Lääkärikoulusta ammattiin

Lääketieteellisissä tiedekunnissa on viime vuosina pyritty uudistamaan perusopetusta, ja Oulun yliopistossa aloitettiinkin 1993 tutkijalääkäriksi aikovien linjan rinnalla perhe- ja yhteisölääketieteen juonneopetus, jonka tavoitteena on ollut kokonaisvaltainen, potilaskeskeinen työskentelyote. Opetukseen kuuluu mm. rooliharjoituksia ja ryhmätöitä sekä tutustuminen johonkin terveyskeskukseen, Kelan toimistoon, sosiaaliviraston toimintaan ja kotikäynti potilaan luokse. Tässä tutkimuksessa on pyritty arvioimaan perhe- ja yhteisölääketieteen opetuksen vaikutusta opiskelijoiden ammattiprofiiliin. Opiskelijat kirjoittivat kaksi kriittistä esseetä kolmannen kurssin jälkeen ja arviointiryhmä analysoi esseet laadullisen tutkimuksen menetelmin. Opetusta voidaan arvioida onnistuneeksi: opiskelijat suhtautuivat ammattiinsa hyvin itsekriittisesti ja he pystyivät opintojensa puolivälissä reflektoivaan pohdintaan ja laaja-alaiseen asioiden tarkasteluun.

Oulun yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa käynnistettiin perusopetuksen uudistamisen suunnittelu tammikuussa 1991. Tuolloin nimettiin tutkintojen suunnittelutoimikunta, jonka tehtäväksi tuli peruskoulutusohjelman suunnitteleminen siten, että opetus antaa tulevalle lääkärille aikaisempaa paremmat valmiudet niin kliiniseen työhön kuin tieteellisen tutkimuksen tekemiseen.

Perhe- ja yhteisölääketieteen opetuksen ja tutkimuksen kehittämiseksi perustettiin joulukuussa 1992 erillinen työryhmä, joka toimii tiiviissä yhteistyössä tiedekunnan nimeämän tutkintojensuunnittelutoimikunnan kanssa. Sen tehtäväksi tuli suunnitella uudistettuun opetukseen perhe- ja yhteisölääketieteen erillinen juonne.

Yhtenä tavoitteena oli uudistaa niin opetuksen sisältöä kuin opetusmenetelmiäkin. Käytännönläheisiä potilaskontakteja haluttiin aikaistaa, jotta voitaisiin opettaa aikaisempaa tehokkaammin lääkärin käytännön työn elementtejä, kuten potilaan ja lääkärin välistä vuorovaikutussuhdetta ja potilaskeskeistä työskentelytapaa, joista saadaan syventävää informaatiota fysikaalis-kemiallisten laboratoriotutkimusten tueksi (1). Toisena keskeisenä tavoitteena oli luoda perusopiskeluun tutkijajuonne. Osalle opiskelijoista tarjottiin jo varhaisessa vaiheessa mahdollisuus tutkijakoulutuksen aloittamiseen.

Kaikelle tälle uudistukselle antoi lisäpontta helmikuussa 1993 julkistettu Oulun yliopiston opetuksen kansainvälinen arviointiraportti, jossa kiinnitettiin erityistä huomiota lääketieteen opetuksen pirstalemaisuuteen, konkreettisen kliinisen työn niukkuuteen, luentojen suureen määrään sekä opetuksen sairaalakeskeisyyteen (2).

Ensimmäinen perhe- ja yhteisölääketieteen opetusjakso "Ihminen, yhteiskunta, terveys ja sairaus" (4,5 opintoviikkoa) toteutettiin toisella prekliinisellä kurssilla hammaslääketieteen ja lääketieteen perusopetuksessa keväällä 1993. Sen suunnitteli kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos yhdessä psykiatrian klinikan kanssa. Opetus toteutettiin luentoina (28 t), ryhmätöinä (22 t) sekä omatoimisena opiskeluna annetun kirjallisuuden parissa (50 t). Opiskelijat vierailivat terveyskeskuksissa, sosiaalitoimistossa ja Kelan toimistossa (0,5 ov). Tavoitteena oli opettaa sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän sekä lääketieteellisen sosiologian perusteita. Samalla pyrittiin arvioimaan lääkärin roolia terveydenhuoltojärjestelmässä. Opiskelijoille pyrittiin opettamaan biopsykososiaalista asennoitumista perinteisen biolääketieteellisen näkemyksen täydennykseksi (3,4). Opiskelussa tutustuttiin lääketieteessä uudenlaiseen systeemiseen tieteenteoriaan (5), joka on saanut vaikutteita kybernetiikasta, kommunikaatioteorioista, epistemologiasta sekä yleisestä systeemiteoriasta (6).

