Käsien desinfektiossa on parantamisen varaa leikkausosastoilla

Leikkausta edeltävä kirurginen käsihygienia voidaan hoitaa pesten kädet antiseptisia aineita sisältävällä vesipohjaisella klooriheksidiiniliuoksella tai desinfioiden kädet alkoholipohjaisella käsihuuhteella. Alkoholidesinfektio on paremman siedettävyyden vuoksi syrjäyttänyt vesipohjaisen pesun. Alkoholipohjaisen desinfektion etuna pidetään henkilökunnan parempaa myöntyvyyttä vähäisemmän ihoärsytyksen ja desinfioinnin helpomman teknisen suorituksen vuoksi (1). Kirurginen alkoholikäsidesinfektio poistaa myös pysyvää mikrobiflooraa, joten sen mikrobeja vähentävä vaikutus on pidempi kuin tavallisen saippuapesun ja vähintään samaa luokkaa kuin klooriheksidiinipesun.

Vielä 90-luvulla kirurgisessa käsien puhdistuksessa käytettiin vesipohjaisia desinfektioliuoksia ja käsien vesipesua ennen desinfektiota pidettiin suositeltavana. Sittemmin pesusta on katsottu voitavan luopua leikkausten välillä ja alkoholidesinfektiota käytetään yhä yleisemmin ainoana puhdistusmuotona. Alkoholidesinfektion kehittämisessä Suomi on ollut edelläkävijämaa (2). Myös muualla Euroopassa on siirrytty alkoholipohjaiseen desinfektioon, mutta USA:ssa vasta viimeisten vuosien aikana. WHO suosittaa alkoholipohjaista kirurgista käsidesinfektiota (3). Desinfektioainetta otetaan vähintään 15 ml. Aine hierotaan pyörivin liikkein järjestyksessä kädet, kyynärvarret kyynärpäihin saakka ja viimeksi vielä kädet ranteisiin saakka. Desinfektioaineen hieromisaika on vähintään kolme minuuttia.

Kirurgisen käsidesinfektion toteutumisesta on vain hyvin vähän julkaistua tietoa ja Suomesta ei toistaiseksi yhtään. Vuonna 2010 Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä päivitettiin kirurginen käsidesinfektio-ohje vastaamaan WHO:n suositusta. Tutkimuksen tavoite oli selvittää, toteutuuko kirurginen käsidesinfektio sairaanhoitopiirin sairaaloiden leikkausosastoilla WHO:n suosituksen mukaisesti.

Aineisto ja menetelmät

Havainnointitutkimuksessa selvitettiin leikkausta edeltävän kirurgisen käsidesinfektion suosituksen toteutumista Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin sairaaloissa (Turun yliopistollisen keskussairaalan (TYKS) kantasairaala ja TYKS:n Vakka-Suomen sairaala (VKS) sekä Loimaan (LAS) ja Salon (SAS) aluesairaalat). Havainnoijina olivat sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikön hygieniahoitajat. Havainnoinnit tehtiin avoimesti havainnoitavien nähden ja virka-ajan puitteissa. Tutkimukseen otettiin TYKS:n kantasairaalan yleiskirurgian leikkausosaston lisäksi kaikki erikoisalojen leikkausosastot, yhteensä 12 osastoa.

Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikön henkilökunta kävi 1.9.2010 alkaen kouluttamassa TYKS:n kantasairaalan yleiskirurgisen leikkausosaston henkilökuntaa päivitetystä ohjeistuksesta. Leikkausosaston ensimmäinen havainnointikierros tehtiin 15.10.-15.11.2010. Palaute henkilöstölle annettiin huhtikuussa ja syyskuussa 2012. Syksyllä 2012 tällä leikkausosastolla suoritettiin toinen havaintokierros.

Syksyllä 2011 aloitettiin muiden leikkausosastojen leikkaussalihenkilökunnan koulutus, minkä jälkeen aloitettiin näiden leikkausosastojen havainnoinnit.

