Potilaan itsemääräämisoikeuden ja lääkärin vastuun rajankäynti

Itä-Suomen hovioikeus tuomitsi kesällä 2017 terveyskeskuslääkärin kuolemantuottamuksesta ja ­tuottamuksellisesta virkavelvollisuuden rikkomisesta päiväsakkoihin, kun hän ei ollut saanut suostutelluksi sydänoireista potilasta sairaalahoitoon ja potilas kuoli. Tapaus on herättänyt keskustelua siitä, missä kulkevat potilaan itsemääräämisoikeuden rajat suhteessa lääkärin vastuuseen.

Jokaiselle kuuluva itsemääräämisoikeus on länsimaisen oikeusvaltion perusajatuksia. Oikeusjärjestys suojaa itsemääräämisoikeutta niin valtiosääntöoikeudellisissa, sopimusoikeudellisissa kuin perheoikeudellisissa asioissakin. Ruumiillisen itsemääräämisoikeuden loukkaukset on henkeen ja terveyteen kohdistuvina rikoksina kriminalisoitu rikoslain 21. luvussa (1).

Potilaan itsemääräämisoikeus on turvattu potilaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa (potilaslaki). Lain 6 §:1 momentin mukaan potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Jos potilas kieltäytyy tietystä hoidosta tai hoitotoimenpiteestä, häntä on mahdollisuuksien mukaan hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla. Mikä tuo muu hyväksyttävä hoitomuoto kulloinkin on, ratkaistaan hoidettavan potilaan tai taudin perusteella. Jos vanhuspotilas esimerkiksi kieltäytyy syöpäleikkauksesta, voi muu hyväksyttävä hoito tarkoittaa palliatiivista hoitoa. Jos masennuspotilas kieltäytyy lääkehoidosta, voi muu hyväksyttävä hoito tarkoittaa psykoterapiaa.

Jos potilasta hoidetaan vastoin hänen tahtoaan, hoito tulee perustaa nimenomaiseen lainsäännökseen (2). Tällaisia säännöksiä on mielenterveyslaissa, tartuntatautilaissa sekä lastensuojelulaissa. Potilaan tahdon vastaisesti annettu hoito ilman siihen oikeuttavaa lainsäännöstä täyttää pahoinpitelyn rikostunnusmerkistön. Teon rangaistavuuden voi joskus poistaa jokin rikoslain 4. luvun mukainen vastuunvapausperuste, kuten pakkotila tai hätävarjelu.

Potilaan toimintakyvyn merkitys

Ammattihenkilölain 22 §:n mukaan lääkäri päättää potilaan tutkimuksesta ja hoidosta. Vaikka potilas (jos ei ole lääkärintutkintoa suorittanut) ei voi toimia omana lääkärinään eli itse päättää siitä, mitä hoitoa hänelle annetaan, hän voi itsemääräämisoikeutensa nojalla käytännössä aina kieltäytyä tarjotusta hoidosta (3). Kieltäytyminen hoidosta voi sitten johtaa potilaan pysyvään vammautumiseen tai kuolemaan. Oikeusjärjestys suojaa täysivaltaisen potilaan itsemääräämisoikeutta itsetuhoon asti.

Toimintakyvyttömän potilaan tilanne on kuitenkin toinen. Potilaslain 6 §:n 2 momentin mukaan tilanteessa, jossa täysi-ikäinen potilas ei (mielenterveydenhäiriön, kehitysvammaisuuden tai muun syyn vuoksi) pysty päättämään hoidostaan, potilaan tahtotila on selvitettävä omaisilta tai läheisiltä ja potilaan hoitoon on hankittava läheisen suostumus. Jos tahtotilaa ei saada selville, potilasta tulee hoitaa hänen henkilökohtaisen etunsa mukaan, käytännössä lääkärin lääketieteellisen arvion mukaisesti.

