Seinäjoen keskussairaalassa hoidetut äkilliset umpilisäkkeen tulehdukset 1998

Umpilisäkkeen poisto epäillyn äkillisen umpilisäkkeen tulehduksen vuoksi on yleisin mahan alueen leikkauksista länsimaissa. Vuonna 1995 Suomessa poistettiin 211 umpilisäkettä 100 000 asukasta kohti. Luku oli suurempi kuin esim. Ruotsissa, jossa leikkausten määrä tuolloin oli 160-170/ 100 000 asukasta (1). Vuonna 1998 Suomessa poistettiin enää 161 umpilisäkettä 100 000 asukasta kohti (2). Äkillisen umpilisäkkeen tulehduksen leikkausta edeltävä diagnoosi perustuu potilaan esitietoihin ja kliiniseen tutkimiseen. Diagnoosiin pääsy ei ole helppoa: normaali umpilisäke löytyy keskimäärin 25-30 %:lta leikatuista. Diagnostiikan osuvuutta on yritetty parantaa verikokeiden, kuvantamistutkimusten ja kliinisten pisteytyskaavioiden avulla. Ainakin toistaiseksi perustuu leikkauspäätös kuitenkin edelleen potilaan kliinisiin löydöksiin.

Äkillinen umpilisäkkeen tulehdus on mahdollisesti ainoa kirurgisesti hoidettava sairaus, jossa hyväksytään 70-75 % diagnostinen osuvuus (3). Syynä tähän lienee yleinen asenne, jonka mukaan epävarmoissa tapauksissa on mieluummin poistettava umpilisäke kuin jäätävä seurantalinjalle. Aktiivisella suhtautumisella onkin päästy umpilisäketulehduspotilaiden alle 1 %:n kuolleisuuteen (4). Umpilisäkkeen tulehduksen on ajateltu olevan etenevä tauti, jossa tulehduksellinen tila lopulta etenee umpilisäkkeen puhkeamiseen (1). Viivästynyt leikkaus lisää useiden tutkimusten mukaan puhkeamisten ja komplikaatioiden määrää (5). Muutamissa uudemmissa tutkimuksissa on tosin saatu tästä poikkeavaa tietoa: Walker työryhmineen (4) ei havainnut viivästyneen leikkauksen lisänneen puhkeamisten määrää, sairaalassa olon pituutta tai leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrää. Toinen tutkijaryhmä päätyi siihen, että lasten umpilisäkkeen poistoa voi riskittä lykätä yön yli (6). Andersson työryhmineen (7) ei todennut puhkeamisten määrällä olevan yhteyttä tehtyjen umpilisäkkeiden poistojen määrään, kun taas todettujen tulehtuneiden, mutta puhkeamattomien umpilisäkkeiden määrä oli riippuvainen tehtyjen leikkausten määrästä. Tutkijaryhmä arveleekin, että kyseessä on kaksi erillistä tautitilaa: umpilisäkkeen tulehdus, jolla on puhkeamistaipumus ja tulehdus, jolla on taipumus jopa rauhoittua itsestään.

Useissa tutkimuksissa on havaittu, että äkillisen umpilisäkkeen tulehduksen leikkausta edeltävän diagnoosin tarkkuus on pienempi naisilla, alle 10-vuotiailla lapsilla ja yli 60-vuotiailla aikuisilla. Puhjenneita umpilisäkkeitä on raportoitu esiintyvän useammin miehillä ja ikähaarukan ääripäissä eli vanhuksilla ja nuorilla lapsilla (3).

POTILASAINEISTO JA MENETELMÄT

Vuonna 1998 Seinäjoen keskussairaalassa poistettiin 352 umpilisäkettä päivystysluonteisesti epäillyn äkillisen umpilisäkkeen tulehduksen vuoksi. Seinäjoen keskussairaalan väestöpohja vuonna 1998 oli 198 486 asukasta. Poistetuista umpilisäkkeistä 321 lähetettiin patologille tutkittavaksi.

Tutkimusaineistosta on suljettu pois potilaat, joiden umpilisäke on poistettu ns. rauhallisessa vaiheessa sen jälkeen, kun he ovat sairastaneet peittyneen umpilisäkkeen puhkeamisen eli periappendikulaariabsessin (5 potilasta) sekä potilaat, joilta umpilisäke on poistettu profylaktisesti muun leikkauksen (esim. gynekologisen leikkauksen) yhteydessä.

Tuloksiin on otettu mukaan vain potilaat, joiden umpilisäkkeen tutki patologi ja lopullinen diagnoosi on määritelty PAD:n mukaan. Puhjenneiksi on luokiteltu sekä ne umpilisäkkeet, jotka patologin mukaan ovat olleet puhjenneita että umpilisäkkeet, jotka leikkauksen tehneen kirurgin mukaan ovat olleet puhjenneita makroskooppisesti. Gangrenoottisesti tulehtuneet umpilisäkkeet on tässä tutkimuksessa luokiteltu äkillisesti tulehtuneiden, puhkeamattomien umpilisäkkeiden joukkoon.

