Lääkäriliiton seminaari poliitikoille : Terveydenhuollon rahoitusjärjestelmä korjattava

Poliittiset puolueet valmistautuvat parhaillaan eduskuntavaaleihin ja niiden jälkeisen hallitusohjelman tavoitteiden laatimiseen. Herättääkseen keskustelua terveydenhuollon ongelmista ja esitelläkseen omia linjauksiaan Lääkäriliitto järjesti 15.10. seminaarin, johon osallistuivat poliittisten puolueiden terveyspoliittiset asiantuntijat sekä edustajat sosiaali- ja terveysministeriöstä, Kuntaliitosta ja sairaanhoitopiireistä. Liitto korosti seminaarissa, ettei nykyinen säästökierre ja kasvava eriarvoistuminen kuntien välillä voi jatkua, vaan terveydenhuollon rahoitus- ja hallintojärjestelmä on uudistettava.

Lääkäriliiton valtuuskunnan puheenjohtaja Jaakko Karvonen totesi ongelmien juontuneen suurelta osin vuonna 1993 toteutetusta valtionosuusuudistuksesta. Rahoitusjärjestelmän muutosta vaativat erityisesti kunnat, jotka halusivat itse päättää kuntalaistensa terveyspalveluista. Uudistuksen jälkeen valtio alkoi vetäytyä terveydenhuollon rahoituksesta ja kun samaan aikaan maahan iski ankara taloudellinen lama, ei kunnilla ollut mahdollisuuksia ryhtyä kehittämään terveydenhuollon palveluja vaan päätavoitteeksi muodostui säästäminen.

Kunnat ovat yrittäneet ratkaista rahoitusongelmansa asettamalla hoitoon pääsylle erilaisia esteitä sekä siirtämällä erikoissairaanhoidon palveluja kuntayhtymiltä ja ulkopuolisista laitoksista omaan kuntaan. Lääkäriliitto on huolestuneena seurannut, miten palvelujen tasoon ja saatavuuteen on muodostunut yhä suurempia kuntakohtaisia eroja, ja pyrkinyt kehittämään omia ratkaisuehdotuksiaan terveydenhuollon rahoituksen turvaamiseksi.

Liitto on ollut terveyspoliittisissa asioissa aktiivinen koko 1990-luvun ajan. Vuonna 1992 valmistui raportti Perusturva ja valinnanvapaus terveydenhuollossa, jossa keskeisiksi tavoitteiksi esitettiin terveydenhuollon perusturvan takaaminen kaikille sekä potilaiden oikeus valita lääkärinsä ja hoitopaikkansa. Vuonna 1994 liitto lanseerasi ehdotuksensa hoitotakuujärjestelmäksi. Seuraavana vuonna muotoiltiin liiton teesit terveydenhuollon keskeisistä arvoista ja periaatteista.

Vuoden 1996 lopussa valmistui liiton ehdotus tilaaja-tuottajamalliksi, jonka tavoitteena on palvelujen rahoittajan ja tuottajan selvä eriyttäminen sekä tasa-arvoisen kilpailuasetelman luominen palvelujen tuottajien välille. Liiton ehdottama rahoitusjärjestelmän muutos parantaisi palvelujen saatavuutta ja laatua sekä lisäisi potilaiden valinnanvapautta. Malli on herättänyt suurta kiinnostusta poliitikkojen ja terveydenhuollon viranomaisten keskuudessa, mutta siitä huolimatta sitä ei ole päästy käytännössä kokeilemaan. Parhaillaan liitossa toimii työryhmä, joka pyrkii edelleen kehittämään tilaaja-tuottaja-mallia koko valtakunnan alueelle soveltuvaksi, kertoi Karvonen.

Riittävätkö rahat?

Maailmassa on Suomen lisäksi vain muutamia muita maita, joissa vastuu sekä terveyspalvelujen tuotannosta että rahoituksesta on julkisella vallalla. Tällaisessa järjestelmässä kustannushallinnan keinot ovat hyvin rajalliset, totesi Lääkäriliiton terveyspoliittisen valiokunnan puheenjohtaja Kari Pylkkänen.

