Mistä tulet, minne menet, psykiatria?

Lääketieteen lisensiaatti erikoistui takavuosina usein psykiatriaan. Ei enää. Miksi näin kävi ja mitä pitäisi tehdä?

Psykiatripula pahenee lähivuosina, kun vanhempi polvi jää eläkkeelle. Psykiatreja valmistuu vain puolet tarpeesta.

Eläköityvän sukupolven aloittaessa psykiatria oli suosittu erikoisala – kursseilta jopa lähes kymmenys saattoi päätyä psykiatriksi. Nykyisin psykiatria on yksi vähiten halutuista erikoisaloista.

Mitä on tapahtunut?

1990-luvulle saakka opiskelijat saivat ensikontaktinsa psykiatriaan usein suuressa keskusmielisairaalassa. Potilaiden vaihtuvuus oli pientä, joten kandit tutustuivat hyvinkin sairaisiin potilaisiin ihmisinä historioineen. Akuuteillakaan osastoilla ei ollut painetta saada potilaat ulos nopeasti. Yhteisöllisille osastokokouksille oli aikaa ja tilaa.

Ei ihme, että humanistisesti orientoituneet opiskelijat valitsivat psykiatrian. Potilaita tarkasteltiin psykodynaamisessa ja perheterapeuttisessa hengessä. Psykiatrian syvimmät juuret ovat filosofiassa (1).

Yhteisöllisyys on kadonnut

Suurten keskusmielisairaaloiden sulkemisen myötä osastojen yhteisöllinen luonne muuttui. Samalla neurobiologinen tutkimus ja näyttöön perustuva lyhythoito medikalisoivat psykiatriaa tavalla, jossa potilas ihmisenä unohtui ja redusoitui "oireryppäiseksi taudiksi".

Yhteiskuntatieteiden tapaan psykiatrian kohteina ovat ihmisen käytös ja sitä säätelevät tunteet sekä olosuhteet. Pyrkimys objektiiviseen lääketieteeseen on murentanut psykiatrian ydintä: muista erikoisaloista poikkeavaa monikerroksisuutta.

Psykiatriset sairaudet eivät ole selvästi määriteltäviä tauteja, jotka voidaan parantaa täsmähoidoilla. Skitsofreniakin on ryhmä taustaltaan ja kulultaan erilaisia tiloja (2), joiden hoidossa oirekuvaa tärkeämpiä ovat potilaiden yksilölliset tilanteet (3). Vaikeita elämäntilanteita ei ratkaista oirekyselyillä eikä psykoosilääkkeillä.

Legendaarinen Harvardin yliopiston psykoterapian kouluttaja Elvin Semrad (4) tapasi todeta: "Eivät ihmiset välitä juuri lainkaan diagnoosistaan, vaan siitä mitä he voivat tai eivät voi tehdä".

Oirekyselyt vievät aikaa

Nykypsykiatrian opetuksessa korostuvat tarkka diagnoosi ja sen perusteella aloitettava, näyttöön perustuva hoito. Otetaan käyttöön lumetta keskimäärin tehokkaampi lääke ja seurataan vaikutusta.

Tämä edellyttää oirekyselyjä. Ne ovat parhaimmillaan arvokkaita mutta arjen potilastyössä pahimmillaan korvaavat potilaan kohtaamisen ihmisenä.

Yleislääkäreitä työssään kouluttanut psykoanalyytikko ja psykiatri Michael Balint (4) totesi kuivakkaasti: "Jos kysyt kysymyksiä, saat vastauksia, et juuri muuta".

Maailmankuulu eksistentiaalinen psykoterapeutti ja psykiatri Irvin Yalom (6) sanoitti sarkastisesti: "Mitä luotettavampia kysymykset vastauksineen ovat, sitä triviaalimpia ne ovat potilaan ymmärtämiselle."

Niin tärkeää kuin aivotutkimus onkin, ihmisten ongelmat eivät redusoidu geeneihin ja aivojen varjokuviin (7). Psykiatria on moniulotteisempaa ja viehättävämpää. Jokainen hoitopäätös on oletus. Vaikuttavuutta kokonaisvointiin tulee seurata yhdessä potilaan kanssa, ja se onnistuu vain hyvässä hoitosuhteessa sekä avoimessa dialogissa.

Tieteen ja humanismin yhdistäminen on mahdollista (8) mutta vaikeaa, jos psykiatri tapaa potilastaan harvoin tai lääkäri vaihtuu jatkuvasti. Pahimmillaan potilaalla on hoitokokous kuuden kuukauden välein – erikoistuvan lääkärin oppijakson kestäessä saman verran.

Virkoja osa-aikaisiksi

Haukkuva koira ei karavaania pysäytä eikä menneisyyteen voi palata. Jotain tulee kuitenkin tehdä, jotta psykiatrian suosio palautuu.

Erikoistumisen taival olisi viisasta aloittaa avohoidossa. Näin potilastyön normiksi tulee yhteistyö, sillä sairaaloiden lyhyet hoitojaksot ajavat usein autoritääriseen päätöksentekoon.

Erikoistuvan tulisi voida seurata työnohjauksessa muutamaa erityyppistä potilasta koko erikoistumisensa ajan. Näin hän saisi kosketuksen potilaiden vointiin pidemmällä aikavälillä, hitaasti ilmeneviin hyötyihin ja jatkuvan hoitosuhteen hyötyihin sekä ongelmiin.

Erikoistuvan tulisi myös voida osallistua psykoterapeuttikoulutuksiin. Niitä voitaisiin muuttaa niin, että psykiatrian erikoislääkäri saisi psykoterapeutin pätevyyden henkilökohtaisella psykoterapialla, riittävällä lisäkoulutuksella ja tiiviillä psykoterapian työnohjauksella.

Erikoistumisen aikana psykoterapiakoulutuksessa tulisi tuoda esiin terapiasuuntausten näkökulmia monipuolisesti.

Psykiatrikoulutuksen tulisi antaa eväät toimia moniammatillisen hoitotiimin terapeuttisen työn ohjaajana tai yksityisenä, psykoterapeuttisesti orientoituneena psykiatrina. Koulutuksen diagnostista ja psykofarmakologista osaamista tulee lisätä – samoin ymmärrystä sen suhteesta humanistiseen ja sosiaalipsykiatriseen näkökulmaan.

Osa julkisen sektorin psykiatrin viroista olisi hyvä muuttaa osa-aikaisiksi. Näin psykiatri saisi viran turvan, yhteisöllisyyden sekä mahdollisuuden toteuttaa itseään psykoterapeuttina ja psykiatrisena kanssakulkijana.