Tutkimuksessa havainnoitiin käsidesinfektioaineen annostelu, levittämistekniikka, levittämiseen käytetty aika, kuivaustekniikka sekä mahdolliset toteutumista estävät tekijät (sormukset, pitkät kynnet, rakenne-/tekokynnet, rannekello tai -korut). Havainnot kerättiin lomakkeelle (liiteaineisto 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 21/2014). Käsihuuhteen kulutuksen tarkastelussa huomioitiin vain ne havaintotapahtumat, joissa käytössä oli elektroninen käsihuuhdeannostelija (n = 202), jossa yksi annos oli 1,5 ml.

Yhteensä havaintotapahtumia ensimmäisellä kierroksella oli 477 (TYKS 419, VKS 11, LAS 26, SAS 21). Sama havainnoitava saattaa esiintyä aineistossa useampaan kertaan. Havainnoitavista oli naisia 266 (56 %) ja miehiä 211 (44 %). Lääkäreitä havainnoitavista oli 259 (54 %), hoitajia 190 (40 %), lääketieteen kandidaatteja 10 (2 %), amanuensseja 6 (1 %), hoitaja-opiskelijoita 7 (1 %), muita (esim. lääke-edustajia) 5 (1 %). Toisella havaintokierroksella (TYKS:n kantasairaalan yleiskirurgian leikkausosasto) havaintotapahtumia oli 210. Toisen havaintokierroksen aineistossa oli naisia 111 (53 %) ja miehiä 99 (47 %), lääkäreitä 108 (51 %), sairaanhoitajia 73 (35 %) ja muista ammattiryhmistä 27 (14 %).

Tilastomenetelmät

Tutkimusaineisto analysoitiin käyttäen SAS-instituutin JMP 9.0.0-ohjelmistoa. Jakaumien normaaliutta tarkasteltiin Shapiro-Wilkin W-testillä. Osa-otosten tilastollisten erojen merkitsevyys arvioitiin Mann-Whitneyn U-testillä. Ristiintaulukoinnissa tilastollisen merkitsevyys arvioitiin Pearsonin khiin neliö -testillä.

Tulokset

Kolmen minuutin vähimmäisaika toteutui 42 %:ssa kaikista havainnoista. Desinfektioajan mediaani oli 2,63 minuuttia (vaihteluväli 0-8,25 min) (kuvio 1). Naisista 58 % ja miehistä 21 % käytti käsien desinfektioon ohjeistuksen mukaisesti vähintään kolme minuuttia. Mediaaniaika naisilla oli 3,17 minuuttia (vaihteluväli 0,18-8,25 min) ja miehillä 1,83 minuuttia (0-5,85 min, p < 0,001).

Hoitajien desinfektioon käyttämän ajan mediaani oli 3,42 minuuttia (1,02-8,25 min) ja lääkärien 1,83 minuuttia (0-5,73 min, p < 0,001). Naislääkärien (n = 80) käsidesinfektioon käyttämän ajan mediaani oli 2,28 minuuttia (0,18-5,37 min) ja naishoitajien (n = 176) 3,48 minuuttia (1,02-8,25 min, p < 0,001). Mieslääkärien (n = 179) käsidesinfektioon käyttämän ajan mediaani oli 1,65 minuuttia (0-5,73 min.), mieshoitajien (n = 14) 3,03 minuuttia (1,8-5,85 min, p < 0,001). Naislääkärien käyttämä aika oli merkitsevästi pidempi kuin mieslääkärien (p < 0,001) (kuvio 2).

Havainnoista 55 %:ssa havainnoitava käytti käsidesinfektioainetta 15 ml tai enemmän yhden kirurgisen käsidesinfektion aikana. Havainnoista 96 %:ssa havainnoitavan kädet pysyivät osittain tai täysin kosteina huuhteesta koko desinfektioajan.

