Lasten pitkäaikaissairastavuus on lisääntynyt selvästi 1980-luvulta lähtien. Tämän selittää miltei täysin astman ja muiden allergisten tautien yleistyminen (1). Yhtenä selityksenä allergioiden yleistymiselle on mainittu diagnostiikan muutos, sillä nykyisin allergiat diagnosoidaan aiempaa herkemmin. Mielenkiintoista onkin selvittää, onko myös lasten lääkäripalvelujen käytössä tapahtunut sairastavuutta vastaavaa lisääntymistä.

Lasten terveyspalvelujen käyttöä on tutkittu suhteellisen vähän, sillä päähuomio on useimmiten ollut työikäisissä ja ikääntyneissä (2,3). Joitakin tutkimuksia lapsista on kuitenkin tehty. Tuomikoski (4) on selvittänyt suomalaislasten terveyspalvelujen käyttöä vuosina 1964, 1968 ja 1976 kerättyjen terveydenhuollon väestötutkimusten aineistoista. Lasten ja nuorten terveyspalvelujen käyttöä on Britanniassa selvitetty sekä haastattelututkimuksin että rekisteritietoihin perustuen (5,6,7). Pohjoismaista on ilmestynyt yksi 2-17-vuotiaiden lasten ja nuorten lääkärissäkäyntejä vertaileva, kyselyaineistoihin perustuva tutkimus (8).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, miten alle 15-vuotiaiden lasten avohoidon lääkäripalvelujen käyttö kehittyi 1980- ja 1990-luvulla. Erityisesti tarkasteltiin sitä, mistä syystä lapset hakeutuvat lääkärin hoitoon, minkälaisia alueellisia ja perheen sosiaaliseen asemaan liittyviä eroja lääkäripalvelujen käytössä on ja mikä on yksityisvakuutuksen vaikutus yksityislääkärin palvelujen käyttöön.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineistona on käytetty Kansaneläkelaitoksen ja Stakesin Terveydenhuollon väestötutkimusten tietoja vuosilta 1987 ja 1995-96. Käyntihaastatteluin kerätyt aineistot edustavat koko Suomen väestöä laitoksissa asuvia lukuun ottamatta. Vuonna 1987 haastattelijoina oli terveydenhoitajia ja vuosina 1995-96 Tilastokeskuksen haastattelijoita. Tämä muutos tietojen keruussa ei vaikuttanut olennaisesti tuloksiin (9). Otokseen kuuluvissa perheissä haastateltiin kaikki samassa kotitaloudessa asuvat, ja lapsia eli alle 15-vuotiaita koskevat tiedot saatiin vanhemmilta. Vuoden 1987 aineistossa lapsia oli 3 131 ja vuosien 1995-96 aineistossa 2 442. Vuonna 1987 saatiin haastatelluiksi 84 % otoksen kotitalouksista, ja vuosien 1995-96 tutkimuksessa osuus oli 88 %. Vuonna 1995 oli terveydenhuoltoalan lakko, minkä vuoksi lääkäripalvelujen käyttöä koskevia tietoja kerättiin vain vuonna 1996.

Lasten yksityislääkäripalvelujen käyttöä on tarkasteltu myös Kelan rekisteritiedoista. Lisäksi on hyödynnetty Tilastokeskuksen vuoden 1999 tulonjakotilaston aineistoa, jossa kotitalouksien muihin tietoihin on liitetty Kelan rekisteritietoja lääkärissäkäynneistä korvauksia saaneista.

Terveyspalvelujen käytöstä tiedusteltiin sairauden vuoksi lääkärin vastaanotolle tehtyjen käyntien määrää alkuvuoden aikana ja näiden käyntien jakautumista sektoreittain.

Sosiaalisen aseman mittareina olivat äidin koulutus sekä perheen käytettävissä olevat tulot suhteutettuna perheen rakenteeseen ja kokoon. Muina selittävinä tekijöinä olivat asuinalue ja se, oliko perheellä lapsen yksityislääkärillä käyntien kustannuksia korvaava vakuutus.

Tilastollisina tunnuslukuina käytettiin keskiarvoja, joille laskettiin 95 %:n luottamusvälit. Tilastollisina menetelminä käytettiin ristiintaulukointia ja logistista regressioanalyysiä. Taulukoissa esiintyvien erojen tilastollista merkitsevyyttä arvioitiin khi2-testillä.

