Kolorektaalisyövän leikkaushoidon tulokset Kanta-Hämeen keskus-sairaalassa vuosina 1988-2001

Miehillä paksu- ja peräsuolisyöpä on kolmanneksi yleisin syöpä eturauhas- ja keuhkosyövän jälkeen, naisilla toiseksi yleisin rintasyövän jälkeen. Vaikka ikävakioidun ilmaantuvuuden nousu viime vuosina on pysähtynyt, vuosittain todettavien tapausten määrä kasvaa edelleen väestön ikääntyessä (1,2,3). Runsaan esiintyvyyden vuoksi kolorektaalisyöpiä hoidetaan leikkauksilla lähes kaikissa kirurgisissa yksiköissä yliopistoklinikoista pienimpiin aluesairaaloihin. Paksu- ja peräsuolisyövän hoitotulokset ovat viime vuosina parantuneet erityisesti peräsuolisyövän hoidossa käytettyjen uusien leikkaustekniikoiden ja onkologisten hoitojen ansiosta.

Viime aikoina on keskusteltu paljon hoidon keskittämisestä. Perioperatiivisen hoidon ja syöpäkirurgisten periaatteiden toteutuminen ovat ennusteen kannalta merkittäviä tekijöitä. Tapausten riittävä määrä puolestaan on tärkeä hoitoryhmän valmiuden ylläpitämiseksi (4,5,6). Peräsuolisyövän hoito on ollut eräs keskittämiskeskustelun aiheista hoidon vaativuuden ja tapausten suhteellisen pienen ilmaantuvuuden vuoksi.

Maastamme on julkaistu paksu- ja peräsuolisyövän hoitotuloksia toistaiseksi yliopistosairaaloiden lisäksi vain Mikkelin keskussairaalasta (7). Jokaisen syöpäkirurgiaa toteuttavan leikkausyksikön on tärkeä arvioida antamansa hoidon vaikuttavuutta ja tuloksia. Tämän vuoksi selvitimme keskisuuren keskussairaalamme paksu- ja peräsuolisyöpäpotilaiden hoitotulokset ja hoidon kehityksen suuntalinjat viime vuosikymmenen aikana.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimus kohdistui vuosina 1988-2001 Kanta-Hämeen keskussairaalaan (K-HKS) leikkausharkintaan ohjattuihin paksu- ja peräsuolisyöpäpotilaisiin. Aineisto käsitti 458 uutta syöpäpotilasta, jotka hakeutuivat hoitoon sairaanhoitopiirin 166 000 asukkaan väestöpohjasta. Sairaanhoitopiirin alueella toimi tutkimusaikana kaksi aluesairaalaa, joissa leikattuja potilaita ei otettu mukaan tutkimusaineistoon. Potilaiden keski-ikä oli 70 vuotta (32-94 v., mediaani 72 v.). Naisten osuus oli 53,5 % (n = 245) ja miesten 46,5 % (n = 213). Naisten keski-ikä oli 71,4 vuotta (32-94 v., mediaani 72 v.) ja miesten 68,5 vuotta (35-93 v., mediaani 70 v.).

Potilastiedot kerättiin poistoilmoituskoodin (ICD-9: 153-154, ICD-10: C18-C 20) perusteella haetuista sairauskertomuksista. Tietoja täydennettiin Tilastokeskuksen kuolinsyyrekisteristä saaduilla tiedoilla 31.12.2002 saakka.

Potilaiden hoidossa käytettiin vakiintuneita leikkausmenetelmiä (8). Vuodesta 1994 alkaen potilaat, joiden kasvain kuului levinneisyysluokkaan Dukes C, ohjattiin onkologin konsultaatioon. Nämä potilaat saivat yleensä liitännäishoitona sytostaattihoidon. Peräsuolisyövän hoidossa otettiin käyttöön täydellinen mesorektaalieksisio (TME-tekniikka) (9,10) vuonna 1996 ja preoperatiivinen sädehoito vuonna 1999.

