Traumaperäinen stressihäiriö (PTSD) kehittyy osalle heistä, jotka ovat kokeneet poikkeuksellisen uhkaavan tilanteen. Sen oireita ovat muun muassa jatkuvat muistikuvat ja takaumat, muistiaukot, ylivirittyneisyys ja painajaiset sekä ahdistuneisuus (1). Nuoret voivat oireilla myös riskikäyttäytymisellä. Englannissa ja Walesissa toteutetussa yleisväestön syntymäkohorttitutkimuksessa 31 % koki alaikäisenä potentiaalisesti traumatisoivan tapahtuman ja kaikista tutkituista PTSD:hen sairastui 7,8 % (2).

Eräässä tutkimuksessa jopa 96 %:lla nuorisopsykiatrian osaston potilaista oli traumaattinen kokemus ja 29 %:n arvioitiin todennäköisesti täyttävän PTSD-diagnoosin kriteerit (3). Käypä hoito -suosituksessa esitetyn arvion perusteella 20–30 % trauman kokeneista sairastuu PTSD:hen (1). PTSD:n esiintyvyys lastensuojelun asiakkailla on kansainvälisissä tutkimuksissa ollut 2,4–9,3 % (4,5,6)

Traumatisoivat tapahtumat lisäävät myös muiden mielenterveyden häiriöiden riskiä, eikä PTSD-diagnoosia aina päädytä asettamaan, koska muut häiriöt korostuvat (3,7). Kun traumakokemukset toistuvat ja kasaantuvat, aiheuttajatapahtumaa on vaikeampi yksilöidä ja oireet voivat olla moninaisempia (8). Tällaisille kokemuksille altistuneet nuoret ovat usein nuorisopsykiatrian ja lastensuojelun yhteisasiakkaita (9). ICD-10-tautiluokituksessa PTSD-diagnoosi perustuu yksittäisen traumatapahtuman tunnistamiseen ja sen aiheuttamiin oireisiin, mutta ICD-11 huomioi myös kompleksit traumaperäiset oireet (10).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää PTSD:n esiintyvyyttä nuorisopsykiatrisilla potilailla Suomessa. Lisäksi tutkimme, onko PTSD-diagnoosi itsenäisesti yhteydessä lastensuojelun sijoitukseen.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto

Tutkimuksessa käytettiin Lastensuojelun sosiaalityön ja nuorisopsykiatrian yhteistutkiminen ja -kehittäminen Länsi- ja Itä-Suomessa (LANUPS) -tutkimushankkeen aineistoa. Aineisto koostui 7 973:sta 13–18-vuotiasta nuoresta, joilla oli vähintään yksi erikoissairaanhoidon hoitojakso nuorisopsykiatrialla Varsinais-Suomen, Satakunnan tai Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä ajanjaksolla 1.1.2015–31.12.2019.

Seuranta toteutui samalla ajanjaksolla eli seurantajakson pituus vaihteli sen mukaan, mihin kohtaan hoitojakso ajoittui. Hoitojaksoksi määriteltiin vähintään kaksi käyntiä. Jos kahden käynnin välillä oli kuusi kuukautta tai enemmän, ne määriteltiin kahdeksi eri hoitojaksoksi. Poissulkukriteerit olivat oleellisten henkilötietojen puute tai virheellisesti rekisteröitynyt hoitojakso (ei todellista kontaktia). Näillä kriteereillä suljettiin pois 59 henkilöä.

Muuttujatiedot

Tiedot nuorten hoitojaksoista ja diagnooseista poimittiin sairaanhoitopiirien rekisteritiedoista. Avo- ja osastohoitojaksoja ei eroteltu. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen kansallisista rekistereistä poimittiin seuraavat tiedot: lastensuojelun sijoitukset Lastensuojelurekisteristä, taustatiedot Syntyneiden lasten rekisteristä ja vanhempien psykiatriset diagnoosit (F-diagnoosit ICD-10:ssä) Hoitoilmoitusrekisteristä (Terveys-Hilmo ja Avohilmo). Lastensuojelun sijoitukset poimittiin samalta seuranta-ajalta kuin nuorisopsykiatrian asiakkuudet eli 1.1.2015–31.12.2019, mutta sijoitus oli kuitenkin saattanut alkaa jo tätä aiemmin.