Keskeistä tällaisessa tilanteessa on, että potilasta hoitava lääkäri selkeästi kirjaa potilasasiakirjoihin käsityksensä potilaan toimintakyvyttömyydestä ja myös läheisten toivomuksen hoidon sisällöstä. Toimintakyvyttömän potilaan hoitaminen läheisten toivomusten mukaan korvaa potilaan oman suostumuksen. Niinpä esimerkiksi muistisairaaseen potilaaseen kohdistetut, läheisten kanssa sovitut rajoitustoimenpiteet eivät juridisesta näkökulmasta ole tahdonvastaista hoitoa, vaan tapahtuvat yhteisymmärryksessä potilaan edustajan kanssa. Alaikäisen potilaan edustajien (yleensä lapsen huoltajat) toimivaltaa on kuitenkin rajoitettu, sillä potilaslain 9 §:n mukaan potilaan huoltajalla tai muulla laillisella edustajalla ei ole oikeutta kieltää potilaan henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi annettavaa tarpeellista hoitoa.

Potilas voi toimintakyvyttömyyden varalta tehdä hoitotestamentin tai edunvalvontavaltuutuksen. Lääkäri on lähtökohtaisesti velvollinen noudattamaan potilaan hoitotestamentin linjauksia hoidon sisällön suhteen eli pidättäytymään sellaisista toimenpiteistä, joita potilas ei halua itselleen tehtävän (4). Hyvään hoitokäytäntöön kuuluu kuitenkin varmistautua siitä, etteivät potilaan toiveet ole muuttuneet hoitotestamentin tekemisen jälkeen. Mitä pitempi aika hoitotestamentin tekemisestä on kulunut, sitä tärkeämpää on potilaslain 6 §:n 2 momentin mukaisesti varmistaa potilaan omaisilta ja läheisiltä, että hoitotestamentissa valittu hoitolinja vastaa potilaan nykyistäkin tahtotilaa. Myös hoidostaluopumispäätökset tulee tehdä yhteisymmärryksessä potilaan tai hänen omaistensa kanssa. Tärkeisiin hoitolinjauksiin vaaditaan valvovien viranomaisten kannanottojen mukaan potilaan nimenomainen suostumus.

Velvollisuus hyvän hoidon toteuttamiseen

Terveydenhuollon ammattihenkilön velvollisuuksiin kuuluu terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 15 §:n perusteella toteuttaa potilaan hoidossa yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja. Ammattitoiminnassaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tasapuolisesti ottaa huomioon ammattitoiminnasta potilaalle koituva hyöty ja sen mahdolliset haitat. Ammattihenkilölain säännös velvoittaa lääkäriä noudattamaan koululääketieteen mukaisia hoitosuosituksia, jotka Suomessa on usein kirjattu Käypä hoito -suosituksiin taikka alueellisiin hoidon porrastusta koskeviin ohjeisiin (2).

Suomalaiset lääkärit noudattavat kansainvälisesti katsoen varsin hyvin kansallisia hoitosuosituksia. Tähän on varmasti yhtenä syynä hoitosuositusten hyvä saatavuus: linkki Terveysporttiin löytyy käytännössä kaikista terveydenhuollon toimintayksiköistä. Toisena syynä hoitosuositusten laajaan käyttöön lienee se, että ohjeet on laadittu ammattikunnan omien asiantuntijoiden arvion perusteella. Tämä varmistaa erittäin hyvin sen, että hoito-ohjeet huomioivat sekä lääketieteen tutkimuksen tulokset että suomalaiset olosuhteet ja potilasaineiston.

Rikoslain 21. luvussa on säädetty rangaistavaksi sekä vammantuottamus että kuolemantuottamus. Kummassakin tapauksessa edellytetään, että tekijä on syyllistynyt tekoon tai laiminlyöntiin, josta on aiheutunut rikostunnusmerkistön mukainen seuraus (vamma tai kuolema) (5). Pelkkä lääkärin virheellinen toiminta tai laiminlyönti ei toteuta näiden rikosten tunnusmerkistöä, jollei siitä samalla seuraa potilaan vammautuminen tai kuolema. Virheellinen toiminta tai laiminlyönti voi kuitenkin olla virkasuhteiselle lääkärille rangaistavaa virkarikoksena, mikäli samalla on rikottu lääkärin toimintaa koskevia päätöksiä tai määräyksiä (esim. hoitoon ohjaamisesta).