Käsidesinfektion toteutumisen esteitä oli 16 havainnossa (3,5 %). Kahdeksassa havainnossa esteinä oli havainnoitavan kielteinen asenne käsidesinfektiota kohtaan, viidessä pitkät kynnet, yhdessä käsien ihottuma, yhdessä käden haava ja yhdessä kynsilakka. Toisen havaintokierroksen aineistossa TYKS:n yleiskirurgian leikkausosastolla kuudessa havainnossa oli käsidesinfektion toteutumista haittaava este: kahdessa havainnossa liian pitkät kynnet, kahdessa käsien ihottuma, yhdessä havainnoitavan kielteinen asenne ja yhdessä työasun pitkät hihat. Kielteiset asenteet sisälsivät lähinnä kritiikkiä käsidesinfektion hyödyllisyydestä sekä kiukkuisuutta itse havainnointitapahtumasta.

Taulukossa 1 on havainnot TYKS:n yleiskirurgian leikkausosastolla ensimmäisellä ja toisella havainnointikierroksella.

Pohdinta

Alkoholikäsihuuhteiden on osoitettu vähentävän käsien mikrobimääriä merkitsevästi enemmän kuin klorheksidiinipitoisten antiseptisten pesuaineiden (4,5,6). Pitkäaikaisella antimikrobisella teholla on merkitystä, koska leikkauskäsineet rikkoutuvat noin 18 %:ssa leikkauksista, mutta vain kolmasosassa tapauksista kirurgi havaitsee sen (7). On useita tutkimuksia, joissa leikkausalueen infektiot on voitu yhdistää leikkaustiimin kontaminoituneisiin käsiin steriilien käsineiden käytöstä huolimatta (8).

Alkoholikäsihuuhde on ollut vähintään yhtä tehokas kuin vertailuaineet leikkausalueen infektioiden määrällä mitattuna (9). Vuonna 2008 julkaistussa Cochrane-katsauksessa kirurgisen alkoholikäsidesinfektion todettiin olevan vähintään yhtä tehokas, ellei tehokkaampi kuin antiseptiset pesuaineet leikkausalueen infektioiden ehkäisemisessä (10). WHO on lisännyt alkoholikäsihuuhteen muiden antiseptisten käsidesinfektioaineiden rinnalle kirurgista käsidesinfektiota koskevassa suosituksessaan (3). Alkoholikäsidesinfektio on helpompi toteuttaa ja paremmin siedetty kuin vesipohjainen käsienpesu (11).

Tutkimuksessamme kirurginen käsien desinfektio toteutui WHO:n suosituksen mukaisesti vain noin 40 %:ssa havainnoista. Puutteita havaittiin sekä käytetyn ajan pituudessa että teknisessä toteutuksessa. Erityisesti mieslääkärit noudattivat suosituksia huonosti. Ero miesten ja naisten välillä selittyy suurelta osin hoitajien ja lääkärien välisellä erolla: aineistossa hoitajista ylivoimaisesti suurin osa oli naisia, ja hoitajat käyttivät selvästi enemmän aikaa käsidesinfektioon verrattuna lääkäreihin.

Ensimmäisen ja toisen havainnointikierroksen välillä myöntyvyys suositusten noudattamiseen ei merkitsevästi TYKS:n kantasairaalan leikkausosastolla parantunut, vaikka havaintotutkimusten välillä annettiin osastolle palaute. Aikaisemminkin on havaittu, että käsihygienian tehostamiseen tähtäävien koulutusohjelmien ongelmana on ollut sekä heikko vaikuttavuus että positiivisten tulosten lyhytaikaisuus (12).