Vertailua varten leikkausarvioon tulleita potilaita tarkasteltiin kahtena ajanjaksona, vuosien 1988-1995 ja 1996-2001 välisinä aikoina. Koska jälkimmäisen ryhmän seuranta-aika jäi rajalliseksi, ei pitkäaikaistuloksia (5-vuotiseloonjäämisluvut) laskettu erikseen näille ryhmille. Peräsuolisyövän hoitotulosten tarkastelussa huomioitiin yksinomaan peräsuolen syöpä; perä- ja sigmasuolen raja-alueen syöpä (ICD-9: 1540, ICD-10: C19) huomioitiin paksusuolisyöpäryhmässä.

Samanaikainen (ns. synkroninen) toinen kasvain (11 potilasta) huomioitiin tarkastelussa itsenäisenä kasvaimena vain lokalisaatiolaskelmissa. Muissa analyyseissä potilas luokiteltiin levinneisyysasteeltaan pidemmälle edenneen kasvaimen mukaisesti (3 potilasta). Silloin kun samanaikaisilla kasvaimilla oli sama levinneisyysluokka, luokiteltiin erilaistumisasteeltaan matalamman mukaan (3 potilasta). Sekä levinneisyysluokan että erilaistumisasteen ollessa samat, potilas luokiteltiin distaalisemman kasvaimen mukaisesti (2 potilasta). Yhdellä potilaalla todettiin koolonkarsinooman lisäksi ileumin karsinoidituumori, mutta vain koolonkarsinooma huomioitiin tutkimuksen yhteydessä.

Tilastolliset menetelmät

Tilastolliset laskennat tehtiin ohjelmalla SPSS 11.0. Eri aikajaksojen vertailussa käytettiin khi²-testiä ja T-testiä. Eloonjäämislukujen laskennassa käytettiin Kaplan-Meierin analyysia. Potilaille laskettiin 5-vuotiseloonjäämisluvut siten, että kaikki kuolemat merkittiin päättötapahtumiksi (kokonais-5-vuotiseloonjäämisluku) ja siten että vain syöpäkuolemat merkittiin päättötapahtumiksi (korjattu 5-vuotiseloonjäämisluku).

TULOKSET

Potilaiden oireisto ja kliininen kuva

Potilaista 97,4 % (446 potilasta) hakeutui lääkärin vastaanotolle oireiden vuoksi. Lopuilla 12 potilaalla kasvain oli löytynyt joko adenoomakontrollin vuoksi tehdyssä tähystyksessä (5 potilasta), syöpäkontrollin vuoksi tehdyssä tähystyksessä (koolonkarsinoomaleikkaus 17 v aikaisemmin, 1 potilas), gynekologisessa tutkimuksessa (1 potilas), sappileikkauksessa (1 potilas), muun syyn vuoksi tehdyllä lääkärikäynnillä (2 potilasta), sepsiksen selvittelyssä (1 potilas) tai sukuselvitysten yhteydessä (1 potilas). Seuranta-aikana oireiston profiilissa ei tapahtunut merkittäviä muutoksia (taulukko 1).

Elektiivisesti leikatuilla potilailla oireet olivat jatkuneet ennen ensimmäistä lääkärikontaktia keskimäärin 11,4 viikkoa (0-104 viikkoa, mediaani 6,0 viikkoa). Ensimmäisen perusterveydenhuollon lääkärikäynnin ja syövän hoidon (leikkaus tai preoperatiivinen sädehoito) välisen ajanjakson pituus oli keskimäärin 7,2 viikkoa (0-69 viikkoa, mediaani 5 viikkoa).

Neljällä potilaalla perustautina oli tulehduksellinen suolistosairaus (haavainen paksusuolitulehdus 3 potilaalla ja Crohnin tauti 1 potilaalla), yhdellä potilaalla paksusuolen polypoosi ja kahdella potilaalla aiemmin leikattu paksusuolisyöpä.