Hoitosuositusten juridinen merkitys on viime vuosina kasvanut, vaikka ne eivät muodollisesti velvoita lääkäriä. Niiden mukaan toimiminen täyttää käytännössä hyvän hoitokäytännön mukaisen hoidon antamisen vaatimuksen (2). Jos hoitosuosituksesta poiketaan, siitä on syytä informoida potilasta tai hänen omaisiaan sekä perustella suosituksista poikkeaminen. Poikkeamisen peruste ja tieto potilaan informoimisesta on kirjattava potilasasiakirjoihin. Hyväksyttäviä perusteita suosituksesta poikkeamiseen voivat olla esimerkiksi potilaan toive (kunhan potilas saa myös potilaslain 5 §:n mukaisen informaation hoidon merkityksestä) tai potilaan yksilölliset erityispiirteet (muut sairaudet, aikaisemmat hoito-yritykset tms.).

Hoidon laiminlyönti rikoksena

Eräs tuottamuksellisen rikoksen tekomuoto on velvollisuuden laiminlyönti. Toisin sanoen, jos lääkäri jättää antamatta potilaan tarvitseman hoidon, hän syyllistyy tuottamukselliseen rikokseen (vammantuottamus tai kuolemantuottamus), jos laiminlyönnistä seuraa potilaan vammautuminen tai kuolema.

Vammantuottamuksen ja kuolemantuottamuksen rikostunnusmerkistöä käsittelevässä oikeustieteellisessä kirjallisuudessa käytetään käsitteitä varsinainen ja epävarsinainen laiminlyöntirikos (5). Varsinainen laiminlyöntirikos on sellainen laiminlyönti, josta kuka tahansa laiminlyöntiin syyllistynyt henkilö joutuu rikosoikeudelliseen vastuuseen. Esimerkiksi pelastustoimen laiminlyöminen on tällainen rikos, eli jos ohikulkija jättää pelastusrenkaan heittämättä satama-altaaseen pudonneelle, hän syyllistyy rikokseen.

Epävarsinainen laiminlyöntirikos taas toteutuu silloin, kun henkilöllä on erityinen huolehtimisvelvollisuus toisesta henkilöstä, mutta hän laiminlyö tämän velvollisuutensa. Lastentarhanopettajalla on velvollisuus valvoa, että tarhaan tuodut lapset eivät karkaa ja putoa jokeen. Jos lapset karkaavat, lastentarhanopettaja on syyllistynyt rikokseen. Sen sijaan lastentarhan ohi kulkevalla lääkärillä ei ole juridista velvollisuutta ottaa tarhan aitauksen ulkopuolella liikkuvia lapsia kiinni ja palauttaa heitä aitauksen sisälle.

Lääkärillä on kuitenkin ammattiasemaan liittyvä huolehtimisvelvollisuus potilaitaan kohtaan. Jos sairaalan ensiapuun tullut potilas jätetään valvonnatta ja löytyy kuolleena vaikkapa huoltotunnelista, voi valvonnan laiminlyönti tulla potilasta hoitaneelle lääkärille rangaistavaksi kuolemantuottamuksena.

Kielletty ja sallittu riskinlisäys

Merkittävä osa vammantuottamuksen tai kuolemantuottamuksen rikosoikeudellista arviointia on sen arviointi, onko lääkärin toiminta tai laiminlyönti lisännyt potilaan vammautumisen tai kuoleman riskiä. Samalla tulee arvioitavaksi se, onko kysymys ollut objektiivisesti ottaen hyväksyttävästä lääketieteellisestä riskinotosta (sallittu riskinlisäys) vai onko lääkärin toiminta ollut huolimatonta ja aiheuttanut perusteettoman riskin potilaalle (kielletty riskinlisäys).