Toinen perhe- ja yhteisölääketieteen kurssi, "Sairaan ihmisen ja hänen perheensä kohtaaminen perusterveydenhuollossa" (2 ov), sijoittui toisen lukuvuoden alkuun. Sen tavoitteena oli antaa yleiskuva biopsykososiaalisen mallin käytännön sovellutuksesta, lääkärin toiminnan merkityksestä sairastamis- ja paranemisprosessissa, sekä lääkärin työskentelytavoista terveyskeskuksen päivystys- ja ajanvarausvastaanotolla ja lisätä tällä tavoin opiskelijan valmiuksia potilaan kohtaamiseen. Tavoitteena oli myös antaa opiskelijalle perusvalmiudet perhekeskeiseen haastatteluun sekä kuvata lääkärin toimintaa työryhmän jäsenenä. Opetukseen kuului luentoja (10 t), ryhmätöitä (12 t) ja omatoimista opiskelua (8 t). Kurssiin kuului nytkin käytännön jakso. Opiskelijat tutustuivat terveyskeskuksen päivystykseen ja ajanvarausvastaanottoon sekä työskentelyyn hoitotiimissä. Lisäksi he tekivät kotikäynnin.

Kolmantena elementtinä juonteessa oli lääketieteellisen psykologian kurssi (3 ov), jonka tavoitteena oli perehdyttää opiskelija tarkastelemaan ihmistä kokonaisvaltaisesti biopsykososiaalisesta näkökulmasta. Tämä kurssi sijoittui toisen opintovuoden alkuun. Siinä oli luentoja (42 t) ja erimuotoista ryhmäopetusta (18 t). Prekliinisen vaiheen viimeinen perhe- ja yhteisölääketieteen osakurssi, "Sairaan ihmisen kohtaaminen erikoissairaanhoidossa" sisälsi teoriaa (0,5 ov) ja käytännön opetusta (0,5 ov) neljännen lukukauden lopussa. Tällöin tavoitteena oli antaa tietoa OYS:n eri kliinisten yksiköiden hoitoperiaatteista ja hoitokäytännöistä sekä tutustuttaa opiskelija sairaalan suuriin erikoisaloihin ja siten luoda biopsykososiaalista näkemystä yliopistosairaalasta.

LÄÄKÄRIN AMMATTIPERSOONA

Koulutuksen kuluessa seurattiin opiskelijoiden ammattiprofiilin muotoutumista ja ammattipersoonan kasvua. Lääkärin ammattiprofiilin keskeisiin piirteisiin kuuluu oman työalueen hallinta, avoin ja empaattinen suhtautuminen ihmiseen ja hänen ympäristöönsä, kehittymishalukkuus, yhteistyöhalukkuus sekä motivoituneisuus.

Ammattipersoona voi muotoutua hyvinkin erilaiseksi sen mukaan, mitä piirteitä kukin lääkäri mieltää osaksi työtään ja millaisen painotuksen nämä piirteet saavat hänen ajatuksissaan ja työssään. Suhtautuminen näihin piirteisiin voi olla tasoltaan teknistä, jolloin päädytään rutiininomaiseen suoritukseen. Suhtautuminen voi myös olla reflektiivistä, jolloin lääkäri pohtii itseään ja kehitystään ammatinharjoittajana, työyhteisöään, työtään, potilastaan ja hänen verkostojaan siten, että nämä pohdinnat myös vaikuttavat ammatin harjoittamiseen. Kolmas ja vaativin taso on kriittinen taso, jolloin pohdinnat ovat luonteeltaan kokonaisvaltaisia. Tällöin tarkastellaan asiayhteyksiä laajoina, eri tekijöiden toisiinsa vaikuttavina kokonaisuuksina. Ongelmakohtia pyritään tiedostamaan ja niihin etsitään aktiivisesti korjausmahdollisuuksia. Uudistetussa opetuksessa on pyritty kokonaisvaltaisella, systeemisyyttä painottavalla opetuksella tukemaan kriittisen tason kehittymistä.