Taustamuuttujia olivat nuoren sukupuoli, ikä, psykiatristen samanaikaissairauksien määrä, vanhempien psykiatrinen sairastavuus sekä äidin sosioekonominen asema ja siviilisääty nuoren syntyessä. Sosioekonomista asemaa käsiteltiin neliluokkaisena muuttujana: ylemmät toimihenkilöt, alemmat toimihenkilöt, työläiset ja muut. Äidin siviilisäätyä käsiteltiin kaksiluokkaisena: parisuhteessa ja ei parisuhteessa (naimaton, eronnut, leski). Äidin sosioekonominen asema nuoren syntyessä valittiin kuvaajaksi siksi, että biologisen äidin tiedot löytyvät jokaiselta syntymärekisteristä.

Tilastolliset menetelmät

Kategoriset muuttujat on ilmoitettu frekvensseinä ja prosentteina ja jatkuvat muuttujat mediaaneina ja kvartiileina (Q1, Q3), koska ne eivät noudattaneet normaalijakaumaa. Sijoitettujen ja ei-sijoitettujen kategorisia taustamuuttujia verrattiin khiin neliö -testillä ja jatkuvia muuttujia Wilcoxonin testillä. Tekijöiden yhteyttä sijoitukseen tutkittiin myös logistisella regressiolla, jossa vasteena toimi sijoitettu (kyllä vs. ei).

Selittävinä tekijöinä mallissa olivat nuoren sukupuoli, ikä ensimmäisellä nuorisopsykiatrian käynnillä, äidin sosioekonominen luokka, äidin siviilisääty, äidin tai isän psykiatrinen diagnoosi ennen sijoitusta (kyllä vs. ei), PTSD-diagnoosi (kyllä vs. ei) ja nuoren psykiatristen samanaikaissairauksien määrä.

Tulokset on ilmoitettu kerroinsuhteina (odds ratio, OR) ja 95 %:n luottamusväleinä (95 %:n LV). Tilastollisen merkitsevyyden rajana käytettiin p-arvoa < 0,05. Analyysit suoritettiin SAS-ohjelman versiolla 9.4 Windowsille (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA).

Tulokset

Lopullinen aineisto koostui 7 973 nuorisopsykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaasta (3 131 poikaa ja 4 842 tyttöä). Tutkittavien taustatiedot on esitetty taulukossa 1. Kaikista tutkittavista PTSD-diagnoosi oli 230:llä (2,9 %). Tytöistä PTSD todettiin 163:lla (3,4 %) ja pojista 67:llä (2,1 %). Ero oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,001).

Tutkittavista 2 160 (27,1 %) oli lastensuojelun sijaishuollossa vähintään kerran seurantajakson aikana. Sijoitetuista PTSD todettiin 81:llä (3,8 %) ja ei-sijoitetuista 149:llä (2,6 %). PTSD:n esiintyvyys oli tilastollisesti merkitsevästi suurempi sijoitettujen ryhmässä.

Nuorisopsykiatrian asiakkaista ne, jotka oli sijoitettu ainakin kerran seuranta-aikana, erosivat merkitsevästi taustamuuttujilta niistä, joita ei ollut sijoitettu (taulukko 1). Sijoitettujen kontakti erikoissairaanhoitoon oli alkanut nuorempana kuin niillä, joita ei sijoitettu. Sijoitettujen nuorten vanhemmilla oli myös todennäköisemmin psykiatrinen diagnoosi ja heidän äitinsä sosioekonominen asema oli heikompi.