TULOKSET

Lääkäripalvelujen käyttö

Avohoidon lääkäripalvelujen käyttö on koko väestössä kaksinkertaistunut viimeksi kuluneiden 30 vuoden aikana. Lasten lääkärissäkäynnit sen sijaan ovat tällä aikavälillä seitsenkertaistuneet. Vuonna 1964 lapsille kertyi 47 käyntiä 100 lasta kohti (4) ja vuonna 1996 jo 340 käyntiä. Lasten lääkärissä käyntien kokonaismäärä oli vuonna 1996 yli 3,3 miljoonaa, kun aikuisten vastaava luku oli 16,5 miljoonaa käyntiä.

Lasten - kuten muunkin väestön - lääkärissäkäynnit lisääntyivät selvästi myös vuosien 1987 ja 1996 välillä. Alle kouluikäisten käynnit lisääntyivät 370:stä 460:een 100 lasta kohti ja kouluikäisten tätäkin enemmän eli 150:stä 230:een. Aiempina vuosina tytöt ja pojat kävivät suurin piirtein yhtä usein lääkärissä. Vuonna 1996 kouluikäiset pojat kävivät kuitenkin lääkärissä useammin kuin samanikäiset tytöt (260 vs 200 käyntiä 100 lasta kohti) (3).

Käyntien jakauma sektoreittain ei muuttunut suuresti vuosien 1987 ja 1996 välillä (taulukko 1). Sairaaloiden poliklinikoille tehtyjen käyntien osuus on kasvanut eniten, mutta alle kouluikäisten yksityislääkärin vastaanotolla käyntien osuus on jonkin verran pienentynyt. Varsinkin tyttöjen terveyskeskuksiin tekemien käyntien määrä ja osuus ovat kasvaneet.

Kahden tutkimusvuoden poikkileikkaustarkastelu ei kerro tilanteesta niiden väliin jäävinä vuosina. Kelan rekisteritiedot kertovat, että lasten yksityislääkärissä käynnit lisääntyivät huomattavasti 1980-luvun puolivälistä 1990-luvun alkuun. Laman aikana käyttö väheni jyrkästi vuoteen 1994 asti, jonka jälkeen se säilyi muuttumattomana vuoteen 2000 (kuvio 1). Vähäinen käytön lisääntyminen vuonna 2001 selittynee lääkärilakon aiheuttamalla yksityispalvelujen kysynnän kasvulla.

Lamavuosina myös työikäisten käynnit yksityislääkärin vastaanotolla vähenivät, mutta eivät yhtä paljon kuin lasten. Vuosikymmenen lopulla käyntien määrä alkoi uudestaan hiljalleen lisääntyä. Vanhusväestön käynnit sen sijaan ovat lisääntyneet tasaisesti lähes koko 1990-luvun ajan, ja vain vuosikymmenen alussa tapahtui hetkellinen notkahdus.

Lasten lääkärissäkäyntien vaihtelut poikkeavat selvästi muiden ikäryhmien käynneistä. Vuosien 1986-94 kaltaista jyrkkää lisäystä ja vähenemistä ei muissa ikäryhmissä koettu. Yksi selitys saattaa olla lapsille tarkoitetun yksityisvakuutuksen tulo markkinoille 1980-luvun puolivälissä. Vakuutukset olivat tuolloin suhteellisen edullisia ja siksi suosittuja. Vakuutusmaksujen ja omavastuuosuuksien korotukset vähensivät osaltaan 1990-luvulla uusien vakuutusten määriä.

Poikien ja tyttöjen yksityislääkärin vastaanotolla käyntien erot ovat olleet vähäisiä: vuoden 2001 tietojen mukaan pojilla käyttöaste oli puoli prosenttiyksikköä suurempi kuin tytöillä.