Ammattiprofiilin muotoutumisen myötä kehittyy myös lääkärin ammattipersoona. Riippuen ammattiprofiilin painotuksista ammattipersoona voi olla luonteeltaan oirekeskeinen, siis biolääketieteellinen, jolloin lääkäri painottaa potilaan fyysisen sairauden hoitoa. Painotus voi olla myös potilaskeskeinen. Tällöin lähestymistapa on biopsykologinen. Hoidossa painotetaan fyysisen aspektin rinnalla psyykkisten tekijöiden vaikutusta ja sitä, että voimavarat parantumiseen ja elämän laatuun tulee löytää potilaasta itsestään. Edellistä laajempi ammattiprofiili on perhekeskeisellä lääkärillä, joka ottaa huomioon hoidossa myös potilasta ympäröivän ihmissuhdeverkoston, lähinnä perheen, ja pyrkii tukeutumaan tuohon verkostoon potilaansa tervehdyttämiseksi. Lääkärin ammattiprofiili on kehittynyt mahdollisimman laaja-alaiseksi silloin, kun näiden aspektien lisäksi tarkastellaan sekä omaa työtä ja työyhteisöä, että myös potilaan sairautta ja terveyttä laajemmasta, sosiaalisesta ja yhteiskunnallisesta näkökulmasta. Tällöin on kyseessä systeemiteoreettinen näkökulma: sekä lääkäri että potilas toimivat osana laajempaa järjestelmää, joka myös selittää ja suhteuttaa kummankin elämää, sairautta ja terveyttä.

UUDISTUSTEN ARVIOINTI

Lääketieteen opetuksen uudistusta pyrittiin arvioimaan siitä vastanneiden henkilöiden teemahaastattelujen, opettajien ja 15 vapaaehtoisen opiskelijan pitämien päiväkirjojen sekä opiskelijoiden kotikäyntiraporttien sisällön analyysin avulla. Lisäksi opiskelijoiden vapaaehtoisryhmä kirjoitti helmikuussa 1994 ohjeiden mukaisesti kaksi esseetä.

Ensimmäinen essee liittyi kirjoittajan opiskeluaikaan ja kirjoitusohjeissa annettiin vain väljä raami, jolloin opiskelijalle jäi paljon tilaa erilaisille valinnoille: opiskelijaa pyydettiin kuvailemaan opiskelun aikaista tilannetta, jota hän piti erityisen merkityksellisenä ammatillisen kasvunsa kannalta. Toinen essee liittyi kirjoittajan käsityksiin lääkärin ammatin harjoittamisesta. Ohjeisto oli rakennettu siten, että se antoi sekä valmiin tilanteen (kuvitteellinen kunnan perhelääkäriprojekti) että myös jäsennyksen (miten projekti lähti liikkeelle, keitä siihen osallistui, miten toimittiin, mitä opittiin, miksi projekti oli onnistunut). Jäsennys oli kuitenkin vain viitteellinen ja antoi kirjoittajalle jälleen mahdollisuuden tuoda esiin varsin erilaisia asioita ja näkemyksiä. Vaikka jälkimmäinen aihe oli näin rajattu, jotkut opiskelijat rakensivat kirjoitelmansa pelkästään esseen perusajatuksen eli ammatinharjoittamisen näkökulmasta, hyläten ajatuksen perhelääkäriprojektista. Katsommekin, että annetut tehtävät eivät rajanneet haitallisesti mahdollisuuksia saada esille opiskelijoiden näkemyksiä.