PTSD-diagnoosin asettaminen nuorelle oli tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä lastensuojelun sijoitukseen (OR 1,5; 95 %:n LV 1,0–2,2; p=0,032). Taustamuuttujista suurin kerroinsuhde oli sillä, oliko äidillä (OR 1,6; 95 %:n LV 1,4–1,8, p<0,001) tai isällä (OR 1,4; 95 %:n LV 1,3–1,7, p<0,001) todettu yksi tai useampi psykiatrinen häiriö ennen nuoren sijoitusta (taulukko 2).

Päätelmät

PTSD:n esiintyvyys nuorisopsykiatrisen erikoissairaanhoidon potilailla oli tässä tutkimuksessa 2,9 %. Arviot siitä, kuinka suuri osa potilaista on kokenut potentiaalisesti traumatisoivia tapahtumia vaihtelevat avohoidon 23 %:sta osastohoidon 96 %:iin (3,11). Yleisväestössä trauman kokeneista noin 0,5 %:n on arvioitu sairastuvan PTSD:hen (1). On tärkeä muistaa, että vain pieni osa potentiaalisesti traumatisoivan tapahtuman kokevista sairastuu PTSD:hen (1,2,3). Resilienssiä vahvistaa muun muassa psykososiaalinen tuki ympäröiviltä aikuisilta.

On todennäköistä, että PTSD:n esiintyvyys on erikoissairaanhoidossa yleisväestöä suurempi, sillä hoitoon päätyminen edellyttää vaikeampaa oirekuvaa. Usein myös nuoren psykososiaalinen tilanne on komplisoituneempi. Tässä tutkimuksessa ei eritelty osasto- ja avohoidon potilaita, mikä ei kuitenkaan näkynyt aiemmissa tutkimuksissa raportoituja avohoidon lukuja suurempana esiintyvyytenä (11).

Länsieurooppalaisissa tutkimuksissa on arvioitu, että sijaishuollossa olevista nuorista 71–84 % on kokenut kaltoinkohtelua viimeksi kuluneen vuoden aikana (12,13). Tässä tutkimuksessa nuorisopsykiatrian ja lastensuojelun sijaishuollon yhteisasiakkailla PTSD:n esiintyvyys oli suurempi (3,8 %) kuin niillä, joita ei sijoitettu (2,6 %). Tulos on linjassa aiempien kansainvälisten tutkimusten kanssa, joissa PTSD:n esiintyvyys lastensuojelun asiakkailla on ollut 2,4–9,3 % (4,5,6).

PTSD jää aiempien tutkimusten mukaan tunnistamatta monimuotoisten oireiden seasta (3). Toisaalta traumaattiset elämänkokemukset ovat yhteydessä myös muihin mielenterveyden häiriöihin kuin PTSD:hen (11). Nuoruusiässä koetun kaltoinkohtelun on todettu lisäävän masennuksen ja ahdistuksen riskiä jopa 50–60 % (7). Sijaishuollossa olevilla nuorilla tiedetään olevan enemmän traumakokemuksia, ahdistuneisuusoireita ja mielenterveyden häiriöitä kuin yleisväestöllä (14,15). Onkin ilmeistä, että PTSD-diagnoosit kattavat vain pienen osan traumaperäisistä oireista.

Kun kompleksiset traumaperäiset oireet saavat oman diagnoosinumeronsa tulevassa ICD-11:ssä (10), traumatisoitumisen, nuorisopsykiatrian asiakkuuden ja sijoituksen yhteyksiä voidaan tarkastella vielä perusteellisemmin.

Tutkimuksessamme myös PTSD:n samanaikaissairauksien esiintyvyys oli sijoitetuilla suurempi kuin ei-sijoitetuilla. PTSD:n tyypillisiä, hoidon tarvetta lisääviä samanaikaissairauksia ovat uhmakkuushäiriö (23 %), yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (21 %) ja vaikea-asteinen masennus (20 %) (3,16). Nämä häiriöt ovat yleisiä lastensuojelun sijaishuollossa olevilla nuorilla (17). Osalla nuorista oireilu voi myös korostua laitosmaisessa ympäristössä.