Hoitoon hakeutumisen syy

Kolmannes kaikista lasten käyttämistä avohoidon lääkäripalveluista johtui vuonna 1996 hengityselinten taudeista, joista suurin osa oli infektioita. Lapset kävivät hengityselinten tautien vuoksi lääkärissä vuonna 1996 kaikkiaan 1,2 miljoonaa kertaa (taulukko 2). Luokituksemme sijoitti korvatulehdukset eri pääluokkaan kuin hengityselinsairauksiin. Korvatulehdukset olivat lääkäriin hakeutumisen syynä 28 %:ssa kaikista käynneistä (yli 900 000 kertaa). Astman osuus oli noin 6 % (190 000 käyntiä). Allergiat ja ihotaudit olivat käynnin syynä hieman yli 6 %:ssa tapauksista (yli 200 000 käyntiä). Pojilla oli allergioiden ja astman vuoksi enemmän käyntejä kuin tytöillä, ja pojille ominaisia hoitoon hakeutumisen syitä olivat myös tapaturmat ja myrkytykset. Lukuja tarkasteltaessa on muistettava, että ne ovat otokseen perustuvan tutkimuksen mukaan laskettuja arvioita.

Kelan rekisteritietojen mukaan lasten yksityislääkärissä käynneistä valtaosa (55 %) suuntautui vuonna 2000 lastenlääkärien vastaanotoille. Toiseksi suurimman ryhmän (30 %) muodostivat käynnit korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärien luo. Lisäksi yleislääketieteeseen sekä silmätauteihin erikoistuneiden lääkärien luona käytiin jonkin verran (5,8 % ja 5,4 %).

Palvelujen käyttö sosiaalisen aseman mukaan

Lasten käynnit avohoidon lääkärin vastaanotolla eivät vaihdelleet johdonmukaisesti perheen sosiaalisen aseman mukaan (kuvio 2). Vuonna 1987 käyntejä oli eniten keskituloisten perheiden lapsilla ja vuonna 1996 toiseksi ylimpään tuloviidennekseen kuuluvilla. Tämä poikkeaa vuoden 1976 tilanteesta, jolloin lääkärissäkäyntien määrä lisääntyi tasaisesti perheen tulojen kasvaessa (4).

Vuosina 1987 ja 1996 yksityislääkärissä käyntien määrät lisääntyivät selvästi tulojen kasvaessa, kuitenkin niin, että jo keskituloisilla niiden määrä oli huomattava. Vuonna 1996 uutta oli se, että terveyskeskus- ja neuvolalääkärin vastaanotolla käyntien määrä pieneni tasaisesti tulojen lisääntyessä.

Lasten yksityislääkärissä käynnit vähenivät iän mukana. Ne vaihtelivat selvästi myös äidin koulutusasteen mukaan: mitä korkeampi koulutus äidillä oli, sitä useammin lasta oli käytetty yksityislääkärillä (taulukko 3). Myös lapsen pitkäaikaissairaudella oli yhteys yksityisten palvelujen käyttöön.

Alueelliset erot

Kaupungeissa asuvat lapset käyttävät ylipäänsä enemmän lääkärin palveluja kuin maaseudulla asuvat ja Etelä- ja Lounais-Suomessa asuvat enemmän kuin muualla asuvat. Lääkärissäkäyntejä oli 100 lasta kohti Etelä- ja Lounais-Suomessa 353-390 vuonna 1996, kun muualla maassa luku vaihteli 298:sta 306:een. Ero selittyi pääasiassa yksityislääkärien palvelujen käytöllä: Etelä- ja Lounais-Suomessa niitä oli 100 lasta kohti 101-115 ja muilla alueilla 33-53.

Yksityislääkärissä käynnit olivat sitä yleisempiä mitä kaupunkimaisemmasta asuinalueesta oli kyse. Pääkaupunkiseudulla noin 25 % lapsista sai korvauksia yksityislääkäripalvelujen käytöstä vuonna 1999, kun vastaava osuus oli muissa kaupunkimaisissa kunnissa 20 %, taajaan asutuissa kunnissa 13 % ja maaseutumaisissa kunnissa 10 % (laskettu Tilastokeskuksen tulonjakotilaston 1999 aineistosta).