Kun esimerkiksi itsemurhayrityksen tehnyttä potilasta kotiutetaan psykiatriselta osastolta, joudutaan hyväksymään mahdollisuus, että potilas saattaa kotiuduttuaan yrittää itsemurhaa uudelleen. Koska itsemurhaa ei voida edes osastohoidon yhteydessä täysin estää ja pitkä laitoshoito on potilaan kannalta haitallista, on lääketieteellisesti hyväksyttävää kotiuttaa potilas, vaikka siihen liittyy itsemurhayrityksen uusimisen riski. Niinpä potilaan osastolta kotiuttanut lääkäri ei Suomessa joudu syytteeseen kuolemantuottamuksesta, vaikka potilas onnistuisi kotonaan itsemurhan tekemään. Jos taas itsemurhaa yrittänyt potilas kotiutetaan päivystyksestä ilman erikoislääkärin arvioita itsemurhan uusimisriskistä, on toimittu hyvän hoitokäytännön vastaisesti ja syyllistytty kiellettyyn riskinlisäykseen. Seurauksena siitä voi olla rikossyyte kuolemantuottamuksesta, jos päivystyksestä kotiutettu potilas onnistuu tekemään itsemurhan.

Mihin tuomio perustui?

Itä-Suomen hovioikeus katsoi alussa mainitussa tapauksessa Valviran asiantuntijalausuntojen perusteella, että lääkärin toiminta terveyskeskuksessa oli lisännyt potilaan kuoleman riskiä. Lääkäri ei ollut riittävän selkeästi kertonut potilaalle, mitä vaaroja liittyy siihen, ettei potilas lähde hoitoon keskussairaalaan. Hän ei myöskään ollut aloittanut hoitosuosituksen mukaista hoitoa, vaikka oli pitänyt potilaan oireita sydänperäisinä. Lääkäri oli lisäksi poikennut alueellisista hoito-ohjeista, kun hän ei ollut ilmoittanut kardiologin hoitoa tarvitsevasta potilaasta ennakolta keskussairaalaan.

Vaikka potilaalla oli oikeus kieltäytyä hoidosta, oli lääkäri laiminlyönneillään syyllistynyt kiellettyyn riskinlisäykseen, joka vaikutti potilaan kuolemaan, kun tämä kuitenkin lopulta lähti taksilla keskussairaalaan hoidettavaksi. Lääkärin rikosoikeudellinen asema olisi ollut toinen, jos hän olisi selvästi varoittanut potilasta kuoleman vaarasta ja kirjannut tämän varoituksen potilasasiakirjoihin. Tällöin riskinotto hoidosta kieltäytymistilanteessa olisi ollut toimintakykyiseksi arvioidun potilaan omalla vastuulla.

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriä koskevassa valvontakäytännössä on useita tapauksia, joissa on arvioitu mm. ensihoidon henkilökunnan vastuuta tilanteessa, jossa potilas kieltäytyy lähtemästä sairaalaan. Näissä tilanteissa tyypillisesti omainen on hälyttänyt ambulanssin ja ensihoidon tarpeessa oleva henkilö on ollut kotonaan kaatuneena.

Terveydenhuoltoa valvovat viranomaiset ja potilaan kuolinsyytä tutkineet poliisiviranomaiset ovat pitäneet päätöstä jättää potilas kuljettamatta hoitoon juridisesti moitteettomana aina, jos

1) arvio hoidon tarpeesta on tehty oikein,

2) potilaan toimintakyky on arvioitu asianmukaisesti,

3) potilasta on informoitu kotiin jäämisen mahdollisista haitallisista seurauksista sekä

4) potilaan kieltäytyminen sairaalahoidosta on kirjattu asiakirjoihin.

Potilaalla on siis edelleenkin oikeus kieltäytyä hoidosta hengenlähdön uhallakin. Lääkärin on kuitenkin arvioitava, onko potilas toimintakykyinen ja varoitettava häntä hengenlähdön mahdollisuudesta, jos haluaa tällaisessa tapauksessa välttää rikosvastuun.