Vapaus ennen pakkoa
Valtioneuvoston periaatepäätökseen terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi huhtikuussa 2002 sisältyi päätös hoitotakuun voimaan saattamiseksi koko terveydenhuoltoa koskevana vuoden 2005 alusta alkaen. Päätöksen mukaan periaate hoitoon pääsystä kohtuuajassa sisällytetään lakiin vuoteen 2005 mennessä. Kiireettömään hoitoon pääsyä tullaan ohjaamaan asetuksilla ja ohjeilla, jotka tulevat voimaan 1.1.2005. Sosiaali- ja terveysministeriössä on jatkettu hoitotakuun toteuttamiseen liittyvää valmistelutyötä osana Kansallisen terveysprojektin jatkotoimien valmistelua. Valmistelutyöhön on liittynyt mm. jonojen hallintaan liittyvät laajat selvitykset.
Matti Vanhasen hallituksen hallitusohjelma lupaa, että hallitus lisää julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon voimavaroja ja kehittää osaamista, palvelurakenteita ja toimintatapoja pitkäjänteisesti yhdessä kuntien kanssa kansallisen terveysprojektin periaatepäätöksen mukaisesti. Tämä lauseke on säilytetty muuttumattomana Anneli Jäätteenmäen hallituksen ohjelmasta. Se voidaan tulkita Paavo Lipposen hallituksen esittämän, valtioneuvoston Kansallista terveysprojektia koskeneen periaatepäätöksen vahvistamiseksi. Siten tuoreen hallitusohjelman teksti voidaan nähdä myös hallituksen sitoutumisena hoitotakuun toteuttamiseen aiemman periaatepäätöksen mukaisesti.
Hoitakuu on siis tulossa. Olemmeko valmiit? Mielestäni emme. Kysymys hoitotakuun lopullisesta muodosta tulisi ottaa vielä tiukkaan harkintaan ja avoimeen keskusteluun.
Hallituksen periaatepäätöksen ongelmallisin kohta on se, että siinä edellytetään hoitotakuun varmistukseksi rangaistusmenettelyn käyttöönottoa. Valtio ottaisi päätöksen mukaan käyttöön pakkokeinot kuntien patistamiseksi hoitotakuun taakse. Mikäli hoitoa ei määräajassa voida antaa asuinkunnan tai kuntayhtymän tuottamana, niiden on hankittava se muilta palvelutuottajilta asiakasmaksun muuttumatta. Toisin sanoen syntyisi uudenlainen terveydenhuollon kolmikanta: Potilaalla on oikeus asianmukaiseen palveluun. Kunnalla on palvelun järjestämisvastuu vastineena verotuloista ja valtionosuuksista. Valtio toimii paitsi palvelujen osittaisena kustantajana, myös tuomarina. Periaatepäätöksen mukaan valtiovalta säätäisi kunnille hoitotakuuta koskevan rangaistuksen, joka toteutuu taloudellisena sanktiona. Jos kunta ei täytä laissa asetettua, määräaikaan sidottua hoitopalvelun tuottamisen velvoitettaan, se on velvoitettu maksamaan jonkin muun tuottajan antama palvelu. Terveydenhuollon tähän asti vierastama subjektiivinen oikeus olisi tällöin otettu käyttöön.
Rangaistusmenettely tulee muuttamaan julkisen ja yksityisen sektorin suhdetta - ehkä hyvinkin paljon. Jos kunta on pakotettu ostamaan yksityiseltä, yksityissektori ei enää ole julkista täydentävä, potilaalle vapaavalintainen palvelu. Nykyisessä täydentävän palvelun mallissa kunnille on edullista, että yksityissektori lisää potilaiden vapaata valintaa ja tuottaa palveluja, joita kunta ei pysty toteuttamaan yhtä joustavasti. Tilanne kuitenkin muuttuu, jos yksityissektorin roolina onkin odottaa kunnan epäonnistumista ja lakisääteisen taloussanktion voimaan astumista, kunnan pakkoa ostaa yksityiseltä. Tällöin potilaan hakeutuminen yksityissektorille ei olisi enää valinnanvapauteen perustuvaa, vaan tarkoin lailla säädettyä ja huolellisesti valvottua. Pakkosäännös tulee edellyttämään tiukkaa valvontaa ja huolella valittuja kriteerejä siitä, milloin subjektiivista oikeutta edustavan hoitotakuun voidaan katsoa astuneen voimaan. Jos valtio kohdistaa pakotteita kuntiin, seurauksena on mitä ilmeisimmin myös kuntien turvautuminen pakkotoimiin yksityisiä lääkärituottajia kohtaan omien etujensa turvaamiseksi julkisen ja yksityisen rajavyöhykkeellä.