Esseet jäsennettiin asiakokonaisuuksiin pohjautuvan sisällön analyysin avulla. Esiin nostettujen asioiden pohjalta laadittiin opiskelijaprofiilit: kunkin opiskelijan senhetkisiin näkemyksiin pohjautuva ammattiprofiilin kuvaus ja suunta, johon opiskelijan ammattipersoona näytti olevan kehittymässä. Profiilit laadittiin lääkärin ammattiprofiilin keskeisten piirteiden pohjalta johdettujen analyysiyksiköiden avulla: 1) ammatilliseen kasvuun vaikuttavat tekijät, 2) näkemys työn sisällöstä, 3) suhde potilaaseen, 4) suhde työyhteisöön, 5) suhde ympäröivään yhteisöön ja yhteiskuntaan sekä 6) oma kehitys.

Tässä artikkelissa tarkastelemme opiskelijoiden kirjoittamien esseiden analyysin tuottaman tiedon valossa sitä, miten lääkärin identiteetti kehittyy. Tarkastelemme, minkälaista oppimista, opettamista ja opetuksen sisältöä nämä opiskelijat arvostivat, miten perhelääketieteen biopsykososiaalinen hahmottamisen malli oli omaksuttu ja minkälainen ammattipersoona näillä opiskelijoilla oli tässä opintojen vaiheessa.

MITEN lÄÄKÄRIN IDENTITeETTI KEHITTYY

Poimimalla esseistä systemaattisesti lausunnot siitä, mihin kirjoittajat opiskelussaan ja lääkärin työssään pyrkivät ja mitä he itse pitivät arvokkaana, pystyttiin rekonstruoimaan opiskelijoiden määritelmiä ammatillisesta kasvusta.

Joukosta löytyi kolme selvästi tasoltaan teknistä määritelmää: Yhden opiskelijan mukaan ammatillinen kasvu on tietomäärän lisääntymistä, jotta lääkäri pystyy tekemään oikeita ja tarkkoja diagnooseja. Tämä opiskelija halusi myös muuttaa lääkärien vastaanottojärjestelmää potilasystävällisempään suuntaan, mikä tulkittiin viittaukseksi orastavasta laajemmasta ammattiprofiilista. Toinen opiskelija näki ammatillisen kasvun teknisten tietojen ja taitojen, diagnoosinteon ja potilashaastatteluiden harjoitteluna, joka oli hedelmällistä nimenomaan silloin, kun pääsi seuraamaan harjaantuneen kliinikon työskentelyä. Kolmannen opiskelijan näkemys mallien virittämästä ammatillisesta kasvusta on myös varsin suppea.

Muut määritelmät luokiteltiin tasoltaan lähinnä reflektiivisiksi, joskin jotkut näkemyksistä olivat suhteellisen kokonaisvaltaisia ja sisälsivät myös kriittisen ajattelun ituja. Näissä esseissä viitattiin lääkärin ammatinharjoittajan riittämättömyyteen vaikeissa tilanteissa ja isolaatiossa työskentelevien lääkärien kontaktien puutteeseen. Lisäksi kritisoitiin lääkäriin ulkoapäin kohdistuvia odotuksia ja byrokratiaa, joka voi vaikeuttaa uusien ideoiden toteuttamista. Myös työttömyyden vaikutus ammatilliseen kehittymiseen nousi esille, nimenomaan siksi, että mahdollisuudet potilaskontakteihin jäävät puuttumaan. Kypsyyden merkkinä pidettiin sitä näkemystä, että vaikeiden tapahtumien edessä, kuten kuoleman lähestyessä ja sairauden kroonistuessa, lääkäri uskaltaa myöntää oman rajallisuutensa ja myös hyväksyä sen, ja sitä, että lääkäri kunnioittaa potilasta ja tämän perhettä.

