Myrskyisä syksy Ruotsin sairaanhoidossa
1990-luvun alusta lähtien Ruotsin sairaanhoitomenoja on karsittu vuosittain juustohöylämenetelmällä, mutta nyt budjetin saneerauksessa on pantu leka heilumaan!
Ruotsin kunnallislain mukaan maan sairaanhoidosta vastaavien 20 maakäräjän on pidettävä taloutensa tasapainossa, mutta kustannukset ovat siitä huolimatta nousseet huimasti. Länsi-Götanmaan alueen budjetti on tällä hetkellä ylijäämäinen, mutta lähes kaikki muut maakäräjät ovat jo vuosien ajan ylittäneet budjetoidut menonsa. Tukholman läänin maakäräjien alijäämä on tänä vuonna 3,2 miljardia kruunua, eli runsaat 350 miljoonaa euroa. Poliitikot ovat päättäneet, että budjetin on oltava tasapainossa jo ensi vuonna.
Tukholman maakäräjien virkamiehet esittelivät pari viikkoa sitten kivenkovan säästöohjelman. Ehdotukset merkitsevät kaikessa lyhykäisyydessään hoitotarjonnan supistamista. Supistusten kohteena ovat ennen kaikkea erikoissairaanhoidon avohoitopalvelut, mutta myös Norrtäljen ja Södertäljen sairaaloiden hyvin toimiva akuuttisairaanhoito on uhattu lakkauttaa. Tukholman Karoliininen sairaala ja Huddingen sairaala yhdistetään yhteisen johdon ja johtokunnan alaisiksi, ja ne menettävät yhteensä 100 sairaansijaa, useimmat näistä Karoliinisessa sairaalassa. Myös potilasmaksuja korotetaan, ja erikoislääkäreillä käynteihin vaaditaan jatkossa lääkärin lähete tai suositus. Hoitotakuu katoaa vuodenvaihteessa, mahdollisuus yksityispraktiikkaan lähettämiseen katoaa, yksityisten hoidonantajien kanssa tehtyjä somaattista akuuttisairaanhoitoa koskevia sopimuksia ei jatketa, ja 1 500 työntekijää (näiden joukossa useita satoja lääkäreitä) menettää työpaikkansa. Vielä ei ole selvää, miten henkilöstösupistukset toteutetaan, mutta Tukholman sairaanhoidossa ryhdytään soveltamaan yleistä työhönottokieltoa. Myös maakäräjäveroa korotetaan.
Luonnollisestikin niin lääkärit, sairaanhoitajat, potilaat kuin suuri yleisökin ovat protestoineet säästötoimia vastaan! Vastalauseita on esittänyt myös Sosiaalihallitus, joka on sitä mieltä, että ehdotettu lääkäreiden työhönottokielto Tukholmassa saattaa olla lainvastainen, ja että se saattaa merkitä lääketieteellisen hoidon vaarantamista. Erikoislääkäreiden koulutus on jo nykyisellään riittämätöntä, ja erikoistuvat lääkärit ovat yksi niistä ryhmistä, jotka ehkä joutuvat kärsimään työhönottokiellosta kaikkein pahiten. Tukholman lääkäriyhdistys on todennut muun muassa, että pääkaupunkiseutua uhkaa pula pätevistä lääkäreistä suurten ikäluokkien siirtyessä eläkkeelle kymmenen vuoden kuluttua.
Avoimia priorisointeja
Itä-Götanmaan läänin maakäräjäpoliitikot esittelivät ensimmäisinä Pohjoismaissa hoidon priorisointeja koskevan luettelon. Luettelo sisältää viitisenkymmentä diagnoosia, joiden osalta hoitoa ei enää korvata julkisista varoista. Potilaat joutuvat itse maksamaan hoidon silloin, kun on kyse muun muassa lievistä eturauhasvaivoista, hyvänlaatuisista kasvaimista, lasten rakkotulehduksista tai sellaisista keisarileikkauksista, jotka eivät ole selkeästi motivoituja lääketieteellisin tai psyykkisin perustein. Poliitikot katsovat vain noudattavansa niitä suuntaviivoja, jotka esitettiin vuonna 1995 julkaistussa priorisointityöryhmän mietinnössä. Priorisointiehdotukset ovat lääkäreiden ja muun hoitohenkilökunnan laatimia, ja poliitikot ovat ottaneet kantaa siihen, mitä seurauksia tiettyjen diagnoosien pohjalta annettavasta julkisesta sairaanhoidosta kieltäytymisellä on. He katsovat, että sairaanhoitohenkilökunnan on jatkossa helpompi kieltäytyä antamasta hoitoa sellaisille potilaille, jotka hakeutuvat erikoissairaanhoitoon aiheettomasti, samalla kun resurssit voidaan ohjata sinne, missä niitä todella tarvitaan.
Myös Länsi-Götanmaalla ja Västerbottenissa aiotaan ottaa käyttöön vastaavat priorisoinnit, ja useilla muillakin maakäräjillä on samankaltaisia suunnitelmia. Sosiaalihallitus, Maakäräjäliitto ja Ruotsin Lääkäriliitto pitävät tätä kehitystä tervetulleena, ja ne ovat sitä mieltä, että hoidossa joka tapauksessa tehdään priorisointeja, jotta käytettävissä olevat resurssit saataisiin riittämään kaikkein sairaimmille potilaille. Erona on, että nyt itse kukin voi selkeästi nähdä, mitä todellisuudessa tapahtuu. Tiettyä huolestuneisuutta on kuitenkin esiintynyt muun muassa siitä, että kokonaisia potilasryhmiä, kuten vanhuksia, saatettaisiin jatkossa jättää hoidon ulkopuolelle.