Rekisteritiedot osoittavat lasten yksityislääkärissä käyntien alueelliset erot yksityiskohtaisemmin. Kävijöitä oli vuonna 2001 paria poikkeusta lukuun ottamatta jokaisessa kunnassa, mutta käynnit olivat erityisen yleisiä suurimmissa kaupungeissa. Tampereella 37 % lapsista oli saanut vuonna 2001 korvausta yksityislääkärikäynnistä. Turussa osuus oli 36 %, Espoossa 34 %, Vantaalla 32 % ja Helsingissä 28 %. Myös joissakin eteläisen Suomen pienissä kunnissa osuudet olivat samaa tasoa tai jopa suurempia. Yksityislääkärien palvelujen käyttö keskittyy siis maan etelä- ja lounaisosiin (kuvio 3); Varsinais-Suomen ja Uudenmaan ohella käyttötiheys oli suurta Tampereen, Porin, Kotkan ja Kouvolan sekä Hämeenlinnan ympäristössä. Vähiten lapsia käytettiin yksityislääkärillä Keski-Suomessa, Etelä-Savossa, Pohjois-Karjalassa, Pohjois-Suomessa ja Ahvenanmaalla.

Sairaanhoitopiireittäin tarkastellen alueelliset erot lasten yksityislääkärin palvelujen käytössä ovat olleet suuret (taulukko 4). Alueiden väliset erot vähenivät selvästi 1980-luvulla, mutta lisääntyivät uudelleen 1990-luvulla niin, että nykyisin ollaan lähes 1980-luvun alun tasolla. Yleisestä kehityksestä poiketen Päijät-Hämeen, Etelä- ja Itä-Savon, Pohjois-Karjalan ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiireissä sekä Ahvenanmaalla käyntejä oli vuonna 2000 vähemmän kuin vuonna 1982. Eniten lisäystä taas on tapahtunut Pirkanmaan, Kainuun, Lapin, Keski-Pohjanmaan ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiireissä. Ahvenanmaalla oli käyntejä koko tarkastelujakson ajan vähiten. Eniten niitä oli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä muina vuosina paitsi vuonna 2000, jolloin Varsinais-Suomen piirin luku oli lähes prosenttiyksikön suurempi.

Lasten yksityislääkärissä käynnin alueelliset erot ovat selvästi suuremmat kuin aikuisten (2).

Yksityinen vakuutus

Noin joka kolmannella lapsella oli 1990-luvun puolivälissä yksityinen sairausvakuutus. Se oli lapsilla selvästi yleisempi kuin väestöllä keskimäärin, jonka osuus oli noin 12 %. Yksityislääkärin palkkioita korvaava vakuutus oli hieman yleisempi alle kouluikäisillä lapsilla (35-36 %) kuin 7-14-vuotiailla (27-28 %). Vakuutus oli suurin piirtein yhtä yleinen vuonna 1987 kuin vuonna 1996. Tyttöjen ja poikien välillä ei ollut eroja (3).

Vakuutuksen yleisyydestä ei ole käytettävissä tätä tuoreempia tietoja. Jos oletetaan, ettei suuria muutoksia ole tapahtunut, sai yhden vuoden aikana korvauksia 1990-luvun lopulla arviolta vain hieman yli puolet niistä lapsista, joilla oli vakuutus. Joka toisella vakuutuksen turvin palveluja käyttäneellä lapsella oli vain yksi käynti vuoden 1999 aikana. Kaksi kertaa oli lääkärissä käynyt lähes 20 %, kolme kertaa vähän yli 10 % ja tätä useammin noin 20 % yksityislääkärissä käyneistä lapsista (laskettu Tilastokeskuksen vuoden 1999 tulonjakotilaston aineistosta).

Vuonna 1996 alimmassa tuloviidenneksessä joka viidennellä, mutta ylimmässä joka toisella perheellä oli lapselle vakuutus. Tulojen ja vakuutuksen yhteys oli vuonna 1996 jonkin verran selvempi kuin vuonna 1987. Myös hyvin koulutettujen vanhempien lapsilla oli vakuutus keskimääräistä useammin.

Vakuutus selittää yksityislääkärissä käyntejä myös, kun perheen taloudellinen asema, äidin koulutus, asuinalue ja lapsen sairastavuus on regressiomallissa otettu huomioon (taulukko 5).

POHDINTA

Lasten sairastavuus ja lääkärissäkäynnit ovat lisääntyneet 1990-luvulla, ja käynnit ovat peräti seitsenkertaistuneet vuodesta 1964 vuoteen 1996. Etenkin allergioiden yleistyminen on lisännyt palvelujen käyttöä, minkä ohella selityksenä on palvelujen saatavuuden paraneminen ja lääkäriin menon kynnyksen madaltuminen.