Myönteisenä on pidettävä sitä, että käsidesinfektion esteiksi luettavia sormuksia ja käsien ihorikkoja havaittiin vähän, ja niiden määrä väheni palautteen antamisen jälkeen. Lisäksi käsidesinfektion tekninen suoritus parani palautteen antamisen jälkeen. Ensimmäisen havaintokierroksen ongelmakohdat kirurgisen käsidesinfektion teknisessä toteutumisessa olivat desinfektioaineen annostelu pesun jälkeen kosteiksi jääneisiin käsiin, kyynärvarsien huolimaton desinfiointi sekä käsien "heiluttaminen" kuiviksi. Toisella kierroksella ongelmakohdat olivat pääosin samoja, mutta parannusta tapahtui käsihuuhteen annostelussa kuiviin käsiin ja käsien kuivattamistekniikassa.

Tutkimuksia terveydenhoitohenkilökunnan käsidesinfektiomyöntyvyydestä on julkaistu useita (13,14). TYKS:n havainnointitutkimuksessa käsien ei-kirurginen desinfektio toteutui suositusten mukaan vain 44 %:ssa havainnoista (14). Huonon myöntyvyyden syinä ovat mm. kiire sekä skeptisyys toiminnan vaikuttavuutta ja menettelyn tutkimusnäyttöä kohtaan. Myöntyvyydestä kirurgisen käsidesinfektioon sen sijaan on vähän tutkimuksia, ja tutkimusten metodit vaihtelevat. Myöntyvyys on vaihdellut 44 %:sta 78 %:iin (9,15). Myös kirurgisessa käsidesinfektiossa heikon myöntyvyyden taustalla on kiire. Mukana on myös epäilyä desinfektion tehokkuudesta verrattuna käsien saippuavesipesuun. Joissakin tapauksissa myös leikkaustoimenpiteen puhtausaste vaikutti siihen kuinka hyvin suositusta noudatettiin.

Hygieniakoulutuksella olisi pyrittävä muuttamaan asenteita siten, että toiminnassa huomioitaisiin paremmin toimenpiteen merkitys silloinkin, kun lopputulos ei ole heti nähtävissä tai vaikutus on potentiaalinen eli tässä tapauksessa infektioiden torjuntaan liittyvä. Asenteisiin vaikuttava koulutus olisi myös aloitettava jo opiskeluaikana, koska on osoitettu, että palautteella voidaan muuttaa opiskelijoiden käyttäytymistä tehokkaammin kuin muun henkilökunnan (14). Jo vakiintuneisiin työtapoihin on vaikeaa vaikuttaa.

Myöntyvyyttä voidaan tehostaa desinfektion teknisellä kehittämisellä kuten ajanoton helpottamisella. Yksinkertaisimpana keinona tulisi leikkaussalien pesualtaiden yhteyteen tuoda ajastinkellot, joiden avulla käsidesinfektiota suorittava leikkaussalihenkilökunnan jäsen voisi itse tarkkailla desinfektioon kulunutta aikaa. Koska erilaisilla julisteilla ja kuvallisella informaatiolla voidaan parantaa myöntyvyyttä (16), Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin leikkausosastoille toimitettiin WHO:n ohjeistuksesta muistuttavia julisteita ja kuvasarjat kirurgisen käsien desinfektion suorittamisesta.

Erääksi keinoksi kirurgiseen desinfektioon liittyvän myöntyvyyden parantamiseksi on ehdotettu valmisteita, joilla olisi lyhyempi desinfiointiaika kuin nykyisillä. Ongelmana ei kuitenkaan ole ensisijaisesti desinfektioon vaan pikemminkin edeltävään ja usein tarpeettomaan käsien pesuun käytetty aika. Lisäksi lyhyen desinfektioajan valmisteissa alkoholipitoisuus on niin suuri, että se aiheuttaa iho-ongelmia tai käytetty alkoholivalmiste (esim. n-propanoli) on huonommin siedetty. Jos kirurginen käsidesinfektio suoritetaan oikein, siihen kuluu - ja pitääkin kulua - kolme minuuttia riippumatta desinfektiovalmisteesta.