Tarkasteltaessa lääkärin ammattiprofiilin keskeisiä piirteitä havaittiin, että kahdeksan opiskelijaa määritteli lääkärin ammatillisen kasvun aktiiviseksi ja omaehtoiseksi kouluttautumiseksi, joka tapahtuu työssä osana kollegiaalista kokeilu- ja projektitoimintaa. Kuusi heistä nosti aktiivisen omaehtoisen kehittämisen rinnalle myös arkisen aherruksen ammatillisen kasvun määrittäjänä. Heidän lisäkseen kolme muuta vastaajaa eivät maininneet kouluttautumista osana ammatillista kasvua. Yksi vastaajista arveli, että lääkärin kehitysprosessissa tulee eteen taitekohta, eräänlainen "valaistuminen", jolloin oppii suhtautumaan asioihin uudella tavalla. Tavoitteena ammatin harjoittamisessa on potilaskontaktien kehittäminen, yhä osaavampi tukeutuminen potilaan perheeseen, kehittyminen "nöyräksi palvelijaksi, kuulijaksi, havainnoijaksi", kasvaminen "yhdessä tekemiseen ja empaattisuuteen", reflektiokyvyn kehittyminen, "oman riittämättömyytensä tajuaminen" ja tieto siitä, miten asiaa voidaan korjata yhdessä muiden kanssa. Edelleen ammatillinen kasvu nähtiin "lääkärinä ja ihmisenä kasvamisena" ja "kykynä vastata potilaan tarpeisiin ja yhteisön odotuksiin".

Tämän perusteella voi päätellä, että opiskelijat kokevat hyvin tärkeäksi kyvyn saada aikaan avoin keskustelu ja luoda rohkaiseva ilmapiiri. Potilaan voimavarojen kunnioittaminen ja koko suhdeverkoston tarkastelu johtaa heidän näkemyksensä mukaan vähitellen siihen, että potilasta ei nähdä "ruikuttajana ja vaikeana valittajana", vaan tukea etsivänä ihmisenä. He pohtivat, että empatiaan kykenevä lääkäri pystyy paneutumaan potilaansa koko elämänpiiriin siten, että juuri potilaan kokemukset ja mielipiteet tulevat ensisijaisiksi. Tällöin lääkäri luo inhimillisiä suhteita yhteisöön, jonka osana hän työskentelee. Potilaat tulevat näin osaksi sosiaalista verkostoa, jossa he saavat perhelääkärijärjestelmän mukaisesti kokonaisvaltaista hoitoa.

Kaksi opiskelijaa katsoi ammatillisen kasvun tapahtuvan elämänkoulussa moninaisten ihmissuhteiden ja kokemusten kypsyttäessä. Toinen vastaajista oli sitä mieltä, että kehitys kohti lääkärin ammattia alkaa jo lapsuusvaiheessa läheisten sairastumisen ja erilaisten kokemusten myötä. Nämä antavat suunnan kehitykselle, joka sitten vahvistuu koulutuksessa ja ammatin harjoituksessa. Toinen vastaaja rakensi kylän sosiaalisia suhteita ja me-henkeä, jotka ovat hänelle lääkärin ammatin harjoittamisen peruslähtökohta. "Työn vaativuuden ja kiireen keskelläkin lääkärin tulisi toimia pyyteettömästi potilaansa parhaaksi ja samalla pyrkiä kehittymään ammatissaan yhä kokonaisvaltaisempaan suuntaan."

Neljä opiskelijaa mainitsi peruskoulutuksen merkityksellisenä kasvutekijänä. Yksi heistä puhui opiskeluajan esimerkkien vaikutuksesta, toinen yksittäisten työtapojen, kuten rooliharjoitusten, ryhmätöiden ja keskustelujen annista. Kolmas mainitsi tärkeänä oppimiskokemuksenaan "uudenmuotoisen lääkärikoulutuksen", joka opetti näkemään asioita "kokonaisvaltaisesti". Neljäs opiskelija viittaa opiskeluaikana koettuihin esimerkkitapauksiin, joista toinen oli luennolla vieraillut potilas ja toinen erään lääkärin kertomus omista kokemuksistaan potilaan omaisena. Myös tutkimus ja jatko-opinnot mainitaan herätteiden antajina. Muut vastaajat näkivät perusopinnot lähinnä ammatin harjoittamisen pohjana, jolle sitten vähitellen rakennetaan ammattitaitoa kokemuksen ja täydennyskoulutuksen myötä. Useimmat siis näkevät ammattitaidon kasvun elämänikäisenä prosessina, johon vaikuttavat useat eri osatekijät.