Mielestäni hoitotakuun nykyinen marssijärjestys on väärä, jos tavoitteena on todellisen hoitotakuun toteutuminen. Kunnalla on jo nyt yksiselitteinen järjestämisvelvollisuus. Se on potilaan kannalta hyvä asia. Järjestämisvelvollisuudesta ei kuitenkaan ole apua potilaalle silloin, kun kunnan voimavarat eivät riitä johonkin tiettyyn hoitoon, jonka tuottamiseen tai järjestämiseen myöskään ei ole varauduttu. Niinpä alueellinen ja sairausryhmäkohtainen eriarvoisuus palvelujen saatavuudessa on kasvanut. Kunnan palveluvalikoimassa voi olla joitain palveluja erittäin niukasti tai ei lainkaan. Näin alkaa yhä useammin olla tosiasia psykiatristen palvelujen osalta. Tällöin potilas on tilanteessa, jossa hän on ostanut etukäteen palvelunsa maksamalla veronsa, mutta palvelua ei ole kunnan kustantamassa tai tilaamassa valikoimassa tarjolla juuri silloin, kun potilas sitä tarvitsisi. Miten hoitotakuun rangaistussääntö muuttaisi vallitsevaa tilannetta? Kunnalle olisi säädetty velvollisuus hankkia palvelu muilta tuottajilta, jos se ei itse pysty sitä tuottamaan. Mutta miten kunta sen tekisi, kun ei ole näköpiirissä, että kuntien terveydenhuoltoon kohdentamat voimavarat ylipäänsä voisivat kovin paljon parantua ja erityisesti heikossa asemassa olevien kuntien tilanteeseen ei ole nähtävissä korjausta.
Yleinen hoitotakuu rajattujen resurssien ympäristössä on mahdoton ajatus. Hoitotakuun onnistuminen toisaalla tulee vääjäämättä viemään resursseja toisaalta. Ei olisi asetettujen tavoitteiden mukaista, jos yhden sairauden tai hoitoteknologian hoitotakuu toteutuisi valvotusti ja hyvin ja toisen sairauden hoitotakuun seuraaminen laiminlyötäisiin. Tämä on kuitenkin todenäköinen kehitys. Siellä, missä hoitotakuurajojen mittaaminen on helppoa, hoitotakuu tulee toteutumaan. Toteutukseen tarvittavat resurssit joudutaan ottamaan niistä hoitomuodoista, joissa hoitotakuukriteerien seuranta on vaikeampaa. Operatiiviset ja konservatiiviset alat tulevat olemaan hyvinkin erilaisessa asemassa periaatepäätöksen hoitotakuun pakkosäännösten käytännön toteutumisessa.
On todennäköistä, että yleinen hoitotakuu johtaa vähitellen niiden toimenpiteiden aseman vahvistumiseen, joissa on jo runsas kapasiteetti ja mahdollisesti ylituotantoakin. Näillä alueilla on tarjontaa hoitotakuun kaltaisen saatavuuden toteutumiseksi ja sekä hoitotakuurajojen mittaaminen että palvelujen ostaminen onnistuvat. Mutta entä ne alueet, joilla kapasiteetti on lähtötilanteessa riittämätön? Hyvän väestövastuisen terveydenhuollon tulisi pystyä ohjaamaan kehitystä niin, että hoitokapasiteetti muuttuisi joustavasti väestön tarpeita seuraten. Miten tämä tapahtuu julkisen hoitotakuun ympäristössä? Hoitokapasiteetin muuttuminen ei tule seuraamaan väestön tarvetta, vaan hoitotakuukriteerien mittaamisen onnistumista, tarkkuutta ja tehokkuutta. Tällöin on suuri vaara, että eriarvoisuus lisääntyykin juuri siellä, missä se jo nyt on pahinta. Ongelman ratkaisemisen sijasta olisimme tällöin luoneet uuden ongelman.
