiaali- ja terveydenhuollon ydinpalveluissa ja niihin liittyvissä siivouksen ja ruokahuollon tukipalveluissa. Kuntien toimintamenoista ulkopuoliset tavara- ja palveluostot olivat Ruotsissa 33 prosenttia vuonna 2000, kerrotaan raportissa.

Julkisia sosiaali- ja terveyspalveluja kilpailutetaan Ruotsissa Suomeen verrattuna selvästi enemmän. Kilpailuttamisen laajuudessa on kuitenkin vaihtelua niin hankintayksiköittäin kuin alueittainkin.

- Kuntien toimialaan kuuluvissa hoivapalveluissa ostopalvelujen osuus on suurempi kuin maakäräjien vastuulla olevassa terveydenhuollossa. Kilpailuttamisen edelläkävijä Ruotsissa on ollut Tukholman seutu. Arvioiden mukaan kilpailuttaminen tulee lisääntymään Ruotsissa varsin ripeästi lähivuosina etenkin terveydenhuollossa.

Perinteisesti kuntalaiset on Ruotsissa ohjattu käyttämään vain tietyn kunnan palvelulaitoksen tai kunnan kilpailuttaman palveluntuottajan palveluja. Asiakkaan valinnanvapauden lisäämistä on perusteltu sillä, että kunnan viranomaisilta puuttuu tieto kuntalaisten todellisesta palveluntarpeesta ja mieltymyksistä.

- Asiakkaan valintaan perustuvassa palvelutuotantomallissa palveluntuottajat ovat jossain mielessä jatkuvassa kilpailutilanteessa, ei ainoastaan tarjouskilpailuvaiheessa. Tämän on katsottu lisäävän palveluntuottajien mielenkiintoa toiminnan jatkuvaan kehittämiseen vastaamaan paremmin asiakkaiden toiveita ja tarpeita, todetaan Palvelutyönantajien raportissa.

Palvelunkäyttäjän kannalta asiakasvalinta tuo toimintaan jatkuvuutta, sillä palveluntuottaja ei voi vaihtua palvelunkäyttäjästä riippumattomista syistä. Palvelutuottajien kannalta järjestelmä tuo myös tarvittavaa jatkuvuutta toimintaan. Lyhyen sopimuskaudet luovat epävarmuutta investointien toteuttamiseen.

KUNDVAL-JÄRJESTELMÄ EDELLYTTÄÄ VAIHTOEHTOISIA PALVELUNTUOTTAJIA

Asiakkaan valintaan perustava palvelutuotanto edellyttää, että markkinoilla on riittävästi vaihtoehtoisia palveluntuottajia. Kuntien välisen yhteistyön on nähty edesauttavan järjestelmän toimintaa. Tasapuoliset toimintaedellytykset on turvattava kaikille toimijoille: yksityisten palveluntuottajien on voitava kilpailla samoista lähtökohdista niiden oikeudellisesta muodosta riippumatta ja ne on hyväksyttävä palveluntuottajiksi samoin perustein kuin kunnan omat palveluorganisaatiot.

Palveluntuottajien riittävän määrän saamiseksi osa kunnista on pyrkinyt aktiivisesti lisäämään yksityisten palvelujen tarjontaa. Uusia yrityksiä on houkuteltu paikkakunnalle avaamalla julkinen palvelutuotanto avoimelle kilpailulle.

- Myös kunnan omaa henkilöstöä on kannustettu ryhtymään yrittäjiksi. Esimerkiksi Huddingen kunnassa aloittavien yritysten käynnistämistä on tuettu kunnan toimesta osoittamalla yrittäjille toimitiloja ja järjestämällä yrittäjäkursseja.

Asenteet kundval-järjestelmää kohtaan ovat seuranneet Ruotsissa jossain määrin vastaajien poliittista vakaumusta.

- Oikeistossa kundval-järjestelmään on suhtauduttu myönteisemmin kuin vasemmistossa, jossa uuden palvelujen tuotantotavan on katsottu merkitsevän päätösvallan siirtymistä politiikoilta ja viranomaisilta kuntalaisille. Kundval-järjestelmä on ollut useammin käytössä kunnissa, joissa porvaripuolueilla on enemmistö, kerrotaan raportissa.

ASIAKKAAN VALINNANMAHDOLLISUUS SUOMESSA

Palvelutyönantajien raportissa todetaan, että Suomessa asiakkaalle ei ole vielä haluttu antaa Ruotsin laajuudessa mahdollisuutta ja oikeutta tehdä omaa hoitoaan koskevia valintoja.