Koulutuksen rinnalle nousi vastauksissa esille vuorovaikutuksen merkitys ammatillisena kehittäjänä. Neljä vastaajista toi esille, kuinka tärkeä oppimisen lähde on vuorovaikutus potilaan kanssa. Kuusi puhui sekä potilaista että heidän omaisistaan ja siitä, kuinka tässä suhteessa saavuttaa "syvemmän ymmärryksen", "oppii sympatiaa", oppii huomaamaan, "kuinka vähän meillä on välineitä hoitaa/kohdata perheet ja heidän ongelmansa", mutta toisaalta oppii, että "potilaiden omaisiin turvautuminen auttaa löytämään ratkaisut". Yksi kasvun lähde on myös potilaiden ja heidän omaistensa palautteet.

Tärkeä ammattikehitykseen vaikuttava vuorovaikutussuhde, joka oli esillä useimmilla vastaajilla, oli kollegiaalinen suhde. Esseissä mainittiin saman terveyskeskuksen "vanhemmat lääkärit/kollegat", joiden kanssa keskusteltaessa oppii ammatin saloja. Järjestettiin myös koulutusta ja toimittiin aktiivisesti yhdessä "nuorten lääkäreiden" tai kunnan/paikkakunnan lääkärien ja myös koko terveydenhoitohenkilökunnan kanssa. Hyvä lääkäri-potilassuhde painottui useissa esseissä selvästi: lääkärillä tulisi olla aikaa kuunnella potilastaan ja toimia tämän ehdoilla. Lääkärin työtä tulisi kehittää yhä enemmän potilaskeskeiseen suuntaan myös "lääkärin oman jaksamisen" vuoksi.

Kukaan vastaajista ei näyttänyt uskovan pelkkään tiedonsiirtoon kasvun lähteenä. Kolme opiskelijaa piti mallioppimista tärkeänä. Muut rakensivat ammatillisen kasvunsa oman aktiivisen "learning by doing" -tyyppisen toiminnan, vuorovaikutuksen ja enemmän tai vähemmän kokonaisvaltaisen pohdinnan varaan.

Lääkäriksi kehittymistään pohtiessaan useat opiskelijat tarkastelivat elämää, terveyttä, sairautta ja kuolemaakin laaja-alaisesti oman itsensä ja työn välisenä suhteena. Elämän ja kuoleman suhde sai lääkärikokelaan tarkastelemaan asioita laajasta kulmasta. Kehittyminen hyväksi lääkäriksi tapahtui kolmen opiskelijan esseessä liukumalla itsekeskeisyydestä kohden potilaan parhaan edun takaamista. Kahdessa vastauksessa kiinnitettiin huomiota siihen, että opetuksen edetessä esitetyt opettajan epäonnistumiset potilas-lääkärisuhteen luomisessa helpottavat potilasystävällisempään työotteeseen kehittymistä. Lääkärin työ nähtiin laaja-alaisena. Merkityksellisiä tilanteita lääkärin työssä olivat ihmisen syntyminen, sairastaminen, kuoleminen ja kaiken tämän taustatietoon perehtyminen.

Opiskelun tässä vaiheessa tulevan lääkärin oma asema yhteiskunnassa ei ollut vielä täysin hahmottunut , mutta opiskelijat oivalsivat, että lääkärin sosiaalisuus on osa potilassuhteiden onnistumista. Suurin osa oivalsi myös ammatin yhteiskunnalliset elementit.

KRIITTINEN AJATTELU OMAKSUTTU

Perhe- ja yhteisölääketieteen juonteen liittäminen lääketieteen perusopetukseen on luonut Oulun yliopistossa opiskeleville lääketieteen opiskelijoille mahdollisuuden tarkastella tulevaa työtään laajasta näkökulmasta, potilaan odottamalla tavalla. Tämän arviointitutkimuksen mukaan opetus on auttanut opiskelijoita omaksumaan reflektiivisen, itsekriittisen ajattelutavan. Uudistettua opetusta voidaan tältä osin pitää onnistuneena. Evaluaatiotutkimus jatkuu ainakin tutkimuksessa mukana olleiden opiskelijoiden opiskeluajan.

KIRJALLISUUTTA