Tehostettu seuranta paljasti runsaasti laite- ja tarvikevikoja
Yhdysvalloissa tehdyssä tutkimuksessa selvitettiin terveydenhuollossa käytettyjen laitteiden ja tarvikkeiden aiheuttamia haittoja ja vaaratilanteita 520-paikkaisessa tutkimussairaalassa (JAMA 2004;291:325-34). Yhdeksän kuukauden tehostetun seurannan aikana haittoja ja vaaroja kartoitettiin usealla eri menetelmällä. Sekä vaaratilanteet että todelliset haitat kirjattiin sähköiseen potilasasiakirjaan. Haittoja ja vaaroja etsittiin myös sydänvalvomon virheilmoitusrekisteristä, diagnoosikoodeista, teknisen osaston huoltopöytäkirjoista ja niitä kartoitettiin myös potilaskyselyllä. Kerättyä tietoa verrattiin käytössä olleella ilmoitusmenettelyllä saatuun tietoon.
Potilaalle katsottiin aiheutuneen haittaa silloin, kun laitevika edellytti invasiivisen toimenpiteen uusimista, tai esimerkiksi silloin, kun sydänmonitori ei ilmoittanut heti asystolesta. Eniten haittailmoituksia aiheuttivat erilaiset katetrit. Sydän- ja verenpainemonitorit ja pulssioksimetrialaitteet aiheuttivat yleisimmin vaaratilanteita, jotka olisivat voineet johtaa haittaan.
Tehostetulla seurannalla löydettiin selvästi enemmän vaaratilanteita ja potilaalle aiheutuneita haittoja (83,7/1 000 hoitojaksoa) kuin vapaaehtoisella ilmoitusmenettelyllä (1,6/1 000 hoitojaksoa).