Osa maakäräjistä on ryhtynyt muihin säästötoimiin. Pohjois-Ruotsin neljällä maakäräjäalueella on päätetty käynnistää oma työvoimavälitys - Lääkäripankki - jotta riippuvuus yksityisistä työvoimaa välittävistä yrityksistä saataisiin katkaistua. Kaikki lääkäreiden lyhytaikaissijaisuudet Jämtlandin, Norrbottenin, Västerbottenin ja Västernorrlandin maakäräjien alueella pannaan hakuun internetin välityksellä. Gotlannissa puolestaan terveyden- ja sairaanhoitolautakunta on päättänyt luopua mahdollisimman pitkälti vuokralääkäreiden käytöstä ja panostaa sen sijaan omaan henkilökuntaansa.
Rakennemuutos tulossa
Onko tilanne kuitenkin loppujen lopuksi niin paha kuin miltä se näyttää? Rakennemuutoksiin ryhdytään usein silloin, kun on pakko säästää. Samalla kun Ruotsissa heilutetaan piiskaa säästöjen aikaansaamiseksi, ollaan maan akuuttisairaanhoitoa organisoimassa uudelleen. Peräti joka neljättä maan 69 akuuttisairaalasta uhkaa vastaisuudessa lakkauttaminen. Ruotsissa on perinteisesti ollut akuuttisairaaloita myös monilla pienillä paikkakunnilla eri puolilla maata. 1980-luvun lopulta lähtien kattavaa perussairaanhoitoa antavien sairaaloiden määrä on laskenut jatkuvasti: vuonna 1990 ensiapuvastaanottoja oli 89 sairaalassa, kun tällaisia vastanottoja vuonna 2002 oli enää vain 64. Suunnitelmissa on vielä noin kymmenen akuuttisairaalan lakkauttaminen. Tukholmassa on jo lakkautettu esimerkiksi S:t Erikin, Sabbatsbergin, Nackan ja Löwenströmskan sairaalat. Jokaisen lakkautuksen yhteydessä on pelätty, että potilaat joutuisivat kärsimään, mutta siitä ei ainakaan vielä ole mitään näyttöä esimerkiksi hoidon laatua koskevassa rekisterissä. Sitä vastoin ne sairaalat, joihin lakkautettujen sairaaloiden potilaat on ohjattu, eivät ole saaneet riittäviä lisävahvistuksia, mistä muun muassa on todisteena Tukholman alueen reilusti alimitoitettu synnytyshoito.
Maakäräjäliitto on jo pitkään pyrkinyt toteuttamaan tiettyjä muutoksia hoidossa, sillä kansainvälisten sairaanhoitosuunnittelijoiden tavoin liitto katsoo, että hoito on tehokkaampaa ja potilaiden kannalta turvallisempaa, jos akuuttisairaanhoito keskitetään pieneen määrään suurempia sairaaloita. Tämä edellyttää kotisairaanhoidon huomattavaa laajentamista ennen kaikkea vanhustenhoidon osalta, ja myös terveyskeskusten resurssien lisäämistä, koska nämä saavat myös tehtäväkseen ohjata potilaat sopivalle hoitotasolle. Lisäksi tarvitaan lähisairaaloita, joissa annetaan päiväsaikaan kattavaa perushoitoa - myös erikoisalojen hoitoa - ja tehdään ennalta suunniteltuja yksinkertaisempia leikkauksia. Äkillisesti sairastuneiden hoito keskitetään pieneen määrään suurempia akuuttisairaaloita, ja nämä saavat myös huolehtiakseen vaikeammista, ennalta suunnitelluista leikkauksista. Pisimmälle erikoistunut hoito taas keskitetään aluesairaaloihin ja yliopistollisiin sairaaloihin - joidenkin hoitojen osalta vain yhteen sairaalaan koko maassa. Edellytyksenä muutosten onnistumiselle on tehokas puhelinneuvontajärjestelmä ja nykyistä laajempi hoitohenkilökunnalla miehitetty ambulanssi- ja helikopteriverkosto.
Sitä, pitäisikö yliopistolliset sairaalat siirtää valtion alaisuuteen, pohditaan paraikaa selvitystoimikunnassa. Nopean teknisen kehityksen ja edessä olevan henkilöstötarpeen kattaminen edellyttää lisärahoitusta valtiolta. Sairaanhoidon osuus Ruotsin BKT:stä on nykyisin noin 8,7 prosenttia, eli vähemmän kuin monissa muissa maissa.
Tilanne jatkuu hankalana
Kun Kuntaliiton ja Maakäräjäliiton talousraportit julkistettiin 11. marraskuuta, voitiin todeta, että kuntien ja maakäräjien toiminta on alijäämäistä myös vuonna 2004 suhdannenoususta, säästöpaketeista ja veronkorotuksista huolimatta. Laskelmien mukaan käytettävissä olevat resurssit eivät riitä kattamaan kansalaisten odotuksia ja valtion kunnille ja maakäräjille asettamia velvoituksia. Viime vuonna maakäräjien yhteenlaskettu alijäämä oli noin 7 miljardia kruunua, eli lähes 800 miljoonaa euroa, vaikka maassa toteutettiinkin suurimmat veronkorotukset 25 vuoteen. Rahoitusvaikeuksien taustalla on väestönkehitys, jossa veropohja vastaisuudessa kasvaa aiempaa hitaammin, samalla kun ikääntyneiden osuus kokonaisväestöstä kasvaa.