Tiedot tallennettiin ja analysoitiin SPSS for Windows 9.0 -tietokoneohjelmalla. Tietojen tilastollisessa käsittelyssä kvalitatiivisia muuttujia analysoitiin Khin neliö -menetelmällä.

TULOKSET

Vuonna 1998 Seinäjoen keskussairaalassa poistettiin 352 umpilisäkettä päivystysluontoisesti epäillyn äkillisen umpilisäkkeen tulehduksen vuoksi. Umpilisäkkeiden poistotiheys 1998 sairaanhoitopiirissämme oli siten 177 umpilisäkettä 100 000 asukasta kohden. Patologille lähetettiin tutkittavaksi 321 (91 %) poistetuista umpilisäkkeistä.

Potilaista oli naisia 49 % (n = 157) ja miehiä 51 % (n = 164). Potilaiden keski-ikä oli 32 vuotta. Jaettaessa potilasaineisto ikäryhmiin 10 vuoden välein (0-9-vuotiaat, 10-19-vuotiaat jne.) suurin ikäryhmä oli 10-19-vuotiaat (80/321 potilasta, 25 %).

Tutkituista umpilisäkkeistä oli akuutisti tulehtunut 73,5 %. Verrattaessa kirurgin arviota umpilisäkkeen tulehtuneisuudesta patologin arvioon oli vääriä positiivisia 10,5 % leikatuista ja vääriä negatiivisia 7,9 %. Tulehtuneiden umpilisäkkeiden prosentuaaliset määrät ikäryhmittäin näkyvät taulukossa 1.

Naispotilailla leikkausta edeltävän diagnoosin osuvuus oli merkittävästi alhaisempi kuin miespotilailla: naispotilaista 67,5 %:lla umpilisäke oli äkillisesti tulehtunut, kun taas miehillä vastaava luku oli 79,3 % (p = 0,022, taulukko 2). Verrattaessa ikäryhmittäin naisten ja miesten äkillisten umpilisäkkeen tulehdusten määrää ainoa ikäryhmä, jossa syntyi tilastollisesti merkitsevä ero sukupuolten välille, oli 20-29-vuotiaat. Tässä ikäryhmässä naisten umpilisäkkeistä oli tulehtuneita 53,1 % ja miesten 80,6 % (p = 0,032). Gynekologiset syyt eivät selitä naispotilaiden vähäisempää umpilisäkkeiden tulehdusten määrää - viattoman umpilisäkkeen poiston jälkeen yleisin diagnoosi oli R10.4 eli tarkemmin määrittelemätön vatsakipu (n = 26/51, 51 %).

Puhjenneita umpilisäkkeitä oli potilaista 5,9 %:lla. Naisten ja miesten välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa (5,7 % naisilla ja 6,1 % miehillä). Jaettaessa potilasaineisto kolmeen ryhmään (0-13-vuotiaat, 14-45-vuotiaat ja yli 45-vuotiaat) oli yli 45-vuotiaiden ikäryhmässä merkitsevästi enemmän puhjenneita umpilisäketulehduksia kuin kahdessa muussa ryhmässä (p = 0,038, taulukko 3). Verrattaessa erikseen puhkeamisten määrää miehillä ja naisilla edellisissä ikäryhmissä ei naisilla ryhmien välille muodostunut merkitsevää eroa. Miehillä sen sijaan yli 45-vuotiaiden ikäryhmässä oli merkitsevästi enemmän umpilisäkkeen puhkeamisia kuin muissa ikäryhmissä (p = 0,031).

POHDINTA

Vuonna 1998 poistettiin sairaanhoitopiirissämme epäillyn äkillisen umpilisäkkeen tulehduksen vuoksi 177 umpilisäkettä 100 000 asukasta kohti: luku on hieman suurempi kuin koko maassa keskimäärin. Diagnostiikan osuvuus (73,5 %) on hyvää tasoa. Puhjenneiden umpilisäkkeiden määrä (5,9 %) vastaa muissa tutkimuksissa raportoituja määriä ja on jopa pienempi kuin monissa tutkimuksissa (3,5,6,8). Naispotilailla leikkausta edeltävän diagnoosin osuvuus on tässäkin aineistossa merkittävästi alhaisempi kuin miesten. Tämän vuoksi erityisesti nuorten naisten kohdalla olisi suositeltavaa lähteä entistä useammin poistamaan umpilisäkettä laparoskooppisesti, mikäli leikkauksen tekevä kirurgi on menetelmään perehtynyt.

Tämän tutkimuksen mukaan vanhemmissa ikäryhmissä umpilisäkkeen tulehdus johtaa keskimääräistä useammin umpilisäkkeen puhkeamiseen, mikä vaatii erityistä tarkkuutta kliinisessä diagnostiikassa. Leikkauksen tekevä kirurgi arvioi umpilisäkkeen virheellisesti tulehtuneeksi 10,5 %:lla potilaista. Täten vasta umpilisäkkeen lähettäminen patologille leikkauksen jälkeen vahvistaa leikkausdiagnoosin luotettavasti.