Terveydenhuollon keskeisinä ongelmina hän piti rahoituspohjan epävakautta ja hajautuneisuutta. Paine supistuksiin lisää eriarvoisuutta kuntien välillä eikä valtakunnalliselle priorisoinnille ole mekanismia.

Kustannusten hallintaa vaikeuttaa se, että kunnat omistavat palvelujen tuottajat ja toimivat itse palvelujen tuottajina. Erikoissairaanhoidon tuottajat ovat suuria ja tilaajat pieniä, kun tehokkaan kilpailun kannalta pitäisi olla päinvastoin. Lisäksi sairaanhoitopiiri ja terveyskeskus ovat eriarvoisessa asemassa palvelujen tuottajina, jolloin toiminnallinen porrastus hämärtyy.

Toiminnan tehokkuutta haittaa Pylkkäsen mukaan myös se, ettei sairaaloiden rahoituspohja ole riippuvainen palvelujen kysynnästä. Raha ei seuraa potilasta eikä tuotannon lisäys ole kannustin tuottajalle.

Sosiaali- ja terveysmenot pitäisi Pylkkäsen mielestä erottaa toisistaan. Julkisuudessa puhutaan sosiaali- ja terveysmenojen paisumisesta, mutta eivät terveydenhuoltokustannukset ole paisuneet. Suomen terveydenhuoltomenot ovat todellisuudessa OECD-maiden keskiarvon alapuolella.

Mitkä palvelut pitäisi taata kaikille?

Useissa maissa on selkeästi valtakunnallisella tasolla määritelty terveyspalvelujen peruspaketti, jolla tarkoitetaan julkisin varoin rahoitettavan terveydenhuollon sisältöä. Suomen lainsäädännöstä ei löydy konkreettisia vastauksia siihen, mitkä palvelut kuntien tulee järjestää asukkailleen. Esimerkiksi erikoissairaanhoitoon pääsy tai lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden saanti vaihtelevat suuresti maan eri osien ja kuntien välillä.

Liiton terveyspoliittisen valiokunnan jäsen Aki Lindén katsoi, että kunnallista terveydenhuoltoa olisi mahdollista kehittää samojen periaatteiden mukaan kuin esimerkiksi sairausvakuutusjärjestelmää eli valtakunnallisesti ratkaista, mitkä palvelut järjestelmä kattaa ja mitkä kuuluvat osittain tai kokonaan kansalaisten omavastuun piiriin.

Terveydenhuollon perusturva tulisi hänen mukaan määritellä hoidon saatavuutta koskevilla kriteereillä. Jokaiselle kansalaiselle voitaisiin esimerkiksi kansanterveysasetuksella säätää oikeus päästä terveyskeskuslääkärin vastaanotolle myös ei-kiireellisissä asioissa viimeistään kolmen päivän kuluessa sekä oikeus lääkärin määräämiin tutkimuksiin erikseen määritellyn ajan puitteissa. Erikoissairaanhoitoon lähetetylle potilaalle tulisi säätää oikeus päästä hoidon arviointiin kahden viikon kuluessa lähetteen laatimisesta sekä hoitotakuu, joka turvaisi pääsyn tiettyihin toimenpiteisiin sovitun ajan kuluessa. Lisäksi kansalaisille määriteltäisiin tasavertaiset oikeudet mm. ennalta ehkäisevän terveydenhuollon, lääkinnällisen kuntoutuksen ja kotisairaanhoidon palveluihin.

Saumattomat hoitoketjut

Terveyspoliittisen valiokunnan jäsen Heikki Pärnänen pohdiskeli, miten hoidon porrastus saataisiin toimivaksi ja hoitoketjut saumattomiksi. Organisatoriset raja-aidat perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalitoimen välillä samoin kuin yksityisen ja julkisen järjestelmän välillä haittaavat niin potilaiden asiointia kuin tiedon kulkuakin palvelupisteiden välillä.

Potilaiden kannalta keskeisin asia on hoidon saatavuus. Pärnänen katsoi, että palvelujen tuottajien tulisi muodostaa joustava verkosto, jossa potilas saisi nopeasti tarvitsemansa palvelut riippumatta siitä, mitä kautta hän on sattunut hoitoon hakeutumaan. Hän uskoi, että lainsäädännöllinen aita perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä on tässä suhteessa helpommin ylitettävissä kuin kulttuurinen raja-aita terveydenhuollon ja sosiaalitoimen välillä.