Kasvaimen lokalisaatio

Paksusuolisyöpien osuus oli 58,0 %, peräsuolen ja sigmasuolen raja-alueen syöpien 8,5 % ja peräsuolisyöpien 33,5 %. Seurantajaksojen välillä lokalisaatiojakaumassa ei tapahtunut merkittävää muutosta (kuvio 1).

Kasvaimen histologia ja levinneisyysaste

Histologisesti varmistetuista syövistä (n = 448) 97,5 % oli adenokarsinoomia. Epidermoidikarsinoomia oli 3, karsinoidituumoreita 2, pienisoluisia karsinoomia 2; sarkoomia, lymfoomia, melanoomia ja erilaistumattomia karsinoomia oli yksi tapaus kutakin. Kymmenellä potilaalla tuumorin maligniteetti-diagnoosi perustui kliiniseen löydökseen ilman histologista varmistusta.

Kasvaimen levinneisyys määriteltiin Dukesin luokituksen mukaisesti (taulukko 2). Paikallisten kasvainten (Dukes A+B) osuus kaikista kasvaimista oli ensimmäisenä aikajaksona 49,2 % ja toisena 45,0 %. Ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Leikkaushoito

Hoitoon tulleista 458 potilaasta leikkaushoitoon ohjattiin 434 (94,8 %), lopuilla 24 potilaalla leikkaushoitoa ei katsottu perustelluksi pitkälle edenneen syövän ja huonon yleistilan vuoksi. Kasvain voitiin poistaa 86,7 %:lla potilaista, 7,4 %:lla rajoituttiin palliatiivisen avanteen tekoon tai tuumorialueen ohitukseen, ja kolmelle potilaalle (0,7 %) tehtiin pelkkä tutkimusleikkaus. Yksitoista potilasta, joille tehtiin lokaalinen transanaalinen tai endoskooppinen kasvaimen poisto, luokiteltiin resekoitujen potilaiden ryhmään.

Resektioista 322 (81,1 %) oli kuratiivisia, jolloin kasvain katsottiin kirurgin ja patologin mielestä kokonaan poistetuksi. Tarkastelujaksojen aikana resekoitujen kasvainten osuus lisääntyi merkitsevästi. Resektio ei kuitenkaan ollut merkitsevästi useammin kuratiivinen (taulukko 3).

Peräsuolisyövän hoitamiseksi tehdyissä resektioissa (n = 130) kontinuiteetti säilytettiin 48,5 %:lla potilaista. Kontinuiteetin säilyttävässä leikkauksessa peräaukko voidaan säästää eikä pysyvää avannetta tarvita. Toisena tarkastelujaksona niiden potilaiden osuus, joilla kontinuiteetti säilyi, oli 58 %, kun se ensimmäisenä tarkastelujaksona oli ollut 41 %. Ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,06).

Leikkauksista 376 (86,6 %) tehtiin elektiivisinä. Päivystysleikkausten osuus oli ensimmäisellä tarkastelujaksolla 12,7 % ja jälkimmäisellä 14,2 %; ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Päivystysleikkauksen aiheina olivat kasvaimen aiheuttama suolen tukkeuma (29 potilasta), tuumorin aiheuttama suolen puhkeama (10 potilasta), oraalipuolen jänniterepeämä tukoksen yhteydessä (5 potilasta) tai umpilisäkkeen tulehdusepäily (12 potilasta).

Välittömät komplikaatiot

Välittömiä postoperatiivisia komplikaatioita (alle 30 päivää leikkauksesta) ilmeni resektiolla hoidetuista potilaista 34,0 %:lla (n = 397). Potilaista 23,9 %:lla oli komplikaatio, joka voitiin hoitaa konservatiivisesti ja 6,8 %:lla komplikaatio, joka vaati kirurgisen hoidon. Potilaista 3,3 % menehtyi komplikaatioon (taulukko 4). Kirurgisesti hoidettujen komplikaatioiden määrän kasvu tarkkailujaksojen välillä oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,02).