Nuoret, joilla on traumaperäisiä oireita, oireilevat psyykkisesti usein voimakkaammin ja tarvitsevat kokonaisvaltaisempaa ja pidempiaikaista hoitoa kuin ne, joilla ei ole näitä oireita (3). Erityisesti eksternalisoivasti ja vaikea-asteisesti oireilevat nuoret päätyvät usein lastensuojelun asiakkaaksi, mikä saattaa osaltaan selittää heillä havaittua suurempaa PTSD:n esiintyvyyttä.

Sukupuolen ja iän todettiin tässä tutkimuksessa olevan yhteydessä sijoitukseen. Poikia sijoitettiin suhteessa enemmän kuin tyttöjä. On mahdollista, että nuorisopsykiatrisessa hoidossa olevat pojat ovat keskimääräistä vaikeaoireisempia ja siksi päätyvät todennäköisemmin sijoitukseen. Aiemmissa tutkimuksissa ei ole havaittu sijoitettujen tyttöjen ja poikien välillä eroa siinä, millaisella viiveellä PTSD tunnistetaan (18). Iällä sen sijaan on havaittu vaihteleva vaikutus tuen tarpeeseen ja sijoittamiseen (19).

Tässä tutkimuksessa merkitsevin tilastollinen yhteys sijoitukseen oli vanhempien psykiatrisella sairastavuudella. Lisäksi äidin sosioekonominen asema ja siviilisääty nuoren syntyessä olivat yhteydessä myöhempään sijoitukseen. Myös aiemmin on havaittu, että vanhempien psyykkiset oireet, päihteiden käyttö ja matala sosioekonominen asema ovat yhteydessä sekä nuoren traumatisoitumiseen että sijaishuoltoon päätymiseen (17). Monin tavoin kuormittuneissa perheissä mahdollisuudet traumatapahtuman kokeneen nuoren tukemiseen tai kyvyt hyödyntää ulkopuolista apua voivat olla keskimääräistä heikompia.

Tutkimuksen vahvuuksia olivat iso ja verrattain tuore aineisto luotettavista rekistereistä. Vaikka tutkimuksen kattamien sairaanhoitopiirien väestöpohja on varsin laaja, aineisto ei ole edusta koko maata. Selkeä rajoite on myös se, että nuorten diagnoositiedot rajoittuvat vain erikoissairaanhoitoon ja seuranta-aikaan. Myös tiedot lastensuojelun sijoituksista olivat käytössä ainoastaan seuranta-ajalta. On mahdollista, että jotkut nyt ”ei-sijoitetuiksi” katsotuista ovat lapsuudessaan olleet sijaishuollossa. Tutkimus antaa kuitenkin kattavan kuvan nuorisopsykiatrian ja lastensuojelun sijaishuollon yhteisistä nuorista.

Tutkimuksemme tuottaa uutta tietoa PTSD:n esiintyvyydestä nuorisopsykiatrisessa erikoissairaanhoidossa Suomessa. PTSD on havaintojemme perusteella yleisempi nuorilla, jotka päätyvät lastensuojelun sijoitukseen. PTSD kattaa kuitenkin vain osan traumatisoitumiseen liittyvistä häiriötasoisistakin oireista, ja traumat liittynevät PTSD:n esiintyvyyttä laajemmin lastensuojelun sijaishuollon nuorten psyykkiseen vointiin.

Tulosten perusteella tulisi vahvistaa traumatietoista työotetta, verkostotyötä ja avointa keskustelua sekä erikoissairaanhoidossa että lastensuojelussa (20, 21). Traumaperäisten oireiden tehokas tunnistaminen ja hoitaminen perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa voisi vähentää sijaishuollon tarvetta.