Pakkoon ja rangaistukseen perustuva hoitotakuu yrittää kiivetä puuhun väärästä päästä. Pakon sijasta hyvän tavoitteen saavuttamiseksi tulisi ensi vaiheessa käyttää kannustimia ja vapaaehtoisuutta. Pakkotila tulee vääjämättä johtamaan palvelurakenteen vääristymiin, jotka eivät palvele potilaiden parasta. Kun rahat eivät riitä, ajaudutaan äkkijarrutuksiin ja pakkopriorisointeihin, joissa sairaudet ja potilaat ovat sodassa keskenään hoitotakuulla säädellyn palvelutarjonnan piirissä säilymisen - tai sinne pääsemisen - oikeudesta.
Alkusoittoa tulevasta on jo nähtävissä, kun keskustelu sairausvakuutuksen yksityislääkärien potilaille maksettavien korvausten poistamisuhasta käynnistyi keväällä 2003. Sairausvakuutus on ollut yksi tärkeä potilaalle positiivinen puskuri ja turvarakenne niiden tilanteiden varalle, joissa kunnan palvelut eivät toimi. Se on turvannut valinnanvapauden yli kuntarajan. Tämä on monessa tilanteessa osoittautunut hyvin tärkeäksi potilaalle. Se on ollut joustava, eikä se ole sisältänyt rangaistuksen, pakon eikä syyttämisen elementtiä kunnalle, joka syystä tai toisesta ei ole onnistunut juuri haluttua palvelua toivotussa ajassa tuottamaan. Mutta voiko sairausvakuutus turvata valinnanvapauden myös lailla säädetyn yleisen hoitotakuun rajojen yli siellä, missä ne ovat epäonnistuneet? Toistaiseksi näyttää siltä, että sairausvakuutus tulisi pikemmin olemaan yleisen lakisääteisen hoitotakuun tiellä kuin paikkaamassa sen jättämiä aukkoja. Molemmat sijaitsisivat julkisen ja yksityisen rajapinnassa, jossa yleinen, pakkosäännökseen perustuva hoitotakuu tuskin jättäisi tilaa valinnanvapautta korostavalle sairausvakuutukselle. Onko potilaan valinnanvapauden perusrakenteen romuttuminen ensimmäinen hinta, jonka aiomme maksaa pakkoon ja rangaistuksiin perustuvasta hoitotakuusta?
Suomalainen hoitotakuumalli on nykymuodossaan täysin järjestelmäkeskeinen. Muissa Pohjoismaissa on edetty toisin ja kehitetty potilaskeskeisiä malleja. Siellä ensi tavoitteeksi on asetettu potilaan valinnanvapauden parantaminen lisäämällä potilaiden vapausasteita terveyspalvelujen käyttämiseen yli kunta- ja piirirajojen. Potilaan valinnanvapauden sitominen yhtenäisiin hoitoonpääsykriteereihin ja määräaikoihin sisältää monia ongelmia. Vaikka kriteerit olisivat kuinka yhtenäisiä, niiden mittaaminen ja valvonta ei tule olemaan sitä. Hoitoon pääsyn yleisten kriteerien säätämistä lailla ei ole riittävästi punnittu. Kolmen viikon ja kolmen kuukauden odotusaika on varmaan oikeaan osunut joissakin hoidoissa, mutta ei kaikissa. Nyt esillä oleva kolminaisuus (3 päivää, 3 viikkoa, 3 kuukautta) ei saisi olla niin pyhä, että sen läpivientiin tarvittaisiin pakkotoimia.