Päivystyksenä leikatuista potilaista 10,3 % sai välittömän, kirurgisesti hoidettavan komplikaation. Vastaava luku elektiivisesti leikatuilla potilailla oli 5,6 %. Päivystysleikkauspotilaista menehtyi 8,6 % ja elektiivisesti leikatuista 3,2 %. Jälkimmäisellä tarkastelujaksolla viimeksi mainitut luvut olivat 7,7 % ja 1,3 %.

Pitkäaikaistulokset

Resektiolla hoidettujen 397 potilaan dokumentoitu seuranta-aika keskussairaalassa oli keskimäärin 35,5 kk (mediaani 24 kk, vaihteluväli 0-168). Perusterveydenhuoltoon siirtyneet potilaat, joilla epäiltiin tai todettiin kasvaimen paikallinen uusiutuminen, lähetettiin uudelleen arvioitavaksi keskussairaalaan. Seuranta-aika paikallisen uusiutumisen arvioinnissa oli 23-184 kk.

Paikallinen uusiutuminen todettiin 27:llä (8,4 %) kuratiivisesti leikatuista potilaista. Näistä 9 oli paksusuoli- ja 18 peräsuolisyöpäpotilailla. Peräsuolisyövän paikallisten uusiutumien ilmaantuvuus oli ensimmäisellä tarkkailujaksolla 21,2 % ja toisella 8,5 % (p = 0,07). Neljällätoista potilaalla todettiin paikallisen uusiutumisen ohella myös samanaikainen kasvaimen etäpesäke.

Paksusuolisyöpäpotilaiden uusiutumisista kolme oli leikattu päivystystilanteessa, kaksi kasvaimen puhkeamisen ja yksi kasvaimen aiheuttaman suolitukoksen vuoksi. Peräsuolisyöpäpotilaiden uusiutumisista yksi oli leikattu päivystyksenä kasvaimen puhkeamisen vuoksi. Kahdella peräsuolen paikallisen uusiutuman saaneella potilaalla primaarinen kasvain kuului Dukes A -luokkaan ja oli poistettu paikallisesti transanaalisesti tai endoskooppisesti.

Etäpesäke todettiin 102:lla (25,7 %) resektiolla hoidetuista potilaista. Maksametastaaseja oli 56 potilaalla (14 % ryhmästä), keuhkometastaaseja 30 (7,6 %) potilaalla ja luustometastaaseja 17 (4,3 %) potilaalla. Vatsaontelon tai retroperitoneumin metastasointi todettiin 25 (6,3 %) potilaalla ja aivometastaaseja 6 (1,5 %) potilaalla. Potilaista, joilla todettiin etäpesäke, 65:lla (63,7 %) se sijaitsi yhdessä elimessä tai elinryhmässä ja 37:lla (36,3 %) se oli kehittynyt useampaan paikkaan.

Leikattujen potilaiden (434 potilasta) 5-vuotiseloonjäämisluku oli 40 %, kaikkien resekoitujen (397 potilasta) 44 %, ja kuratiivisesti leikattujen potilaiden (311 potilasta) eloonjäämisosuus oli 53 %. Korjatut (syöpäspesifiset) vastaavat eloonjäämisluvut olivat kaikilla leikatuilla 49 %, resektiolla hoidetuilla 54 % ja 65 % niillä potilailla, joilla saavutettiin paikallinen radikaliteetti.

Dukesin levinneisyysluokittaiset 5-vuotiseloonjäämisluvut kaikilla leikatuilla potilailla esitetään taulukossa 5.

POHDINTA

Tutkimuksessa selvitettiin paksu- ja peräsuolisyövän kliinistä kuvaa hoitoon hakeutumisen aikaan ja leikkaushoidon tuloksia vuosina 1988-2001 Kanta-Hämeen keskussairaalassa. Hoitoon ohjautuvien potilaiden kasvaimen levinneisyys Dukesin asteikolla vastasi aiemmin maassamme julkaistuissa aineistoissa todettua jakaumaa (11). Potilaiden keski-ikä, 70 vuotta, pysyi käytännössä ennallaan tutkimusajanjakson aikana. Myös kasvainten jakautuminen suolen eri osien välillä sekä paksusuoli- ja peräsuolisyöpien osuudet olivat samankaltaiset kuin aiemmissa raporteissa (7,11,12). Viime aikoina raportoitua oikealle siirtymistä, eli proksimaalisten kasvainten osuuden enenemistä, ei tässä tutkimuksessa voitu osoittaa (13,14,15,16).