- Suomessa palveluseteli on yleisemmin ollut käytössä lasten päivähoidossa. 1990-luvulla palvelusetelin käyttöä on myös selvitetty palvelusetelikokeilujen pohjalta. Palvelusetelikokeilut omaishoidon ja vanhusten kotipalveluiden kohdalla ovat osoittaneet setelin toimivuuden yhtenä vaihtoehtona kunnan sosiaalipalveluiden järjestämisessä.

Palvelusetelin yleistymisen esteenä on kuitenkin Suomen lainsäädäntö, joka ei tunne palveluseteliä.

- Asiakkaan valinnanmahdollisuuden lisääminen edellyttää muutoksia lainsäädäntöön, joilla palvelusetelin asema selkeytetään ja luodaan sen käytölle selkeät pelisäännöt.

HOITOTAKUU SIDOKSISSA VALINNAN OIKEUTEEN

Ruotsin terveydenhoitojärjestelmälle on koko 1990-luvun ollut keskeistä asiakkaalle annettu hoitotakuu ja asiakkaan valinnan vapauden kunnioittaminen. Hoitotakuu on taannut asiakkaalle oikeuden saada hoitoa ja päästä hoitoon tietyn ajanjakson sisällä.

Hoitotakuu on läheisesti sidoksissa asiakkaan valinnan oikeuteen.

- Jos hoitoa ei pystytä tarjoamaan potilaalle tämän omassa terveyskeskuksessa tai sairaalassa hoitotakuun määräämässä ajassa, on potilaalla täysi vapaus valita jonkin toisen maakäräjäkunnan terveydenhoitopalvelun palveluntuottaja tai maakäräjäkunnan kanssa hoitosopimuksen tehnyt yksityinen palveluntuottaja. Hoitotakuu ja asiakkaan valinnan oikeus ovat keskeinen osa ruotsalaista terveydenhuoltojärjestelmää.

Asiakkaan valinnan oikeutta kuvaavat hyvin Sörmlandin maakäräjien ohjeet: Asiakkaalla on oikeus hakea perusterveydenhoitoa koko maasta, niin maakäräjien omista terveyskeskuksista kuin myös yksityisiltä vastaanotoilta, jotka ovat julkisesti rahoitettuja (tämä tarkoittaa yksityisiä vastaanottoja, joilla on hoitosopimus jonkun maakäräjän kanssa) .

Sörmlandin maakäräjien osalta valinnan oikeus pitää sisällään myös oikeuden hakeutua sairaaloiden vastaanotolle tai yksityisille spesialisteille koko läänin tasolla. Jos hoito edellyttää sairaalahoitoa, on asiakkaalla oikeus valita mikä vain läänin kolmesta sairaalasta. Valinnan oikeus mahdollistaa myös oikeuden hakeutua sairaalahoitoon läänin ulkopuolelle. Tällöin kyseeseen tulevat muiden maakäräjien ylläpitämät sairaalat tai yksityisesti johdetut sairaalat, jotka ovat julkisesti rahoitettuja hoitosopimuksen kautta.

ASIAKKAAT TYYTYVÄISIÄ YKSITYISIIN TERVEYSPALVELUIHIN

Palvelutyönantajien raportissa todetaan, että palvelujen loppukäyttäjille suunnattujen kyselytutkimusten mukaan kansalaiset suhtautuvat Ruotsissa myönteisesti yksityisiin terveyspalveluihin tulotasosta riippumatta.

- Mielipidetiedustelujen mukaan kansalaiset katsovat yksityisten palvelutuottajien parantavan palvelujen laatua. Julkinen palvelutuotanto ei aina pysty vastaamaan asiakkaiden muuttuneisiin vaatimuksiin ja tarpeisiin. Yksityiset palveluntuottajat lisäävät myös kansalaisten valinnanvapautta.

Eureka Marknadsfakta Ab:n vuonna 2001 tekemän mielipidetiedustelun mukaan ruotsalaiset ovat jonkin verran tyytyväisempiä yksityisten lääkäriasemien (vårdcentral) palveluun kuin julkisen sektorin (maakäräjäkuntien) lääkäriasemien (terveyskeskusten) palveluun. Erityisesti lääkärin puhelinajan ja vastaanottoajan saaminen yksityiselle lääkäriasemalle on helpompaa kuin julkisella sektorilla. Yksityisellä lääkäriasemalla voi valita myös vapaammin haluamansa vastaanottoajankohdan ja lääkärin. Palvelun tarvitsijoille keskeistä oli hyvä palvelu.

Kaksi kolmasosaa mielipidetiedusteluun osallistuneista ilmoitti, että hoitolaitoksen omistussuhteilla ei ole sinänsä merkitystä. Asiakkaan kannalta terveydenhoidossa tärkeintä on hoidon jatkuvuus ja hyvä lääkärisuhde.