Ajan­kohtai­sta

Launio: Virhe olisi voitu ehkäistä turvatoimilla

Tuomion saaneet lääkärit ovat jo kärsineet ihan riittävästi, uskoo NLY:n puheenjohtaja Sara Launio.

Tiiamari Pennanen
Kuvituskuva 1

Kaksi KYS:ssa tapahtuma-aikaan erikoistunutta lääkäriä on syyllistynyt tuottamukselliseen virkavelvollisuuden rikkomiseen ja törkeään vammantuottamukseen, katsoo Pohjois-Savon käräjäoikeus maanantaina antamassaan tuomiossa.

Tuomio ei ole lainvoimainen.

Vakavan haitan aiheutuminen hoidosta potilaalle on jokaisen lääkärin suurin pelko, uskoo Nuorten lääkärien yhdistyksen puheenjohtaja Sara Launio.

– En osaa ajatella, että taloudellinen menetys tällaisessa tilanteessa olisi keskeinen kysymys suhteessa lääkärien kokemaan aitoon kärsimykseen ja katumukseen.

KYS:ssa erikoistuva lastenlääkäri antoi 30. kesäkuuta 2015 lapselle kansainvälisen hoitoprotokollan vastaisesti kymmenkertaisen määrän solunsalpaajalääkettä, fludarabiinia. Toinen KYS:n erikoistuva lastenlääkäri löi syyttäjän mukaan laimin velvollisuuden tarkistaa, että lääkärin määräämä solunsalpaajahoito olisi toimintayksikön lääkehoitosuunnitelman mukainen. Lapsi sai vaikean aivovaurion ja vaikeahoitoisen epilepsian.

Launio ihmettelee, miten nykyaikaisissa potilastietojärjestelmissä ei vielä ole algoritmia, joka automaattisesti varoittaisi täysin poikkeavasta lääkemääräyksestä.

– Surullisinta on, että tämä on turha virhe, joka olisi voitu ehkäistä turvatoimilla.

Launiosta tapahtuma kuulostaa enemmän systeemivirheeltä kuin laiminlyönneiltä.

– Jostain syystä tämän lääkemääräyksen on täytynyt olla niin vieras asia, että se on mennyt läpi järjestelmästä ja koko toimintaketjusta.

Lue myös

Hän on tyytyväinen siihen, että tapaus on jo johtanut toimintaketjun muutoksiin KYS:ssa. Jatkossa lääkemääräystä tarkastavan lääkärin pitää olla erikoislääkäri, ja apteekkiin lähetetään potilaan hoito-ohjelma.

– Voi ajatella, että tästä on opittu ja vastaava tuskin tulee toistumaan, Launio sanoo.

Tapaus on Launion mukaan puhuttanut nuoria lääkäreitä, ja keskusteluissa on kuulunut kollegiaalinen tuki.

– Kaikki ovat tehneet virheitä, ja jokainen lääkäri varmasti tuntee sen tuskan.

Launio pitää hyvänä, että on tuotu esiin kyseisten lääkäreiden saamaa tukea ja työnohjausta tapahtuneen jälkeen. Hänen mielestään olisi sääli, jos tällaisissa tilanteissa lääkäri ei pystyisi selviämään virheestä, vaan päättäisi jättää lääketieteen harjoittamisen kokonaan.

Kuva: Jussi Helttunen

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030