Peräsuolisyövän kirurgiaan, sekä kontinuiteetin säilyttävään anterioriseen resektioon että abdominoperineaaliseen resektioon, liittyy jopa 20-30 % paikallinen uusiutuminen (17,18,19). TME-tekniikan käyttöönotto on vähentänyt uusiutumien määrän 7-10 %:iin (20,21,22). Parhaimmillaan paikallisten uusiutumien ilmaantuvuudeksi raportoidaan niinkin pieniä lukuja kuin 2-4 % kuratiivisissa peräsuolisyöpäleikkauksissa (23,24).

Tutkimuksessamme paikallisia uusiutumia ilmeni sekä paksu- että peräsuolisyöpäleikkausten jälkeen. Paksusuolisyövän uusiutumat liittyivät yleensä pitkälle edenneisiin kasvaimiin. Radikaalin peräsuolisyöpäkirurgian jälkeen paikallisten uusiutumien kokonaisilmaantuvuus oli 15,9 %, jälkimmäisellä tarkkailujaksolla 8,5 %. Jälkimmäisen jakson uusiutumien määrä saattaa vielä jonkin verran lisääntyä ajan myötä, joskin valtaosa paikallisista uusiutumista ilmaantuu leikkauksen jälkeisten 2-3 vuoden aikana kuten tässäkin aineistossa. Paikallisten uusiutumien ilmaantuvuus aineistossamme on vertailukelpoinen aikaisempien aineistojen kanssa ottaen huomioon, että TME-tekniikka otettiin käyttöön vasta tutkimuksen jälkimmäisen jakson aikana.

Kontinuiteetin säilyttävän kirurgian osuus peräsuolikirurgiassa on edelleenkin vain 60 % leikkauksista. Kontinuiteetin säilyttäviä leikkauksia tehdään myös osalle potilaista, joilla on peräsuolen alimman kolmanneksen alueen kasvain. On todennäköistä, että näiden leikkausten osuus lisääntyy tulevaisuudessa, sillä parhaimmillaan peräsuolikirurgiaan paneutuneen hoitoyksikön toiminnassa kontinuiteetin palauttavan kirurgian osuus (anterioriset vs. abdominoperineaaliset resektiot) on n. 90 % koko peräsuolen syöpäkirurgiasta (24). Tämä kehityssuunta johtaa samalla yhä vaikeampien suoliliitosten tekemiseen ja lisääntyneeseen suoliliitoksen pettämisen ilmaantuvuuteen. Tutkimuksessamme kirurgisesti hoidettujen postoperatiivisten komplikaatioiden määrä oli toisella tarkastelujaksolla merkitsevästi suurempi kuin ensimmäisellä jaksolla. Tämä johtui matalien peräsuoliliitosten lukumäärän kasvusta. Suojaavan avanteen käyttö erityisesti ns. ultramatalissa suoliliitoksissa on näin perusteltua, koska liitoksen pettäminen on tällöin kliinisesti helpommin hallittavissa ja usein jopa konservatiivisesti hoidettavissa.

Leikkauskuolleisuutta ovat viime vuosikymmeninä vähentäneet tehostunut preoperatiivinen hoito, anestesiamenetelmien kehittyminen ja edistys tehohoidossa. Tässä tutkimuksessa resektiolla hoidettujen potilaiden välitön kuolleisuus (< 30 pv.) oli 3 %. Jälkimmäisellä tarkastelujaksolla elektiivisesti leikattujen potilaiden välitön kuolleisuus oli 1,3 %. Tuloksemme ovat välittömän kuolleisuuden osalta vertailukelpoiset aikaisemman keskussairaalaraportin tulosten kanssa (7).