Tarkistuslista on tullut osaksi rutiininomaista leikkaussalitoimintaa. Sen on osoitettu vähentävän leikkauskomplikaatioiden määrää (17). Kirurgisen käsidesinfektion ottaminen osaksi tarkistuslistaa voisi luoda painetta toteuttaa desinfektio ohjeistusten mukaisesti, sillä tarkistuslista jakaa vastuun desinfektion toteutumisesta koko tiimille. Toisaalta tarkistuslistat eivät yksin takaa turvallisuutta, vaan merkitystä on tavoilla, joilla havaittuihin virheisiin reagoidaan (18).

Kirurgisen käsidesinfektion havainnoinnin kehittäminen olisi myös jatkossa tärkeää, jotta myöntyvyyttä voitaisiin nykyistä kattavammin ja luotettavammin arvioida. Uusien seurantainstrumenttien kehittäminen on tärkeää kun arvioidaan interventioiden tehokkuutta ja annetun palautteen tehoa. Oikein suunnatuista muuhun perioperatiivisten toimien arviointiin integroiduista havainnoinneista saataisiin suuntaa antavaa tietoa kirurgisen käsidesinfektion senhetkisestä toteutumisesta. Leikkaussalin oman henkilökunnan kouluttaminen valvomaan käsidesinfektion toteutumista voisi tehostaa myöntyvyyden parantamista. Tärkein keino on kuitenkin esimiehen tai opettajan omalla toiminnallaan antama esimerkki. Jos auktoriteetti itse laiminlyö käsihygieniaa, esimerkki tarttuu helposti muihin ja erityisesti työuraa aloitteleviin henkilöihin. Siksi asenteiden muuttamisessa olisi lähdettävä latvasta puuhun.

Hyvä kirurginen käsidesinfektio olisi miellettävä olennaiseksi osaksi normaalia leikkaustoimintaa. Käsihygienian toteuttaminen ei siis ole ensisijaisesti juridinen vaan hoidollinen ja ammattieettinen toimenpide.

Yleisesti hyvän käsihygienian toteuttaminen kuuluu terveydenhuollon työntekijän ammattietiikkaan. Hyvän kirurgisen käsidesinfektion pitäisi myös kuulua ammattistandardiin ja sen toteutumista tulisi valvoa riittävän kattavasti. Valvonta pelkästään ei riitä vaan valvonnassa havaittujen ohjearvojen alittamisen pitäisi myös johtaa käytännössä johonkin. Tässä esimiesten asema on kriittinen. Potilasturvallisuus ei parane, jos käsihygienia ei toimi.

Kiitokset

Erikoislääkäri Harri Marttila, hygieniahoitajat Anu Harttio-Nohteri, Tiina Kurvinen, Merja Laaksonen, Kirsti Terho ja Eliisa Yli-Takku sekä osastonsihteeri Minna Koskimäki (Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö).

Tästä asiasta tiedettiin

Alkoholipohjainen käsidesinfektio poistaa käsien mikrobiflooraa tehokkaammin ja pidempään kuin klooriheksidiinivesipesu.

Alkoholipohjaiset desinfektioaineet ovat paremmin siedettyjä kuin vesipohjaiset pesuaineet.

WHO:n antamaan kirurgiseen käsidesinfektiosuositukseen on vuonna 2009 sisällytetty alkoholipohjainen kirurginen käsien desinfektio.

Tämä tutkimus opetti

Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin sairaaloiden leikkausosastoilla alkoholipohjainen leikkausta edeltävä kirurginen käsien desinfektio toteutui suositusten mukaisesti noin 40 %:ssa havainnoista.

Puutteita havaittiin sekä käytetyn ajan pituudessa että desinfektion teknisessä toteutuksessa.

Erityisesti mieslääkärit noudattivat suosituksia huonosti.

Annetun palautteen jälkeenkään jotkut tuloksista eivät parantuneet merkittävästi.