Mitä potilaan pitäisi saada valita?

Lääkäriliiton yksityissektorivaliokunnan puheenjohtaja Risto Lantto totesi valinnanvapauden kuuluvan olennaisena periaatteena länsimaiseen terveydenhuoltojärjestelmään. Oikeus tulisi saada mahdollisimman laajasti kaikkien potilaiden ulottuville, mutta täysin vapaata ei terveyspalvelujen valinta voi olla, sillä kansalaisilla on tutkimusten ja hoitojen suhteen osittain epärealistisiakin toiveita.

Julkisessa terveydenhuollossa on valinnanvapautta ja sitä tulisi edelleen laajentaa. Kuntalainen voi esimerkiksi halutessaan vaihtaa omalääkärinsä. Erikoismaksuluokkajärjestelmän avulla potilas voi valita oman lääkärinsä myös sairaalahoidossa. Toteuttamalla Lääkäriliiton ja Kunnallisen työmarkkinalaitoksen yhdessä valmistelema sopimuslääkärijärjestelmä voitaisiin oikeus lääkärin valintaan laajentaa kaikille erikoisaloille ja myös polikliiniseen toimintaan, muistutti Lantto.

Hän korosti yksityisen palvelujärjestelmän ja Kelan sairaanhoitovakuutuksen merkitystä potilaan valinnanvapauden turvaajina. Sv-korvauksia maksetaan keskimäärin 120 markkaa asukasta kohden vuodessa eli yhteensä 600 miljoonaa markkaa. Sosiaali- ja terveysministeriössä keskustelun kohteena ollut sv-korvausten siirtäminen yksityissektorin potilailta julkiseen terveydenhuoltoon uhkaisi olennaisesti kansalaisten valinnanvapautta eivätkä nämä varat läheskään riittäisi kuntien rahoitusvajeen kattamiseen.

Lantto suositteli myös hoitosetelien käyttöönottoa sekä yksityisen sairaanhoitovakuutuksen tukemista verotuksellisesti. Molemmat edistäisivät potilaiden hoitoonpääsyä ja valinnanvapautta sekä toisivat samalla lisää rahaa terveydenhuoltoon.

Laatuun panostettava

Lääkäriliiton varapuheenjohtaja Risto Ihalainen näki kuntien rahoituskriisin lähivuosina pikemminkin syvenevän kuin helpottuvan. Yleiset talousnäkymät ovat synkkenemässä ja vanheneva väestö vaatii lisää palveluja. Palvelujen supistamisen tie on kuljettu loppuun, nyt on panostettava laatuun ja potilaiden valinnanvapauteen.

Rahoitusvajeen kattamiseksi Ihalainen esitti harkittavaksi asiakasmaksujen nykyistä laajempaa käyttöä, sillä väestön tulotaso on noussut ja vanhuksista yhä suurempi osa nauttii työeläkettä. Kilpailu maksavista asiakkaista pakottaisi terveydenhuollon tuottajat kiinnittämään huomiota palveluidensa laatuun.

Ihalainen katsoi, että laatuajattelua tulisi laajemminkin soveltaa terveydenhuollon ongelmien ratkaisuun. Kuntien vakiokeinona talouskriisissä on ollut palvelujen supistaminen ja henkilöstön lomautus. Yritysmaailmassa tällainen malli on jo kauan sitten huomattu tehottomaksi ja siellä haasteisiin vastataan panostamalla tuotteiden laatuun.

Kansalaisten tiedon taso on noussut, mikä parantaa Ihalaisen mukaan edellytyksiä terveyspalveluja koskevien valintojen tekemiseen. Muiden perustarpeidensa tyydyttämiseen ihmiset voivat varsin vapaasti ostaa haluamansa hyödykkeet markkinoilta. Terveyspalvelujen osalta valinnanvapaus rajoittuu vielä monin paikoin siihen, että pitäisi osata valita vaaleissa oikea poliitikko, joka valitsisi viisaan virkamiehen, joka osaisi valita kuntalaisille oikeanlaiset terveyspalvelut.