Levinneisyysluokittaiset, korjatut 5-vuotiseloonjäämisluvut vastasivat HYKS:n II:lla kirurgian klinikalla vuosina 1976-1985 hoidettujen potilaiden vastaavia lukuja (Dukes A 92 %, B 69 %, C 43 %, D 2 %) (11). Dukes D-luokan ero johtuu siitä, että HYKS:n luvuissa ovat mukana kaikki hoitoon ohjatut potilaat eivät pelkästään leikatut potilaat. Dukes A-luokan syöpäspesifinen 5-vuotiseloonjäämisosuus ylitti 90 %, mitä voidaan pitää eräänlaisena laatukriteerinä, kun vertailupohjana käytetään St Markin sairaalan yli 2 000 peräsuolisyöpäpotilaan aineistoa (8,25).

Viime aikoina on julkaistu tutkimuksia, joissa on arvioitu leikkaavan kirurgin osuutta potilaan ennusteeseen. Tällöin kriittisinä tekijöinä ovat olleet kirurgin kokemus, perehtyneisyys nimenomaan paksu- ja peräsuolisyöpäkirurgiaan sekä leikkausvolyymi (4,26,27,28). Nämä tekijät korostuvat erityisesti peräsuolen alimman kolmanneksen kirurgiassa ja päivystysajan leikkauksissa (29,30). Tämän tyyppinen kirurgia tulisikin siksi keskittää ainakin hoitoyksikkötasolla, ja päivystysajan kirurgiassa tulisi joko soveltaa hoitoporrastusta tai rajoittua kasvainokkluusioiden hoidossa vain akuutin ongelman laukaisemiseen.

Kolorektaalisyövän ennuste on sitä parempi, mitä varhaisemmassa vaiheessa se todetaan (31). Syöpä antaa usein oireita kuitenkin vasta myöhäisvaiheessa. Lisäksi monet oireista ovat epäspesifejä ja muistuttavat tavallisiin hyvänlaatuisiin sairauksiin liittyviä oireita. Tämä saattaa viivyttää hoitoon hakeutumista ja diagnostisten tutkimusten toteuttamista. Tutkimuksemme aikana paikallisesti rajoittuneen syövän (Dukes A ja B) osuus jopa väheni pidemmälle ehtineiden kasvainten kustannuksella. Parempaan varhaisdiagnostiikkaan tähtää maassamme käynnistyvä suolistosyövän seulontaprojekti (32,33,34).

Uusilla hoitomenetelmillä on voitu parantaa ennustetta. Paksusuolisyövän leikkaushoito on pysynyt viime vuosikymmenet samanlaisena, sen sijaan peräsuolisyövän leikkaushoidossa on voitu uudella täydellisellä mesorektaalieksisiolla osoittaa eloonjäämisluvuissa jopa 10-20 % nousu (23,29). Hoitotulosten on arvioitu edelleen parantuneen tähän liitetyn preoperatiivisen sädehoidon ansiosta (35,36,37). Nämä menetelmät on otettu säännönmukaisesti käyttöön sairaalassamme 90-luvun loppupuolella, joten niiden vaikutus 5-vuotisennusteeseen ei ole vielä arvioitavissa. Myös yhdistetyllä säde- ja solunsalpaajaliitännäishoidolla voidaan odottaa olevan vaikutusta pitemmälle edenneiden syöpien hoitotuloksiin (38).

Lopuksi

Yhteenvetona toteamme, että paksu- ja peräsuolisyöpäkirurgiaa on harjoitettu keskussairaalassamme varsin vertailukelpoisesti muiden kotimaisten yksikköjen kanssa. Tulevaisuudessa on odotettavissa, että suolen kontinuiteetin palauttavan kirurgian osuus edelleen kasvaa ja eloonjäämisluvut paranevat TME-tekniikan, preoperatiivisen sädehoidon sekä säde- ja solunsalpaajaliitännäishoitojen enenevän käytön myötä. Huolen aiheita ovat primaaridiagnostiikan puutteet ja päivystysaikana toteutettu syöpäkirurgia, joita tuleekin pohtia uudelleen.