Lasten lääkärissäkäynnit eivät olleet yhteydessä vanhempien sosiaaliseen asemaan, kuten ei sairastavuuskaan (1). Kuitenkin yksityislääkärissä käynnit olivat sitä yleisempiä, mitä korkeampi oli vanhempien sosiaalinen asema. Käyntien alueelliset erot olivat myös selvät. Kaupungeissa asuvat lapset käyttivät enemmän lääkärin palveluja kuin maaseudulla asuvat ja Etelä- ja Lounais-Suomessa asuvat enemmän kuin muualla maassa asuvat.

Perheen lapselle ottama yksityinen vakuutus oli kaikista tarkastelluista tekijöistä voimakkaimmin yhteydessä yksityislääkärissä käynteihin. Vakuutuksen hankkimalla perheet haluavat varautua siihen, että lapsella on tarvittaessa nopea pääsy lääkäriin.

Vakuutus johtaa perheiden eriarvoisuuteen kahdella tavalla. Pienituloisilla ei ole yhtä hyviä mahdollisuuksia hankkia vakuutusta kuin keski- ja hyvätuloisilla. Yksityislääkäripalveluja on runsaimmin suurissa kaupungeissa ja eteläisessä Suomessa, mutta niukemmin maaseutumaisilla alueilla sekä Itä- ja Pohjois-Suomessa.

Yksityisvakuutus voi johtaa siihen, että lääkäriin lähdetään herkemmin kuin tilanteessa, jossa käynnistä jouduttaisiin maksamaan. Myös hoidon porrastukseen vakuutus aiheuttaa osin epätarkoituksenmukaisuutta lisätessään erikoislääkärin käyttöä ensimmäiseen hoitokontaktiin silloin, kun yleislääkärin arvio riittäisi. Vuonna 2000 noin 80 % lasten yksityislääkärissä käynneistä oli erikoislääkärin vastaanotolle.

Lasten terveyspalvelujen käytön jakautumista vanhempien sosiaalisen aseman mukaan on tutkittu varsin vähän (4-8,10,11). Brittiläisissä tutkimuksissa on saatu tästä ristiriitaisia tuloksia. Toisten tutkimusten mukaan yhteyttä ei ole havaittu (6), toisten mukaan lasten lääkärissäkäynnit ovat olleet yleisimpiä alemmissa sosiaaliluokissa (7).

Vuonna 1996 tehdyn pohjoismaisen tutkimuksen mukaan lasten käynneissä yleislääkärin vastaanotolla ei ollut sosiaalisen aseman mukaisia eroja. Sen sijaan erikoislääkärin vastaanotolla käyntejä ja lapsia koskevia puhelinkontakteja oli sitä enemmän, mitä parempi koulutus vanhemmilla oli (8). Havainto viittaa siihen, että hyvin koulutetut äidit ohittavat portinvartijoina toimivan yleislääkärin useammin kuin muut äidit.

Tutkimuksemme tulokset sopivat hyvin pohjoismaiseen kuvaan. Kaikkiaan lasten lääkärissäkäynnit eivät vaihtele perheen sosiaalisen aseman mukaan, mitä voidaan pitää tuloksena tasa-arvoisuuteen pyrkivästä terveyspolitiikasta. Sen sijaan vanhempien valinnanvapaus lastensa lääkäripalvelujen suhteen on suurempi hyvin koulutetuilla sekä keski- ja hyvätuloisilla kuin muilla. Yksityisten lääkäripalvelujen tarjonnassa ja käytössä on myös huomattavia alueellisia eroja. Tässä suhteessa eri väestöryhmät ovat selvästi eriarvoisessa asemassa.

ENGLISH SUMMARY: CHILDREN AS USERS OF PHYSICIAN SERVICES IN FINLAND

The number of visits to physicians by children increased strongly between 1987 and 1996. Visits to private physicians increased rapidly in the late 1980s, but decreased nearly as rapidly in the early 1990s, and have since then remained at a plateau. The data were derived both from the National Register on reimbursements for use of private physician services and from the Finnish Health Care Survey. The survey is representative of the non-institutional population, and includes children aged 14 or less (n = 3 131 in 1987; n = 2 442 in 1996). The number of visits to physicians was not related to the family's socio-economic status. Visits to a private physician, however, followed a different pattern: the use of services was highest in children of well-educated parents with medium or high income. Private health insurance and area of residence were also important factors explaining the number of visits to private physicians.