Voiko siirtoelinten laadusta tinkiä? Malmössä kaksi jonoa munuaisensiirtoihin
Pula siirrännäisistä on maailmalla johtanut keskusteluun elintensiirtojen laatukriteerien muokkaamisesta. Pohdintaa käydään mm. siitä, voisiko iäkkäälle, pitkään odottaneelle tai vakavaa perustautia sairastavalle potilaalle tarjota elintä, joka ei täytä normaaleja laatukriteerejä. Jos potilas muutenkaan tuskin elää kovin pitkään, siirrännäisenkään ei tarvitsisi olla pitkäikäinen.
Ruotsissa Malmön yliopistosairaala MAS otti pari vuotta sitten käyttöön kahden jonon järjestelmän, jossa munuaisensiirtoa odottavalle potilaalle tarjotaan mahdollisuutta hyväksyä myös vähän huonompilaatuinen siirrännäinen. Tällöin tarjolla on yli 70-vuotiaalta luovuttajalta saatu elin tai nuorempikin elin silloin, kun luovuttajalla on ollut riskitekijöitä, kuten korkea verenpaine tai sydän- ja verisuonisairaus.
Huonossa tilanteessa hyväksytty riski
Malmön munuaisklinikan johtajaylilääkäri Nils H. Persson sanoo, että luovuttajakriteereitä väljennettiin, koska elintensiirtotilanne oli heikentynyt koko 1990-luvun ajan. Pitkät odotusajat ja potilaiden vanheneminen ovat huonontaneet tuloksia, vaikka muut hoidot ja mm. hyljinnänestolääkitys ovat parantuneet.
- Vanhin luovuttaja on ollut 84-vuotias. Pitkällä aikavälillä tulokset voivat olla huonommat. Kun luovuttajalla on ollut riskitekijöitä, myös munuaisvaurioiden riski on suurempi. Joillekin potilaille on myös siirretty kaksi munuaista tuloksen varmistamiseksi, kertoo Persson.
Toisaalta Persson muistuttaa, ettei tulos ole varma myöskään silloin, kun siirrännäinen on ensiluokkainen.
Kaikki Malmön potilaat ovat itse asiassa yhdellä listalla eikä heitä merkitä sen mukaan, hyväksyvätkö he toisenkin listan. Jos heille ilmaantuu sopiva ensiluokkainen munuainen, he saavat sen. Toinen lista otetaan käyttöön vain, jos sopiva ns. marginaalinen luovuttaja ilmaantuu.
Potilaiden kanssa keskustellaan mahdollisuudesta jo silloin, kun he tulevat jonoon, ja he ilmoittavat lomakkeella, jos katsovat voivansa hyväksyä myös heikompilaatuisen siirrännäisen.
- On tärkeää, että potilaille kerrotaan tilanteesta perusteellisesti jo varhain. Ei tällaista päätöstä voi tehdä hetkessä, sanoo Nils. H. Persson.
Munuaisensiirtoa joutuu Etelä-Ruotsissa odottamaan keskimäärin kaksi vuotta. Kun kahden jonon järjestelmä syksyllä 1998 otettiin käyttöön, 46 yli 60-vuotiasta potilasta otti kantaa omalla kohdallaan: puolet hyväksyi myös ns. marginaalisen luovuttajan elimen, puolet ei. Hyväksyneistä kaksi kolmasosaa on saanut siirrännäisen, muista vain yksi kolmasosa.
Potilaan asema arveluttaa
Malmön järjestelmä herätti jo suunnitteluvaiheessa Ruotsissa paljon kritiikkiä, mm. Socialstyrelsenin taholta. Johtajaylilääkäri Persson kuitenkin korostaa, että Ruotsin lainsäädännössä puhutaan paljon potilaan oikeudesta päättää hoidostaan. Malmö on kuitenkin ainoa keskus Ruotsissa, joka on tällaiseen järjestelmään siirtynyt.
Vastaavanlainen järjestelmä on käytössä yli 65-vuotiaille potilaille Eurotransplant-vaihtojärjestelmässä, johon kuuluvat Saksa, Itävalta ja Benelux-maat. Myös Yhdysvalloissa on esityksiä pitkään jonossa olleiden yli 65-vuotiaiden potilaiden siirrännäiskriteerien väljentämisestä.
Suomessa ajatukselle kahdesta listasta ei ole lämmetty. Dosentti Kaija Salmela HYKS:n transplantaatioyksiköstä pitää kiinni siitä, että jokainen potilas saa mahdollisimman hyvän siirrännäisen ja jaossa ollaan mahdollisimman tasapuolisia.
- Asiasta on keskusteltu mm. Euroopan Neuvoston ryhmässä syyskuussa. Useimmat kuitenkin pitävät kahden listan ratkaisua huonona. On epäoikeudenmukaista, että potilas joutuu ottamaan kantaa asiaan, johon hänellä ei ole edellytyksiä ottaa kantaa, sanoo Salmela.
- Kahden listan järjestelmässä potilas voi ahdistua joutuessaan laskelmoimaan: jos nyt suostun tähän, saanko koskaan sopivaa siirrännäistä.
Suomessa tilanne erilainen
Suomessa siirtoelimet jaetaan immunologisen kudossopeutuvuuden perusteella. Jos samanarvoisia vastaanottajia on useampia, katsotaan toissijaisia perusteita, mm. ikää. Toinen olennainen ero Ruotsin tilanteeseen on se, että jonotuslista on valtakunnallinen.
- Kaikki suomalaiset potilaat ovat samassa jonossa ja jonoa tarkastellaan määräajoin. Siirron viipymistä ei aina selitä se, että on paljon muitakin potilaita, vaan esimerkiksi kudostyypin harvinaisuus, huomauttaa Kaija Salmela.
Valtakunnallisesti keskitetty järjestelmä on Salmelan mukaan pystynyt erinomaisesti toteuttamaan maantieteellisen tasa-arvon.
Pitkään odottamaan joutuvia pyritään auttamaan mm. Scandiatransplant-järjestelmällä. Sopiva siirrännäinen voi löytyä helpommin koko Pohjolan alueelta.
Suomessa siirrännäisiä on paremmin tarjolla kuin Ruotsissa ja keskimääräinen odotusaika munuaisensiirtoon on vuosi. Aivokuolleita luovuttajia on Suomessa jopa 100 vuodessa eli 20 luovuttajaa miljoonaa asukasta kohti. Ruotsissa luku jää 12-15:een.
